急性肾损伤定义诊断及防治进展20121220

陈明 教授,急性肾损伤定义、诊断及防治进展,急性肾损伤(AKI)是一种复杂的危重症,AKI的原发病因和危险因素各异临床表现可从轻度血清肌酐升高直至急性肾衰竭AKI影响危重症的预后，增加死亡率AKI存在发展至慢性肾脏病的风险,Rocci Z, et al. Kidney Int 2008, 73: 538,AKI临床研究存在的问题：诊断标准,尽管对AKI发病机制的研究有不少进展，AKI的临床研究仍存在诸多争议和混淆，缺乏共识已报告的发生率（0.140）和死亡率（783）变异很大造成差异的原因与AKI的诊断标准不统一以及缺乏对AKI严重程度的分层研究有关,Brown CVR, et al. J Am Coll Surg, 2008；206：426,AKI临床研究存在的问题：预后判断,多数研究关注AKI对危重症人群死亡率、住院天数、重复住院率的影响很少有研究提供AKI患者肾脏预后的资料已有资料表明，部分AKI患者可能发展成为慢性肾脏病、甚至慢性肾衰竭,AKI临床研究存在的问题：预后判断,研究不同危重症人群发生AKI的危险因素需要在不同危重症人群进行更大样本的长期随访，研究AKI后续进展至慢性肾脏病的发生率和危险因素进一步研究对具有高度进展至慢性肾脏病风险的AKI的早期诊断（生物标志物）和干预,Outline,急性肾损伤的定义和流行病学特点急性肾损伤的分级急性肾损伤的病因急性肾损伤的生物标记急性肾损伤的处理原则,急性肾损伤Acute kidney injury，AKI,是一组临床常见的原发或继发性急性肾功能受损的疾病；对急性肾功能不全（acute renal insufficiency, ARI）或急性肾衰竭（acute renal failure， ARF）的替代和扩展。,Kidney injury continuum,Pathophysiology of AKI,cellular mechanisms of AKI,Vaidya VS, Ferguson MA, Bonventre JV. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 2008, 48: 46393.,国际肾脏病和急救医学界趋向将ARF改称为AKI的目的：,其基本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别、及早干预。,AKI定义,急性肾损伤是指不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常。包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常,AKI的认识过程,命 名,在急性肾损伤网络（acute kidney injury newwork，AKIN）的定义中，“急性肾损伤”（acute kidney injury，AKI）取代了传统常用的“急性肾衰竭”（acute renal failure，ARF） FarleySJ.A Clin Pract Nephro1, 2007,3 (8):405.,Renal来源于拉丁文，与来源于中古英语的kidney相比艰深晦涩，因此后者更易被人接受；injury与failure相比，更好的反应了疾病的病理生理学本质，而且，有些损伤并不一定达到肾衰竭的地步。与临床需要解决的问题相比，这种语言学上的细节似乎是微不足道的。但是，Farley SJ指出，精确的命名是准确定义的第一步。,AKI的诊断,并没有统一的标准：30 多种；其中最被广泛接受的是PICARD 研究使用的定义：当基线血肌酐1.5mg/dl 时，肌酐上升0.5mg/dl，代表了新发的AKI/ARF；当基线血肌酐1.5mg/dl但5.0mg/dl 时，肌酐上升1.0mg/dl，代表了慢性肾脏病基础上的AKI/ARF（AKI/ARF on chronic kidney disease，A on C）。,急性肾损害概念和标准,ADQI(Acute Dialysis Quality Initiative)2000年美国纽约举行首次讨论会，2002年在意大利维琴察举行第二次讨论会，制定了急性肾衰竭共识。AKIN(acute kidney injury newwork，AKIN)2005年于荷兰阿姆斯特丹举行首次讨论会，制定了急性肾损害共识。争论的焦点：一直以来，急性肾损伤被定义“肾功能突然下降且持续存在”，但关于“突然”、“持续”及“肾功能降低的程度”在过去并没有统一的标准.,ADQI,2002 年，ADQI 第二次会议提出了AKI/ARF 的RIFLE 分级诊断标准，将AKI/ARF分为三个级别：危险（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Failure）和2 个预后级别：肾功能丧失（Loss），终末期肾病（End stage renal disease，ESRD）。RIFLE 标准是目前诊断AKI/ARF最常用的标准之一。