唤醒医疗

唤 醒 医 疗patient Centered Care,砚山县中医医院医务科、调解办 王加法,时下中国医疗的死结,中国医疗频爆悲剧2011年8月23日，近百名手持棍棒者冲进南昌第一医院，与医院雇佣人员恶性械斗；同仁医院耳喉科主任徐文被患者连砍17刀一起又一起的恶性伤医事件，愈演愈烈的医患冲突，人们要问：中国的医疗怎么了？中国医疗的死结在哪里？,国家卫生计生委公安部印,2012年全国共发生恶性伤医案件11起，造成35人伤亡，其中死亡11人，受伤28人（其中患者及陪护人员11名、医务人员16名、保安1名），涉及北京、黒龙江等8省巿。,我院医疗纠纷情况,2010年10月至2014年6月： 2010年1起 2011年有1起，病历封存，但鉴定不是医疗纠纷 2012年8起 2013年3起 2014年2起 总计：14起 平均每年3.5起 投拆：40余起。多与我们的服务、沟通不到们有关。,2012年6月21日，福建省南平市人民医院，一肾积水并尿毒症患者在做完手术后出现呼吸功能衰竭，心脏骤停，经抢救无效死亡。死亡后家属聚纵闹事，扣押并殴打砍伤医护人员长20余小时，打砸科室使整个医院陷于瘫痪状态。事后经市政府出面，医院陪偿死者家属21万，并要求斗殴过程中不追究双方任何责任。”并称这是建院以来最大的医闹事件。,医患之间互不信任无法使治疗很好进行，无法得到患者很好的配合,患者：（排队挂号或等床位）,时下“网友”的过激行为,医生和强盗强盗通常只在晚上作案，医生却全天候抢钱；强盗风里来雨里去四处流窜，医生冬天暖夏天凉环境优雅；你为了活命被动把钱交给强盗，你为了活命主动把钱交给医生；强盗只能抢光你身上的财富，医生却能抢光你一生的积蓄；强盗只会逼你掏钱，医生却能逼你借债；你碰上强盗作案可以破财消灾，你碰上医生抢钱却得倾家荡产；强盗作案时胆战心惊小心翼翼，医生抢钱时理直气壮无所顾忌；强盗还怕你人多势众，医生连警察也照抢不误；你被强盗抢了可以报警，你被医生抢了只能认命；强盗作案时把自己打扮成魔鬼，医生抢钱时把自己伪装成天使；强盗抢光你的钱他逃跑，医生抢光你的钱你滚蛋；强盗钱抢多了叫数额巨大得枪毙，医生钱抢多了称贡献突出受表彰；你把强盗杀了叫正当防卫，你把医生宰了叫违法犯罪；医生一辈子也许不会被强盗抢，强盗一生中肯定会被医生抢；医生上辈子肯定是强盗，强盗下辈子一定想当医生。,医生的无奈,满腔热血把医学会，当了医生吃苦受累 急难险重必须到位，病房门诊终日疲惫 从早到晚比牛还累，一日三餐时间不对 屁大点事不敢不对，逢年过节值班应对 一时一刻不敢离位，周末不休还要开会 迎接检查让人崩溃，天天学习不懂社会 病人告状回回都对，工资不高还要交税 晋升职称回回被退，抛家舍业愧对长辈 回到家中还要惧内，囊中羞涩见人惭愧 青春年华如此狼狈，百姓还说我们受贿 仰望青天欲哭无泪！,剖析时下中国医疗的死结,1、患者之需与医疗之短之矛盾中国几十年的医疗模式延续缺陷蕴藏着诸多扭曲和短板。病人的需求得不到满足，病人得病后希望值高快点治好病，但医疗与现实之间达不到患者的要求。比如感冒，是由流感病毒引起的一种呼吸道疾病，人类至今共研究出十几种疫苗，不过基本无效，根本原因，疫苗问世后，又出现新的病毒，原有的疫苗无法预防新生病毒所以治疗起来根本达不到病人的要求快点好起来与恢复速度较慢的矛盾突出,2、中国的现形医疗模式无法满足患者之需再以感冒为例，80到90的感冒病人都是输液治疗，但有60的感冒病人症状并没有减轻仔细一看，药物根本不对症没有感染的用抗菌素，没有过敏的用激素，能吃能喝的注射葡萄糖。这就是中国现形的医疗模式。 上述治疗从本质上达不到患者治疗疾病本身及疾病以外的需求。