胸部CT学习宝典

胸部CT诊断学,普通CT,Spiral CT 滑环技术 计算机软件进步,多层螺旋CT多排探测器锥形X射线多层扫描,CT发展 ：单层 2层 4层 8层 16层 40层 64层 平板CT,CT的发展,层面采集CT 1972年 单层螺旋CT 多层螺旋CT 1998年 4层采集（2层、6层、8层、10层） 多列检测器并行采集、扫描范围增宽、速度提高、 复杂的重组处理功能、相对盲区：心脏及冠脉 16层（32层、40层）2001年 扫描范围进一步增宽、可实现不失真的各种 重组处理，但时间分辨率仍不能满足心脏冠脉影像采 集需要 64层 2003年 扫描宽度、扫描速度提高、时间分辨率提高，心脏 成像、功能成像均可得到较好影像。但心脏冠脉仍 受部分心率快或心率不齐影响（服药）。,检查方法,一、平扫 普通扫描 横断层面 冠状层面（头颅） 层厚 1、3、5或10mm 螺旋扫描二、造影增强扫描普通增强扫描多期扫描动态扫描,检查方法,图象后处理技术：多平面重建（MPR）最大密度投影法（MIP） 曲面重组法（CPR）表面阴影显示法（SSD）容积再现（VRT）CT内窥镜技术CT血流灌注成像,MPR,肺癌肺内转移,MPR,MIP,胸部VR法重建,支气管树成像,支气管仿真内窥镜,支气管鳞癌,仿真支气管内窥镜,胸部CT的适应征,1、常规X线检查发现病变需进一步定性或定位者2、常规X线检查阴性而临床高度怀疑胸部病变者3、隐蔽部位的病变4、选择活检部位，导向穿刺活检及某些介入治疗,增强扫描的适应征,1、缺少脂肪患者平扫时难以分辨纵隔结构2、纵隔肿块或淋巴结难以与大血管区分3、复杂的大血管畸形或病变4、肿块合并肺不张时显示肿块的大小范围,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,纵 隔胸腔入口层面 1 头臂V 2 左颈总A 3 左锁骨下A TH 甲状腺,1,2,3,TH,2,正常胸部CT表现,1 右头臂V 2 无名A 3 左颈总A4 左锁骨下A 5 左头臂V,3,正常胸部CT表现,1 右头臂V 2 无名A 3 左颈总A4 左锁骨下A 5 左头臂V,4,正常胸部CT表现,5,正常胸部CT表现,6,正常胸部CT表现,7,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,四腔心层面 RA 右心房 RV 右心室 LA 左心房 LV 左心室,RA,RV,LA,LV,正常胸部CT表现,心室层面 LV 左心室RV 右心室,RV,LV,RA,肺段,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,支气管,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,胸内淋巴结分组（一）,（一）壁侧组淋巴结 前组 即内乳组或胸骨后组 中组 即心周组也就是膈面组 后组 椎旁组（偏内） 肋间组（偏外）,胸内淋巴结分组（二）,（二）脏侧组淋巴结 前组 即前纵隔组或血管前组 中组 （1）气管组 （2）气管支气管组 （3）支气管肺组即肺门组 （4）主动脉肺动脉组：又分两组 （5）支气管隆突下组 后组 或食道旁组,正常胸内淋巴结,部位 数目个 最大mm 上段气管旁 03 7 下段气管旁 24 10 主肺动脉窗 03 9 隆突下方 03 11 血管前间隙 02 8 12 mm 可疑 15mm 肯定,正常主肺动脉、左右肺动脉的大小 升、降主动脉的比例,主肺动脉：直径为24.22.2mm，最 高限28.4mm。左肺动脉：直径是213.5mm。右肺动脉：直径是15.32.9mm。 正常升主动脉横径34cm，为降主动脉 的1.5倍。奇静脉的大小:直径67mm,心包上隐窝结构与气管前淋巴肿的鉴别要点,1、密度低于血管和肌肉组织密度 典型可呈水样密度。2、位于心包内结构的右肺动脉上方 紧贴于升主动脉后壁3、密度均匀。4、增强扫描无强化。