具体分级诊断标准见表1。,ADQI,ADQl提出的RIFLE标准,2004 年，来自ASN、ISN 和NFK、ADQI、欧洲重症医学协会（ESICM）的专家成员在意大利Ieenza召集会议成立急性肾损伤网络（AKIN）。2005 年9 月AKIN 在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE 基础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修订。,AKI,AKI 定义（诊断标准）是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48 小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增加50%（达到基线值的1.5 倍），或者尿量 0.5 ml/kg/h，持续超过6 小时。并将AKI 分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准的Risk、Injury和Failure，具体分级诊断标准见表2。 Clin J Am Nephrol 2008,3:844-861,2005年阿姆斯特丹AKI分期的专家共识,2005年阿姆斯特丹AKI分期的专家共识,AKI 分期与RIFLE 的区别,去掉了L 和E 两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断；去掉了GFR 的标准，在急性状态下评价GFR 是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR 变化；Scr 绝对值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI 1 期的诊断依据。,AKI的诊断-KDIGO（2012）,48h内血清肌酐值增加0.3mg/dl（26.5mol/l），或在发病前7天血清肌酐值较基线增高1.5倍，或尿量0.5ml/kg/h，持续6小时,Kidney Int, 2012, 2: 19,急性肾损伤的诊断标准,AKI的分期-KDIGO（2012）,Kidney Int, 2012, 2: 19,AKI的诊断：需进一步研究的问题,用肌酐标准和用尿量标准是否存在差异？ 尿量受利尿剂影响 无导尿管的患者尿量记录不准确 尿量标准可能过于敏感AKI不同阶段是否有不同的标志物？AKI不同阶段是否应该用不同干预?,AKI临床研究存在的问题：亚组人群的诊断标准,人群老龄化，共同危险因素增加，慢性肾脏病的发病率增加（我国11%-13%）特定人群（如老年人、糖尿病患者、心力衰竭患者）慢性肾脏病基础上的急性肾损伤（ACKI）发生率增加AKI与ACKI对预后的影响可能不同目前缺乏共识的ACKI诊断标准,Adams KF, et al. Am Heart J 2005, 149:209,Outline,急性肾损伤的定义和流行病学特点急性肾损伤的病因急性肾损伤的生物标记急性肾损伤的处理原则,AKI的人群发病（x/100,000),Clin J Am Nephrol 2008,3:844-861,Epidemiology of AKI in the Elderly,中国AKI的发生率和死亡率,2008-2012年中国内地在SCI收录期刊发表有关AKI的临床研究文章共 51 篇,ICU发生AKI 病因分析,23个地区54个ICU29269个病人发生AKI1738,Uchino S.et al.JAMA 294:813818, 2005,Outline,急性肾损伤的定义和流行病学特点急性肾损伤的病因急性肾损伤的生物标记急性肾损伤的处理原则,新的诊断标记物,血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这两个指标也是目前AKI分期的依据。但是，血肌酐并非一个敏感的指标，而且从血肌酐代谢与分布的生理学来看，血肌酐不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等综合作用的影响。尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。,AKI早期诊断标记物 的要求(1),1.是无创的，易于在床旁或临床实验室操作，且标本易获得；2.能快速且准确地测量；3.具有较高的敏感性、较宽的线性范围、能较好划分危险度的临界值；4.对于AKI有较高的特异性，能鉴别出AKI的亚型和病因,AKI早期诊断标记物 的要求(2),1.能够区分AKI的类型(肾前性、肾性或者肾后性)；2.鉴别AKI的病因(缺血、中毒、败血症或几个因素共同作用)；3.区分AKI与其他急性肾脏疾病(间质性肾炎)；4.预测AKI的严重性 (预后及指导治疗的危险分层)；5.检测AKI的进程；6.监测AKI对治疗的反应性。,目前有很多关于AKI 早期诊断标记物的研究。