,3、百分之百的医疗安全需求与医疗并发症多之间的矛盾,病人就医的第三个需求：百分之百的医疗安全：人类可以准确算出多少时间飞行器着落月球，但是无法算出人体下一分钟脉搏、血压是多少，更算不出人体什么时间生命的结束，是因为人体的复杂性和个体差异的特异性生、老、病、死是人生的规律，即使危重病人也要百分之百的医疗安全需求。所以，当代人百分之百的医疗安全需求与医疗并发症多之间的矛盾也是时下时下医疗的死结,4、少花冤枉钱与大量过度治疗之间的矛盾,病人就医的第四个期望少花冤枉钱但是遗憾的是几十年的医疗模式下，现行的医疗令人失望。2008年，国家统计局的报告显示，全国医院的平均药占比高达47，如此高的药比，意味着我们的医疗中隐藏着许多违反规定的大量过度的不必要的治疗。,5、把我当人待与当今医疗服务态度的糟糕之间的矛盾,病人具有双重性，既有病，还是一个人，既然是人，便具备情感，渴望被尊重，渴望获得医护人员的帮助，渴望医院的环境能让自已远离恐惧。而现在的医院服务是什么样呢？我国超过40的医疗纠纷源于病人需要帮助时，而医务人员表现得极其冷漠，无情所至，自然谈不上温馨的感觉我们的医务人员只把治疗疾病当成工作的全部内容，对患者疾病之外的需求置之不理，使患者渴望被尊重，而没有得到到尊重，渴望获得医护人员的帮助而没有得到帮助。这就是我国医院普遍采用病本位和利本位的医疗模式，使得民众的基本医疗需求长期被搁置也是时下当今社会医疗的死结,什么是病本位医疗？病本位医疗是以疾病为中心的一种医疗模式其重点是医生只关注疾病本身的变化，而没有满足病人疾病以外的情感，心理，功能等方面个性化的需求和改变,怎样解开时下中国医疗的死结？唤醒医疗,病本位医疗利本位医疗人本位医疗的转变,人本位医疗,世界卫生组织界定医疗的定义：挽救生命，治愈疾病，提高生存质量；进一步具体化形成人本位医疗的概念；人本位医疗：在治疗疾病的过程中，高度关注病人，减少不确定性，尽量满足和缓解疾病和治疗过程中给病人在情感、心理、功能等方面带来的个性化的需求和改变。,医疗的四种特性？,一，治疗的双向性,医务人员在实施治疗后，患者的疾病将会好转或痊愈，但是别忘了，它还可能导致风险和副作用。所以治疗具有双向性。 典型案例：抗菌素的使用，我国目前抗菌素的使用，高达美国人均用量的10倍。如此大量地使用抗菌素，必然招致两个问题。首先是耐药性，超级细菌正是源于大量使用抗菌素造成的细菌耐药性；其次是二重感染，临床上很多病人就是大量、长时间使用抗菌素并发二重感染而丧命。,二、病人的感受性,病人选择哪家医院就医，依据有两点：1、医生技术水平的高低；2、医院服务的优劣；怎样判断医生技术的高低？ 凭看病时的心里感受：1、“能否尽快解除痛苦”被患者视为最直观的判断依据。看病前头痛，到医院治疗后马上不疼，觉得医生技术高。至于怎么治、治疗对错，看不懂。2、医疗在治疗过程中，给患者带来额外的痛苦多少。,据统计,几乎100%的病人对手术心存畏惧，70%以上的病人术前会问“手术痛不痛”，因畏惧手术中和术后疼痛而拒绝住院治疗的病人数达15%-20%以上。我遇到一个病人，一年肾绞痛5-6次，右肾多发性结石并结水，三年前在我院做了一次经皮肾镜碎石取石，术后撕裂般的疼痛，使他至今对手术产生的畏惧之心终身难忘。就诊时建议他做手术，“我死都不做”他直接说。由此可见：在治疗的过程中，尽快消除病人原来的痛苦，将治疗产生的痛苦降到最低，是病人判断治疗效果和医生水平高低的直接依据。,医院的服务的优劣,病人在选择医院就诊之前，会对比各家医院的服务。1、在患者眼里，痛苦和遇到的难题，能否及时发现和解决；2、是否获得尊重；3、医务人员是否主动提供帮助；4、医院的环境是感到愉悦。