,心包上隐窝结构,夹层动脉,分型： I型 破口位于升主动脉，累及 升主动脉、主动脉、降主动脉 II型 破口位于升主动脉，仅累及升 主动脉 III型 破口位于动脉韧带附近，仅累 及降主动脉,16层螺旋CT扫描,参数：120KV 160MA 0.5s/圈 准值1.5mm FOV 25032cm pith 11.25mm 重建为层厚2mm、间距1.4mm、卷积值B20f范围：最长120cm造影剂：非离子碘剂100ml，注射速率3.54.0ml/s， 延迟时间采用血管追踪技术：取阈值为100Hu， 置于升主动脉处扫描方式：平扫、 造影增强 MPR、MIP、 VRT等,夹层动脉CT特征,CT特征 ： 1、 两个增强密度的主动脉腔被一内膜瓣所 分隔 2、内膜瓣多呈平直或突向假腔 3、真腔常小于正常变扁，增强密度高 于或等于假腔 4、假腔内常见附壁血栓 5、内膜破裂口的显示,临床治疗前后需解决的问题,1、动脉夹层存在？分型？2、内膜破口处？3、夹层范围？管径大小？3、重要脏器开口于真假腔？4、术后效果评价。,夹层动脉,I型 破口位于升主动脉，累及 升主动脉、主动脉、降主动脉,例,横断位可定性诊断及确定重要脏器的血供来源，无法确定破口,cas1,41Y M 突发性胸部及上腹部疼痛伴左下肢活动障碍11小时,MIP、MPR等可清楚显示破口及撕裂的内膜瓣的形态,cas1,cas1,cas1,50Y F 胸痛胸闷半年。,cas2,cas2,夹层动脉,II型 破口位于升主动脉，仅累及升 主动脉,34Y M 心前区痛1W，主动脉瓣区杂音。,cas3,病变仅波及升主动脉，升主动脉瘤样扩张,cas3,cas4,病变仅波及升主动脉，升主动脉瘤样扩张,28Y M 临床诊断马凡氏综合症,cas4,夹层动脉,III型 破口位于动脉韧带附近，仅累 及降主动脉,49Y M 胸痛、呼吸困难1W，临床疑诊肺动脉栓塞,cas5,cas5,cas5,cas5,cas5,cas6,cas6,55Y M 突发胸痛、胸闷2天,cas7,cas7,术后2W复查,cas7,术后4W复查,cas7,cas7,术后DSA复查,cas7,41Y M 胸闷2月余,cas8,cas8,术后,cas8,cas8,肺动脉栓塞,肺动脉栓塞（Pulmonary Embolism，PE） 是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉，引起肺循环障碍的综合征。影像学诊断是一个有效的诊断手段可以早期诊断和治疗。 在临床上几个值得注意的统计数据：1、发病率上升：美国每年发病为60万人2、有的病人无症状或症状轻微，住院病人尸检发现 PE为1426%，尤其发生在近期大手术后过凝血状态、 外伤、制动病人、充血性心力衰竭3、死亡率达2030%，经治疗后可减至8%4、下肢深静脉血栓50%可发生肺栓塞。,影像学诊断方法,1、X线胸片2、放射形核素肺通气及肺灌注扫描3、超声心动图4、MR血管造影术5、肺动脉造影术6、电子束CT（EBCT）及其血管造影术7、螺旋CT,单层螺旋CT扫描,参数：120KV 200MA 层厚3mm 1秒或亚秒 pitch 1.72.0 FOV 3333或3535 矩阵 512512或320320范围：从主动脉弓至膈肌上，约120150mm长造影剂：非离子碘剂100120ml，注射速率 3.54.0ml/s，延迟时间1215s。扫描方式：平扫、 造影增强 三维重建（MIP） 二维平面重建 表面遮蔽成像（SSD）观察技术：肺窗 纵隔窗 窗宽 350Hu 窗位50Hu 下肢静脉造影：延长3分钟后扫描。,16层螺旋CT扫描,参数：120KV 220MA 0.5s/圈 准值1.5mm FOV 25032cm pith 11.25mm 重建为层厚2mm、间距2mm、卷积值B20f范围：从主动脉弓至膈肌上，约120150mm长造影剂：非离子碘剂100ml，注射速率3.54.0ml/s， 延迟时间采用血管追踪技术：取阈值为100Hu， 置于主肺动脉处。