胰岛素的分类及使用

胰岛素的合理应用,内 容,胰岛素治疗方案,胰岛素起始治疗时机,胰岛素分类,胰岛素的结构,S,S,A链,B链,飞速发展着的胰岛素技术,猪 /牛物胰岛素,1922,速效胰岛素类似物-,基础胰岛素类似物-,预混胰岛素类似物-,1990s,2000s,基因合成 人胰岛素,1977,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,1代胰岛素,2代胰岛素,3代胰岛素,Time,每一代胰岛素都是技术和疗效的飞跃,Time,猪 /牛胰岛素,1922,速效胰岛素类似物-,基础胰岛素类似物-,预混胰岛素类似物-,1990s,2000s,基因合成 人胰岛素,1977,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,更好的模拟生理- 更安全、更方便,改善了免疫原性- 减少过敏反应,补充外源性胰岛素- 控制血糖,纷繁复杂的胰岛素,按作用特点分类,餐时胰岛素,基础胰岛素,预混胰岛素,地特胰岛素去掉了B30的Thr，在B29连接了酰化的十四烷酸,甘精胰岛素B链末端增加2个Arg，A21位置Gly取代Asn,门冬胰岛素(诺和锐）是Asp替代B28的Pro，使得分子间的聚合力降低,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B29,A1,Asn,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Ile,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Ile,Cys,Cys,Cys,Cys,B28,Lys,Pro,Pro,Lys,Gly,赖脯胰岛素Pro和Lys相互换位而成,Asp,Karsholm & Ludvigsen. Receptor 1995;5:1-8.,胰岛素类似物的化学结构,苏氨酸Thr,甘氨酸Gly,赖氨酸Lys,天冬氨酸Asp,精氨酸Arg,脯氨酸Pro,常用胰岛素制剂和作用特点,中国2型糖尿病防治指南(2010年版),内 容,胰岛素治疗方案,胰岛素起始治疗时机,胰岛素分类,以血糖持续达标为目的，尽早起始胰岛素治疗,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1C 仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版）,中国2型糖尿病防治指南(2010年版),启动胰岛素治疗合理时机,1型糖尿病患者发病时，且需持续终生2型糖尿病患者在生活方式和较大剂量多种口服降糖药联合治疗后HbA1C 仍大于7.0%时新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南(2010年版),2型糖尿病的治疗糖尿病一经诊断，起始生活方式干预和二甲双胍治疗，除非有二甲双胍的禁忌症（A）。在新诊断的2型糖尿病患者，如有明显的高血糖症状和/或血糖及A1C水平明显升高，一开始即考虑胰岛素治疗，加或不加其他药物。（E）,2012年ADA糖尿病诊疗指南,特殊情况时的胰岛素治疗时机,新诊断2 型糖尿病伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期：急性并发症：高渗性高血糖状态、酮症酸中毒等感染围手术期妊娠糖尿病严重慢性并发症：重症糖尿病肾病、糖尿病足等继发性糖尿病和特异性糖尿病合并其他严重疾病：冠心病、脑血管病、肝病、胶原病（红斑狼疮、类风湿）等,中国2型糖尿病防治指南(2010年版)中国2型糖尿病防治指南（科普版）,88-89,内 容,胰岛素治疗方案,胰岛素起始治疗时机,胰岛素分类,餐时胰岛素,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐,晚餐,胰岛素水平 U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,基础胰岛素,早餐,生理性的胰岛素分泌,胰岛素治疗最高模式模拟生理性分泌模式,示意图,胰岛素治疗方式,强化治疗(替代治疗),预混胰岛素每类似物日三次,基础+餐时胰岛素治疗,持续皮下胰岛素输注（CSII）,起始治疗(补充治疗),预混胰岛素每日两次,基础胰岛素治疗,起始胰岛素治疗方案,预混胰岛素2次/日全面控制血糖,一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,胰岛素水平 U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,生理胰岛素分泌,预混胰岛素药代模拟曲线,短效/速效成分中效成分,早餐,午餐,晚餐,示意图,起始胰岛素治疗方案,基础胰岛素+OADs治疗方案,睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖 口服降糖药控制餐后血糖,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐,晚餐,胰岛素水平 U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,基础胰岛素,口服药,口服药,口服药,早餐,示意图,常见的联用方案组合举例,中国2型糖尿病防治指南 （2010年版）,基础胰岛素,二甲双胍,+,基础胰岛素,胰岛素促泌剂（诺和龙）,+,基础胰岛素,-糖苷酶抑制剂,+,基础胰岛素,二甲双胍,+,+,胰岛素促泌剂（诺和龙 ）,胰岛素治疗方式,强化治疗(替代治疗),预混胰岛素类似物每日三次,餐时+基础胰岛素治疗,持续皮下胰岛素输注（CSII）,起始治疗(补充治疗),预混胰岛素每日两次,基础胰岛素治疗,胰岛素强化治疗的适用人群,1型糖尿病妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病已经使用胰岛素治疗，但不能达到血糖控制目标初诊2型糖尿病血糖较高围手术期感染妊娠,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版，讨论稿）,新诊断2型糖尿病患者,中国2型糖尿病防治指南2007版,2010版讨论稿,胰岛素强化治疗常见方案,方案1：4针/日胰岛素治疗,3针短效或速效+1针中效或长效 ，晚餐或睡前经典的胰岛素替代模式。缺点：注射次数过多，患者不愿接受，难以长期坚持。,www.diabetesclinic.ca,方案2：3针胰岛素治疗,2针短效或速效+1针预混晚餐前缺点：NPH晚餐前量大时 12Am-3Am低血糖，量小时 FBS控制不好,www.diabetesclinic.ca,方案3：3针胰岛素治疗,早晚预混胰岛素+中午短效或速效胰岛素,www.diabetesclinic.ca,方案4：胰岛素泵治疗（胰岛素用短效或速效）,www.diabetesclinic.ca,胰岛素泵简介,持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素泵能模拟正常胰岛的胰岛素分泌模式，持续24h向患者体内输入微量胰岛素胰岛素泵两种输注方式基础输注率 （Basal rate)控制两餐间和夜间血糖的基础胰岛素餐前负荷量 ( Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量,CSII 模拟生理性胰岛素分泌曲线,胰岛素强化治疗的一日量分配,一般从0.4/Kg/d起量中效或长效的量占全天总量的20%-30%3针短效或速效的量可以平均分配，或者早上晚上中午.,强调个体化,胰岛素强化治疗初始剂量的确定,强调个体化,潘长玉主译. Josilins糖尿病学.第14版.,胰岛素强化治疗的剂量调整,餐时+基础胰岛素根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量每3-5 天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4 单位，直到血糖达标每日三次预混胰岛素类似物根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整每3-5 天调整一次，直到血糖达标,每日胰岛素剂量计算,未接受过胰岛素治疗的患者每日胰岛素剂量根据糖尿病类型设定为T1DM：一日总量（U）体重（kg）（0.40.5）T2DM：一日总量（U）体重（kg）（0.50.8）已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算，并在使用过程中根据血糖监测水平进行个性化剂量调整一日总量（U）用泵前胰岛素用量（U）(70%100%),每日基础输注量和餐前大剂量的分配,每日基础输注量 = 全天胰岛素总量（40%60%）基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定，临床大多分为36 个时间段