妊娠合并糖尿病的治疗与护理.97-2003版

,妊娠合并糖尿病的治疗和护理,中山三院,孕妇区 杨彧2014-08,内容1 妊娠合并糖尿病的定义2 GDM的危害3 GDM的临床表现和诊断,GDM的治疗和护理,4,5 GDM产妇及新生儿观察护理,1.妊娠合并糖尿病的定义-两种情况, 原有糖尿病（diabetes mellitus,DM ）的基础上合并妊,娠，又称糖尿病合并妊娠。, 妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称为妊娠期糖,尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）, 90% GDM， 90kg、并发羊水过多或巨大胎儿。,3.GDM的临床表现与诊断 妊娠合并糖尿病的诊断流程首次产前检查FPG(mmol/L),5.1,5.1 FPG 20%消瘦： 150cm,*体质指数（BMI）：目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度,以及是否健康的一个标准,BMI=体重（kg）/身高（m）2,4.医学营养治疗- 维持体重的合理增长,孕期合理增重范围,孕早期增重0.5-2kg之间,4.医学营养治疗-保证能量需要,不同孕前BMI及孕期的能量系数,妊娠中晚期，在此基础上增加200Kcal,4.医学营养治疗-保证能量需要, 孕期能量需要量的计算,孕早期每天能量需要量：,=标准体重每公斤标准体重所需热量,孕中晚期每天能量需要量：,=标准体重每公斤标准体重所需热量+200,孕双胎中晚期每天能量需要量：,=标准体重每公斤标准体重所需热量+200+200,4.医学营养治疗-保证能量需要,各餐次提供的能量比例,4.医学营养治疗-饮食计算举例, 范*，33岁，孕27周，身高160cm，孕前体重49kg，现在60kg。OGTT血糖值为：空腹5.34mmol/L，1h：12.11mmol/L，2h：10.05mmol/L。,请计算她每天所需的总热量, step1：计算标准体重：160-105=55Kgstep2：计算BMI：49/1.62=19.1Kg/m2,step3：查表，该BMI的能量系数：3035 Kcal/kg,取低值？,Step4：每天所需总热量：5530+200=1850Kcal,4.医学营养治疗-保证营养需要, 营养的相关知识：,营养素：人体必需营养素有碳水化合物、蛋白质、脂,类、维生素、水和矿物质6类, 来源：,碳水化合物：谷类及其产品，水果和蔬菜。宜占总能,量的5060%,（膳食纤维：非淀粉性多糖。有助于控制餐后血糖、改善葡萄糖耐量和降低血,胆固醇的作用。推荐每人每天2530g）,蛋白质：蛋、奶、肉类和豆类。宜占总能量的,1520%，动物蛋白至少占1/3,脂类：食用油（橄榄油、山茶油、玉米油）、坚果。宜占总能量的2530%,（GDM患者应适当限制饱和脂肪酸的摄入，尽量减少反式脂肪酸的摄入）,4.医学营养治疗-保证营养需要, 来源：,维生素和矿物质：,维生素D-食物添加，晒太阳,叶酸-比非孕期增加2倍，绿叶蔬菜、豆类、动物肝,脏,B族维生素和维生素C-轻微增加，食物中含量大，不,需特别供应,铁-造血物质，母胎都需要，以及肝脏内储存。需多,补充，动物肝脏，补铁胶囊,钙-对骨骼发育非常重要，中晚孕1200mg/d。牛,奶，钙片。,4.医学营养治疗-保证营养需要, 食物交换份法的相关知识*根据食物的来源、性质、及其所,含营养成分比例进行分类（四大类、八小类）,*同类的食物在一定重量内所含的,蛋白质、脂肪、碳水化合物相似,*虽然每份食物重量不同，但都提供90Kcal的热量,*同类食物可以互换食用,孕妇每天需要的食物份数=每天总,能量90Kcal,食物交换份的四大类（八小类）内容和营养价值,4.医学营养治疗-饮食设计举例（续）, 范*，33岁，孕27周，身高160cm，孕前体重49kg，现,在60kg。OGTT血糖值为：空腹5.34mmol/L，1h：12.11mmol/L，2h：10.05mmol/L。请计算她每天所需的总热量：1850Kcal,请对她的饮食进行安排。,Step1：计算食品交换份份数：1850/90=20.5份step2：计算三大营养素需要份数：蛋白质1020%，5份脂肪2530%，5份,碳水化合物5060%，11份,参考食物交换，根据自己习惯和嗜好选择食物,step3：将食物安排各餐次中，制定平衡饮食,4.医学营养治疗-其他相关知识 血糖生成指数（GI）：是指食物能引起人体血糖升高的能力。含有50克碳水化合物的食物的餐后血糖应答,GI=50克葡萄糖（或白面包）的餐后血糖应答GI越高，人体胃肠道吸收越高，血糖应答越快。高GI：50, 血糖负荷（GL）：是指食物中含碳水化合物的总量GL=GI碳水化合物含量（g）/100GI高的食物，如果碳水化合物含量少，尽管其容易转化为血糖，但对血糖总体水平影响不大。