ACS抗凝治疗的指南解析—羊镇宇201207220K

NSTE ACS抗凝治疗策略,无锡人民医院 心脏中心 羊镇宇,NSTE ACS治疗的重要环节,Eur Heart J.2007,28:15981660,ESC指南抗凝治疗推荐所有NSTE-ACS患者均应接受抗凝治疗（I-A）,内皮损伤诱发血栓形成示意图,凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带,胶原,组织因子,凝血酶IIa,血小板激活,凝血酶原II,ADP,TXA2,凝血瀑布,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板聚集,凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集,Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428,AMI闭塞性血栓的构成以混合性血栓为主,91例透壁心肌梗死患者的尸解资料血小板血栓 15% (14 of 91)以血小板为主的混合血栓 5% ( 4 of 91)以纤维蛋白和红细胞为主的混合血栓 80% (73 of 91),K. Peter Rentrop, MD Thrombi in Acute Coronary Syndromes Revisited and Revised Circulation. 2000;101:1619.) Sinapius D. Zur Morphologie verschliessender Koronarthromben. Dtsch Med Wochenschr. 1972;97:544551.,这提示抗凝治疗与抗血小板治疗同等重要,UA/NQMI患者，强化抗血小板治疗并不能改变凝血活跃的状态,For the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) Study InvestigatorsEuropean Heart Journal (2002) 23, 1771-779,Oldgren, J. et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:1059-1064,Probability of death during long-term follow-up: median, 29 months; minimum, 12 months; and maximum, 50 months in relation to baseline (pretreatment) levels of the respective coagulation marker,凝血指标与远期预后的关系,死亡可能性,法国一项针对急性心肌梗塞患者PCI术前使用抗凝药物的研究,Francois Schiele,et al.Circulation. 2009;120:S951-S952.,/eslides/view-ESC2009,未抗凝组&UFH组, 根据ACT调整UFH用量.患者使用enoxaparin 8h, PCI 术中依诺肝素0.3mg/kg患者使用磺达肝癸钠, PCI术中UFH50U/kg,PCI术前使用抗凝药物STEMI，NSTMI两类患者均有获益,凝血系统激活有利于血栓的扩大和持续存在,2011年ESC非ST段抬高ACS诊治指南,所有患者在接受抗血小板治疗的同时应接受抗凝治疗,Anticoagulation is effective in addition to platelet inhibition and that the combination of the two is more effective than either treatment alone-P23,European Heart Journal 2011 Sep 21. Epub ahead of print,“不仅仅关注抗凝疗效和缺血并发症同时还要注意到出血引发的相关风险”,Gibbons & Fuster. N Engl J Med 2006;354:1524-7,ACS抗凝治疗应更加关注风险收益率疗效净受益,应使用已知在保证抗凝疗效的同时 可降低出血风险的药物,肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点,VIIa,Va,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,激活,激活,激活,激活,激活,Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-918,组织因子,普通肝素低分子肝素,水蛭素,磺达肝癸钠,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,OASIS 8:研究设计,符合以下至少两项: 年龄60 生物标记物升高 ECG 改变由于临床病情不稳定，需要紧急冠脉造影(120 min)的不纳入。