,三、疾病的多变性,由于人体个体差异，在治疗过程中，疾病千变万化，要么好转，要么恶化。一台电脑，出现故障，关机后再次打开，基体还是原样。人非如此，病人一分钟之前看上去有说有笑，血压、脉搏心率均属正常，或许医生离开五分钟后再回来，病人已经断气。上述虽是一个极端的例子，但可以肯定，病情在时时都在变化，只是快慢不同。所以：医生在治疗过程中，观察病人时：不要对病人说：不怕、没事、做手术后一周就好了、小毛病，两付药下去就好了如果遇到上述病人你如何与家属解释？,四、经验的局限,受医生经验的局限，人类很难准确预测病人病情的变化时间和速度；现实只能要求医务人员及时发现病情变化，用“五到位”、相关的核心制度的执行严格要求自已。这就需要医务人员每年365天，每天24小时，如履薄冰、连续不断地观注病人。这就是医生的职业！,上述医疗客观存在的四种特性：,在治疗难免存在缺陷，这种缺陷是医疗内在的固有风险和医疗纠纷的主要根源，很难通过医疗技术自身来化解。最佳答案：全面连续、高度关心病人，这是人本位医疗的核心内涵，也是人本位医疗的灵魂。也是时下解开中国医疗的死结,人本位医疗,1、诊断：用证据说话2、治疗：低伤害、高疗效3、护理：确保疗效与安全4、康复：疗效与安全最大化5、服务：治疗效果最大化,一、诊断：用证据说话,1、证据的第一个要求：真实 一位年青的女性到一家县级医院尿检，结果显示淋球菌感染，也就是常说的性病。一听结果，女性急了，怎么会有性病呢？后来医生还把这个诊断写入病历本，要求她按照性病进行治疗。回家以后，老公知道此事，立即与她翻脸，还要闹离婚。迫于无奈，这位女性只得再次到另一家大医院检查。反复化验结果证明，根本治有任何感染。出现这样的纷争，第一家医院拿出的结果不真实，进而导至误诊。误诊误治无法治愈疾病治疗费用时间药物副作用身体健康的危害。这样的诊断证据，病情能好得快？能不招致医疗纠纷？,谈到证据的真实,我们有的医师，诊断的证据都没有，治疗就已经根上，诊断明确，病人已经死亡。 一位70岁男性患者以胸痛步行就诊收入院，患者在治疗18个小时后突然呼吸、心跳停止经抢救无效死亡；在抢救的同时，为明确死因，给患者抽血化验：肌钙蛋白阳性。翻开我们的病历，心电图都没有做，更谈不上其他检查。诊断的证据都没有，证据的真实从何谈起，病本位医疗都做不到，再谈人本位医疗空谈！,2、证据的第二个要求全面,我院骨伤科行术前重大手术讨论，既往患者有慢支炎病史：内科医师查看病人，再看胸片，心超，诊断为心衰伴有心脏扩大；再请相关几个内科高质的医师会诊，诊断为右位心。不难看出，证据不全时作出的诊断，并据此实施治疗，误诊误治的可能提高，医疗风险更大。,3、诊断的第三个要求及时,一个老人在医院看望住院老伴，突然倒地，值班护士马上通知神经内科医师会诊，医师会诊后，脑血栓可凝，打了二个电话，：一个打给CT室，要求他们打开绿色通道，行CT检查；另一个打给导管室，为颈动脉造影作准备。很快，CT结果出来，的确是脑血栓。然后迅速进导管室，在颈动脉穿刺，插进一根管子，通过透视找到堵点，用溶栓药一冲，即刻疏通。从患者晕倒到脑血栓被冲开，总共只耗时57分。证据撑握越及时，正确的诊断就越早，治疗就越有效。,4、量 化,量化的最大好处，是能够清晰地看到病情状态和变化趋势 如患者的体温是36,正常。事实上，体温36.5也属正常，从36上升到37,尽管体温属正常，但其变化反映的可能是不正常的病情趋。另外37.3以上称为“发热”，40.3同样是“发热”，严重程度显然不同，治疗手段也各异。所以医务人员获取病人的疾病证据，务必尽可能做到量化,5、动 态,以测血压为例：病人血压100mmHg收缩压,是否正常？不一定。