扫描方式：平扫、 造影增强 MPR、MIP、 VRT、内窥镜技术等,下肢CT静脉造影,肺动脉CT造影完成后:延迟时间120180s，层厚5mm， 层距30mm范围：从下腔静脉分叉至腓肠肌上缘,PE的SCTA征象,间接征象： 1、丝瓜瓤征：楔状密度增高影，内密度不均 2、“马赛克”征：造影增强后肺血流灌注 异常，栓塞区透亮度大，非栓塞区过 度灌注而透亮度低形成 3、肺动脉高压、右房、室增大 4、 心包或胸腔积液,丝瓜瓤征：楔状密度增高影，底部靠近胸膜侧,“马赛克”征,肺动脉高压征：主肺动脉升主动脉1.5倍， 左右肺动脉也可增宽,胸膜改变,PE的SCTA征象,直接征象：1、显示肺动脉栓塞的部位及范围 肺动脉受累部位广泛，自主肺动脉至肺段、亚肺段分支均可见。病变分布不均，以中间段、肺叶及肺段受累多见。2、肺动脉栓塞的程度及形态 中心型充盈缺损（轨道征） 附壁型充盈缺损 偏心型充盈缺损（部分型） 完全型充盈缺损,肺动脉栓塞形态示意图,中心型,附壁型,完全型,部分型,急性,慢性,急性,急或慢性,中心型充盈缺损（轨道征）,偏心型充盈缺损（部分型）,完全型充盈缺损,SSCT与MSCT肺动脉显示率比较,CTA SSCT MSCT 正常应显示支数 480 540肺段 实际显示支数 286 540 显示率 71.5% 100% 正常应显示支数 800 1080亚肺段 实际显示支数 306 869 显示率 38.3% 80.4%,单层螺旋CT,治疗前,男性，55岁，下肢静脉血栓病史，患者气促、呼吸困难,200252920,治疗后,200252920-1,女性，52岁，右侧胸痛伴气紧1天，有下肢静脉血栓形成史,200261784,200261784,男性、68岁，咳嗽咳痰10天，加重伴气促3天,200263766,200263766,200263766,女性，55岁，劳力性心悸气促1年余。B超肺动脉高压，先天性永存左上腔静脉畸形；肺ECT肺内多发血流灌注减低区,200365213,200365213,200365213,200365213,男性、48岁；反复咳嗽咯血胸痛4月余两侧性结核性胸膜炎,200366547,200366547,200366547,16层CT,治疗前,1,治疗后,1,下肢静脉栓塞治疗前后,1,2,16层螺旋CT各种重建方式对肺栓塞的栓子显示,2,肺栓塞。F42，呼吸困难、晕厥入院并作DSA检查诊断双下和右上PA栓塞并予溶栓治疗。24hr内CT显示更广泛的栓塞，治疗1周后明显好转，3月后大部消失,1,1周后,3月后,3,4,4,4,5,5,慢性肺动脉栓塞,6,6,治疗前,7,治疗前,7,治疗前,7,治疗后,8,治疗后,8,治疗后,8,16层螺旋CT各种重建方式对24例肺栓塞的栓子的显示,复查的肺栓塞不同拴塞类型的复通率,肺隔离症的CT表现,叶内型1、隔离的肺位于正常胸膜内，引流V为肺V2、膈上脊柱旁边缘清楚类圆形影阴，2/3于左侧3、病灶合并感染与支气管相通可出现透亮区4、增强CT可显示共血的畸形动脉 叶外型1、隔离的肺另有胸膜包绕，引流V为下腔V2、90%位于左侧，膈上或膈下3、CT显示病灶部位、大小及异常的血管,肺隔离症的CT表现,支气管扩张的CT表现,意义：明确诊断和了解病变范围表现：1、柱状支气管扩张：支气管壁增厚、管腔 增宽 胸膜下3cm肺野内见到支气管 “轨道征” “印戒征”2、静脉曲张状支气管扩张：管壁不规则呈 念珠状3、囊状支气管扩张：多发含气囊肿,柱状支气管扩张,囊状支气管扩张,静脉曲张状支气管扩张,静脉曲张状支气管扩张,纵隔肿瘤,正常胸腺,胸腺增生,良性胸腺瘤,侵袭性胸腺瘤的CT表现及分期,CT表现：边缘不清的不规则肿块 密度极不均匀 多位于血管前纵隔间隙内 增强时强化较明显 肿瘤最易侵犯气管、大动脉和静脉 纵隔胸膜和心包,侵袭性胸腺瘤的CT表现及分期,CT分期： 第一期 包膜完整 肿瘤仅在包膜内 生长 第二期 肿瘤穿过包膜至纵隔脂肪内 第三期 肿瘤向周围器官侵入性生长 并有沿胸膜的远处种植,侵袭性胸腺瘤（I期）,侵袭性胸腺瘤（III期）,畸胎瘤的CT表现,部位： 95%位于前纵隔类型：囊性皮样囊肿或囊性畸胎瘤 实性畸胎瘤密度 ：多样性（在脂肪、软组织和钙化 的范围内） 边缘 ：良性者边缘清楚 恶性者边缘常不清楚 可压迫或侵犯周围组织。