,PCI术中抗凝治疗,双盲,登记,*ACT 监控符合当前指南,拟72小时内进行冠状动脉造影/PCI,JAMA. 2010;304(12),OASIS 8：Fonda+标准剂量UFH,OASIS 8 与 OASIS 5 大出血事件发生率比较(PCI后48 h ),Steg PG,Jolly SS,Mehta SR, et al.JAMA 2010;304:1339-1349.,磺达肝癸钠+标准剂量UFH 大出血发生率显著低于依诺肝素,标准剂量UFH ：85IU/kg；或60IU/kg(联用GP b/a受体拮抗剂)低剂量UFH ： 50IU/kg，无论是否联用GP b/a受体拮抗剂,2011年ESC非ST段抬高ACS诊治指南,磺达肝癸钠+UFH指南I级推荐的策略,European Heart Journal 2011 Sep 21. Epub ahead of print,2017/11/14,总结用药方案,PCI术后鞘管移除至少3小时后恢复安卓用药,ACS患者PCI术中抗凝药物选择,2011年ESC非ST段抬高ACS诊治指南,2010年ESC心肌血运重建指南Lovenox Label-FDA 2008 revised,比伐卢定、依诺肝素、普通肝素防止心导管内血栓形成的作用比较,Thromb Haemost 2008;100:693-698,2008年,德国,Martin Luther-University.10位健康志愿者,7组不同抗凝药物.服用Asprin 500mg后2小时抽取50ml静脉血.重复取血7次.37度恒温下:将静脉血和抗凝药物混合后,在6F导管中持续循环60分钟或直至导管因血栓堵塞.用减重法测量血栓重量.灌洗导管后,用电子显微镜观察附着在心导管内壁的血小板,纤维蛋白和红细胞,灌流时间：普通肝素，比伐卢定与依诺肝素相似,导管经灌洗后,附着于内壁的的纤维蛋白及红细胞评估：UFH，比伐卢定优于依诺肝素,7组抗凝药物导管附着物的电镜扫描：UFH，Bivalirudin避免心导管内细胞附着作用确切扫描电镜:LEO1530 scanning electron microscope,Gatech,Georgia,USA,Thromb Haemost 2008;100:693-698,2011ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCI,Circulation. 2011;124:,UFH和Bivalirudin是导管室抗凝药物的首选,ACS抗凝领域现状的思考,LMWH是ACS患者抗凝的常规选择PCI术中使用UFH是绝大多数中国医生的选择围PCI手术期出现了LMWH与UFH交叉的问题,SYNERGY研究表明交替使用LMWH和UFH会增加出血风险指南指出LMWH与UFH不能交叉使用,是否会增加出血风险？,循证与指南,现状,SYNERGY研究:ACS治疗中LMWH与UFH交叉使用：增加出血风险,TIMI 大出血,GUSTO 严重出血,(n = 8873),(n =740),(n = 9613),(n = 8873),(n =740),JAMA: 2004. 292:45-54,依诺肝素普通肝素,P=0.008,SYNERGY研究: ACS抗凝治疗中LMWH与UFH交叉使用: 死亡/梗死率增加,JAMA: 2004. 292:45-54,依诺肝素（n=4993）普通肝素（n= 4985）,30天死亡/心梗%,死亡/心肌梗死,OR 0.96 95%Cl 0.86-1.06,OR 0.95 95%Cl 0.85-1.06,OR 0.76 95%Cl 0.53-1.09,Synergy研究亚组分析结论,Overall,it appears that changing antithrombin therapy during the treatment course is not associated with any treatment benefit and is associated with an increased risk of bleeding,在非ST段抬高的急性冠脉综合征的治疗过程中,交替使用抗凝药物没有任何疗效方面的获益,同时增加出血风险.,SYNERGY Trial Investigators.JAMA. 2004;292(1):45-54,STACKENOX研究依诺肝素和UFH不宜交叉使用,研究方案,检测指标,ACT:活化凝血时间，反应内源性凝血，常用于体外循环监测肝素抗凝效果。Anti Xa activities :抗Xa因子活性，常用于评估抗凝水平。ETP:内生性凝血酶能力，评估凝血酶的产生。,Drouet L,et al.Am Heart J.2009 Aug;158(2):177-84.,在标准剂量的依诺肝素基础上静脉添加UFH,测凝血指标,皮下注射依诺肝素后4,6,10小时静脉添UFH(70IU/kg)均导致ACT无法探查的过度抗凝,添加UFH后抗Xa水平超过治疗范围,ACT处于治疗范围,Drouet L,et al.Am Heart J.2009 Aug;158(2):177-84.,In NSTE-ACS patients pre-treated with enoxaparin,Crossing over to another anticoagulant during PCI is strongly discouragedIII,BP26,28,European Heart Journal 2011 Sep 21. Epub ahead of printCirculation. 2011;124,2011年ESC非ST段抬高ACS诊治指南,2011ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCI,Patients treated with SC enoxaparin within 12h of PCI should not receive additional treatment with UFH during PCIClassIII:Harm;LOE:B.-page14,普通肝素勿与依诺肝素交叉使用,2011年ESC非ST段抬高ACS诊治指南,指南推荐磺达肝癸钠+UFH,European Heart Journal 2011 Sep 21. Epub ahea