如果该病人从手术室出来回到病房，第一个小时收缩压是130mmHg,第二个小时是120mmHg,第三个小时是110mmHg,第四个小时是100mmHg。尽管此时的收缩压属于正常值，但变化趋势持续下降，所以存在非正常出血的可能性。预示病情或许恶化。动态，为证据的一项要求，而且量化是动态的前提。,二、治疗：低伤害、高疗效,1、选择最佳治疗方案在医疗过程中，似乎一个处方能治愈所有人相似的疾病，事实真是这样吗？就拿感冒来说，人类目前不能有效杀死人体内的感冒病毒，只能治标，不能治本。治标也有多种治法：咳嗽有干咳、有粘液痰、有脓痰、有咳嗽伴有发热、咽痛、胸痛、腹痛、等，治方肯定不一样。病人上几十种至上百种的情形，医生的职责就是依据每个病人具体的临床表现，从成千上万的治疗方案中挑出一种最佳低伤害、高疗效的治疗方案。,2、用该用的药,中药的老祖宗，神农尝尽百草，警醒世人“中药三分毒”；所以药物具有双重性，也能治病，也可能制造风险副作用,3、快速控制疼痛,现行的病本位医疗存在：“生病做手术哪有不痛的，忍着吧”。甚至连病人自已也是这样理解。一项调查显示：38%的病人拒绝住院治疗，是也害怕疼痛有关。一位老人术后疼痛心率每分钟130次/分，眉头紧锁，看他疼痛难忍，马上给他注射100mg杜冷丁，很快，疼痛消失，心率从130次/分，降到80次/分。反过来讲，不给老人消除疼痛，一味地靠忍着，每分钟130次，持续10分不会发生大碍，但持续五六个小时，患者很有可能心肌梗塞，大大增加心衰的可能性，生命岌岌可危。,病本位医疗“先忍一忍”做法不符合科学 以同样注射50mg杜冷丁为例，在病人疼痛难忍时注入，一个小时后病人可能疼痛复发；但在疼痛出现初期注入体内，一般可持续5个小时甚至10小时内不会疼痛。 医生主张“忍一忍”的理由，麻醉药品的成隐性。临床研究表明：病人剧烈疼痛时，使用吗啡、杜冷丁，疼痛消失后没有任何成瘾的表现。 这就是人本位医疗，既给病人治病，又及时预防、解除疾病和治疗病人带去的新的心理及生理影响。,4、一视同仁待患者,生活中常见一种不良习惯，将人分成两类，一类是普通人群：无名、无钱、无权、无关系；另一种情况相反：有权、有势；医务人员的眼里也是如此：两种人所患疾病相同，原本需要同样的关注和治疗，却受到差别治疗和不同的安全关注。那就意味着普通人群接受的治疗和安全关注存在缺陷。医务人员明明知道这种缺陷和不完善，且有能力克服却不做。说得难听一点：此种行为无异于草草菅人命。大医精诚我们的古代医家都不分贵贱，我们还分？,三、护理：确保疗效与安全,1、医疗处置2、心理护理3、生活护理4、教育指导,四、康复：疗效与安全最大化,世界卫生组提出：康复患者重新得到能力或适应正常社会生活。康复让患者重新走向生活、工作和社会。很多医院常常绞尽脑汁，寻找提升医疗安全和治疗效果，到头来仍旧束手无策，偏偏没有想到运用康复科学变现实为目的。,康复的作用治疗效果最大化,NBA大名鼎鼎的运动员乔丹、姚明，职业生涯都做过手术，后来仍“飞翔”于NBA赛场，根本原因，术后科学的康复和训练。,五、服务：以患者的感受为主导,1、尊重患者 渴望被人尊重是人之常情，被长期病痛折磨的患者比常人获得尊重变得更加敏感。受病本位理念的影响，我们的医务人员常常眼里只有疾病，觉得只要治愈患者，可以不管他们的尊严、人格和自尊心，这样做的结果：大大降低了治病效果，增加了医患纠纷。这就是中国的医疗怎么了？中国医疗的死结在哪里最好的回答！,2、与病人充分沟通,2、与病人充分沟通,有六种等级的医务人员：把病人当亲人把病人当朋友把病人当熟人把病人当路人把病人当有病的人不把病人当人看,沟通要领 脸笑嘴甜腰软手脚勤,3、责任心,一台大手术已进行了四个多小时，大家都很疲惫了。主刀庞教授要求大家准备