例如：南瓜的GI为75，但100g的南瓜仅含5g碳水化合物，故日常食用不影响血糖升高 食物加工对血糖的影响：淀粉糊化程度、食物颗粒大小,100%,4.GDM的管理-运动疗法, 孕期运动的作用,促进葡萄糖的利用,改善胰岛素的敏感性, 不适宜做运动疗法的孕妇,（绝对禁忌症）,胎膜早破、先兆早产、先兆流产、宫颈机能不全、胎儿宫内发育迟缓、多胎妊娠、前置胎盘、高血压疾病、心,血管疾病、呼吸系统疾病、1型糖尿病,（相对禁忌症）,前次流产、早产史，心律不齐、慢性支气管炎、贫血、极度营养不良、极度病理肥胖、极度静止生活方式,4.GDM的管理-运动疗法, 运动的原则：,循序渐进,量力而行,持之以恒,坚持运动24周后，才会对血糖产生影响,4.GDM的管理-运动疗法, 运动类型,时间较长，保持中、低强度运动，可消耗能量, 运动强度,有氧运动,低强度：购物、散步、做操,中强度：快走、慢跑、爬楼梯,4.GDM的管理-运动疗法, 孕期的运动量评估,评定运动强度的指标运动中的心率,获得较好运动效果，并能确保运动安全的心率,简单计算方式：,1）靶心率=170-年龄,2）靶心率=（220-年龄）70%,靶心率,4.GDM的管理-运动疗法, 运动注意事项,运动时间：餐后3060min，运动3060min,运动前后注意胎动情况,安全问题：注意运动的周围环境是否安全，预防低血糖,运动过程中的危险信号：阴道出血、流水，下腹痛、,头晕眼花、严重胸痛气促、肌无力立即停止运动,4.GDM的管理-运动疗法, 应用胰岛素的GDM患者特别注意,避开胰岛素作用的高峰期胰岛素注射部位避开运动,避免清晨未注射胰岛素前进行运动,运动前测血糖13.9mmol/L停止，查尿酮体,运动时随身携带饼干或者糖果,4.GDM的管理-药物治疗, 饮食调节/运动疗法进行1周后，血糖居高不下 首选应用胰岛素,胰岛素的种类和应用,4.GDM的管理-应用胰岛素, 胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制,GDM的最佳选择。, 妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同，常常需要调整,胰岛素的量，注意避免低血糖。 定期监测血糖、胎儿发育情况。, 妊娠32周以后应每周产前检查一次，注意血压、水,肿、蛋白尿情况。,4.GDM的管理-应用胰岛素,注射部位的选择,4.GDM的管理-应用胰岛素,注射方法：皮下注射，酒精消毒，捏起皮肤，垂直进针,4.GDM的管理-适时终止妊娠, 分娩时机,1）不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症,的情况下，严密监测到预产期，未自然临产者采取措施终止妊娠,2）妊娠前糖尿病及需要胰岛素治疗的GDM这，如血糖控制良好，严密监测下，妊娠3839周终止妊,娠；血糖控制不满意者及时收入院,3）提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴,血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。,4.GDM的管理-适时终止妊娠, 分娩方式,糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征, 剖宫产的指征：, 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科,指征者，应行剖宫产, 对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾,功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征,4.GDM的管理-适时终止妊娠, 剖宫产患者术前的胰岛素使用注意事项,1）在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术,日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。,2）一般按34g葡萄糖：1U胰岛素比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入23U胰岛素的速度持续静脉滴注，每34h测血糖一次，使其维持在,5.06.0mmol/L。,者,5、GDM产妇的观察护理, 产后血糖监测,大部分GDM患者在分娩后不需要再使用胰岛素，少,数患者仍需要胰岛素治疗,胰岛素用量减少至分娩前的1/31/2，并根据产后,空腹血糖调整。,产后6周后行OGTT检查，排除产前漏诊的糖尿病患, 如何监测,血糖监测频率：7段,血糖控制良好或稳定：4段，监测12天/周,血糖控制目标：？, 注意产妇进食/输液情况 预防低血糖反应,如何监测,5、GDM产妇的观察护理, 产褥期护理,子宫复旧,预防伤口感染预防尿路感染,指导避孕 避免使用药物及宫内节育器, 母乳喂养,延长母乳喂养时间,*降低产后血糖（哺乳增加15%25%能量消耗）*降低儿童糖尿病、肥胖概率（母乳喂养2个月）, 推迟辅食添加, 降低婴儿日后罹患糖尿病的风险,5、新生儿的观察护理, 无论出生状况如何 均应视为高危新生儿,接B时仔细查