主要有Cystatin C、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61 等，就目前的基础研究及少量临床研究标明，这些指标可能有更好的敏感性，并可能对AKI的病因进行区分。但所有这些标记物尚属于研究阶段，距临床应用仍有一段距离，血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标。,Vaidya VS, Ferguson MA, Bonventre JV. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 2008, 48: 46393.,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 (neutrophil gelatinase-associated lipoealin,NGAL),通常NGAL在人体组织(包括肾脏、肺、胃和大肠)中低表达;微阵列技术分析，NGAL会出现在肾缺血或肾毒性损伤动物模型早期，在AKI发生早期即可在血液和尿液中被检测出来;横断面研究中，继发于败血症、缺血或肾毒性的急性肾功能衰竭的ICU患者血液和尿液中的NGAL比正常对照分别高出10倍和100倍，而且血液和尿液中的NGAL与血肌酐水平高度相关。,Cardiac surgery: Known timing of AKI,NGAL: Children led the way!,Mishra et al, Lancet, 2005,SCr rise48-72 hrs,Wagener et al, Anesthesiology, 2006,Adults,Not quite as good,Cardiac surgery,140 patients urine samples availableMean age 6.3 years (1 year to 21 years)Mean ICU day of admission = 3 + 1.5 dayspRIFLENo AKI:24.3%R:33.7%I:22.1%F:17.9%,Increase in NGAL to predict AKI: AUC=0.78,Increase in NGAL to predict persAKI: AUC=0.80,0,100,200,300,400,Mean and Peak uIL18 (pg/ml),Control,R,I,F,Mean uIL18,Peak uIL18,All PatientsNon-septic,P 100g 蛋白质 0.6 g /Kg.d 1.01.2 g /Kg.（高分解代谢型） 脂肪 提供热量重要物质,（3）营养疗法,1. 控制水钠入量“量出为入”原则 每天入液量（ml）=显性失水+不显性失水 （约500ml） T 1 增加100 ml 监测体重血压血钠（高、低钠血症）,(4)纠正水-电解质酸硷平衡,2.防治高钾血症 限含钾食物和药物 去除病灶、坏死组织、血肿，控制感染 治疗代酸 不用库存血,(4)纠正水-电解质酸硷平衡,2 . 防治高钾血症 血钾重度 EKG-QRS变化时紧急处理 10%葡萄糖酸钙 1020ml+GS iv S B 100200ml iv drip（心衰者注意） 50% G S 50ml + RI 10U iv 11.2 % 乳酸钠 40200ml iv 透析疗法疗效肯定,(4)纠正水-电解质酸硷平衡,代谢性酸中毒的处理 轻度TCO215 HCO315mmol/L 可不处理或口服SB中度TCO2 15-8 HCO315mmol/L 静滴 5% S B 100ml 然后根据病情酌加 重度或顽固性静滴 S B、透析 （注意低钙）,(4)纠正水-电解质酸硷平衡,l大致同一般急性心衰 但对洋地黄和利尿剂效果不佳l 扩管 ：减轻前负荷 如硝酸甘油 、 硝普钠l透析：超滤脱水最重要，是早期死亡重 要原因 ，提倡早期预防性透析,（五）心力衰竭的治疗,制酸、质子泵抑制剂 补充凝血因子（如冷沉淀）严重出血者输血 透析对尿毒症出血有效,（六）消化道出血的治疗,各系统均可合并感染死亡率很高l 选用对肾无毒或毒性小抗菌素l 根据药敏选用 根据肾功能调整剂量l 透析可清除某些药物透析后应补充l 不主张预防性使用抗菌素,（七）防治感染,（八）血液净化,何时开始（？）早期开始，可改善AKI预后透析方式的选择个体化医生经验透析剂量（？）,AKI的血液净化的要求,目前没有充分的数据来确定AKI进行RRT的适宜时机透析指征：1难于纠正的重度酸中毒 2高钾血症 3容量负荷过重 4出现多器官衰竭 5出现其他合并症多数学者主张早期或预防性透析,但早期透析对预后是否更有益尚未得到严格的验证。 早期开始RRT可能改善部分患者的预后, 但也可能使部分患者风险增加。,透 析 时 机,间断血液透析( IHD) 腹膜透析（CAPD）连续性肾脏替代治疗(CRRT)新兴的“混合”模式(长时低效透析),透析方式的选择,间断模式与持续模式 ：目前研究多是回顾性或非随机前瞻性的, 无法得出CRRT较