,畸胎瘤,畸胎瘤,畸胎瘤破入肺内,胸部淋巴瘤,组织分类： 何杰金氏淋巴瘤-为 ReedSternberg细胞； 非何杰金氏淋巴瘤-淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤及组织细胞肉瘤等 不含 ReedSternberg细胞 多为一种 B细胞疾病。,何与非何杰金氏淋巴瘤,临床表现： 两种疾病在临床上以无痛性、进行性淋巴结肿大最为典型，尤以颈部淋巴结肿大。 临床症状依据身体各脏器受累程度决定。,何与非何杰金氏淋巴瘤,影像学表现 两者的影像表现不尽相同 胸腔内淋巴结病变 最常见 何杰金病约占50 非何杰金淋巴瘤约占40 (l)肿大淋巴结的分布： 何-颈部、锁骨上LN肿大-双侧前纵 隔LN肿大-其它 非何-单侧前纵隔LN肿大-后纵隔LN-气管 旁等-肺门,何杰金氏病,两侧淋巴结肿大,淋巴肉瘤,一侧性淋巴结肿大,淋巴肉瘤,淋巴肉瘤,何与非何杰金氏淋巴瘤,影像学表现 胸腔内淋巴结病变 （2）淋巴结外形： 何-LN融合呈分叶状、波浪状，边界清楚 非何-单侧，外形光滑、边界清楚 (3)淋巴结病变-放射治疗后： 何-受累LN缩小消退，原病灶处出现钙化灶 非何-受累LN缩小消退，原病灶处无钙化灶 出现。,何与非何杰金氏淋巴瘤,胸腔内淋巴结病变 (4)纵隔与肺门的肿大淋巴结之比较： 两者纵隔淋巴结肿大超过肺门淋巴结肿大。,何杰金氏病,纵隔淋巴结肿大为主呈分叶状,单侧，外形光滑、边界清楚,非何杰金氏淋巴瘤,支气管囊肿的CT表现,来源： 胚胎发育期支气管发育异常CT表现： 囊肿呈密度均匀的圆形或卵圆形肿块 CT值可有较大差异 增强时无强化。,支气管囊肿,纵隔神经源性肿瘤的CT表现,多见于脊柱旁区。CT表现：一侧的脊柱旁区内见到圆形 或卵圆形、密度均匀的肿块。 良性者边缘锐利，可在邻近椎 体等形成光滑的压迹。恶性 者边缘模糊并侵犯邻近结构. 增强时可有不同程度强化。,纵隔神经源性肿瘤,曲霉菌病的CT表现,分类：限局性曲霉菌病 侵入性曲霉菌病限局性曲霉菌病： 继发于支气管囊肿、支扩或结核净化空洞 肺囊状或空洞内软组织球状阴影，可随 体位变化而活动。,结核空洞内曲菌球,肺曲菌病,肺曲菌病,结核空洞内曲菌球,空洞内曲菌球,曲霉菌病的CT表现,侵入性曲霉菌病： 主要见于重症病人晚期和免疫抑制病人早期表现是结节或肿块样阴影外围有一 日晕样环状阴影，其密度低于中央的肿 块，高于周围正常肺组织。增强时病灶 边缘呈环状强化，中央呈等密度。典型征象：空气新月征,肾移植3个月后,肺气肿分型及CT表现,1、全小叶型肺气肿：病变涉及终末细支气 管以下全部气道 CT：较大范围的低密度区，无壁，大小形态 不规则，血管减少-“简化”的肺结构2、小叶中心型肺气肿：病变波及呼吸细支气管 肺泡-小叶中心 CT：多发于上叶及背段。肺野内散在分布小圆 形、无壁的低密度区，210mm大小 严重时融合-大范围病变-与全小叶型无法区别,全小叶型,小叶中心型肺气肿,肺气肿分型及CT表现,3、小叶间隔旁型肺气肿：选择性累及小叶 末段，多位于胸膜下 CT：表现为胸膜下肺大泡 4、疤痕旁型或不规则型肺气肿：见于邻接局 部疤痕（纤维化）处 CT：肺内纤维病灶+临近肺气肿,小叶间隔旁型,疤痕旁型肺气肿,特发性肺纤维化 临床表现,本病好发年龄为3050岁，男、女无差别呼吸困难和干咳（主要临床症状）病变呈进行性发展紫钳和杵状指并发肺源性心脏病36年致死亡；或至10多年,肺特发性纤维化的CT表现,最突出的特点是病变的分布呈外围性， 胸膜下 早期 HRCT表现为中下肺胸膜下斑片状毛玻 璃阴影. 进一步发展,CT表现为网状阴影，HRCT 显示 小叶间隔不规则增厚晚期 CT表现为广泛蜂窝状阴影，小叶结构 变形可有支气管扩张。,特发性肺纤维化 CT表现,1毛玻璃样影及实变影（活动性肺泡炎） 早期可见小叶轻度密度增加影，直径仅数毫米 小叶部分实变（边缘不清） 全小叶病变（实变影密度均匀，边界清楚） 实变影中可见含气支气管影 多发生在两肺下叶后外基底段 发展 小叶实变相互融合成肺段甚至肺叶实变 病变肺段或肺叶体积收缩变小,特发性肺纤维化 CT表现,2线状影 胸膜下的小叶间隔增厚 表现为与胸膜面垂直的细线形影，长12cm 宽1mm以上，在两肺