急性心肌梗死mj

急性心肌梗死AMI（acute myocardial infarction）,昌平区医院急诊科马舰,病例一,患者李，女，58岁，因“咽部疼痛伴憋气3小时”就诊耳鼻喉科，经检查未发现明显异常。追问病史，患者近1年来反复出现活动中胸骨后压榨感，每次发作时间约3-5分钟，经休息自行好转。遂行心电图提示v 1-3导联ST段弓背向上抬高,病例二,患者刘，男，46岁，因“剑下疼痛2小时”急诊就诊，患者既往长期吸烟，饮酒，自述有胃病。今日饮酒后出现剑下痛，疼痛剧烈并伴有大汗，无反酸烧心。建议行心电图检查，患者不理解，强调自己是胃病，不需检查心电图，但医生坚持完善心电图检查，行心电图示II，III，avF，导联ST弓背向上抬高,一、概述,急性心肌梗死（AMI）定义 指心肌缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，血流急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血而导致心肌坏死。,二、病因及发病机制,基本病因是冠状动脉粥样硬化。发病机制：冠脉粥样斑块破裂、出血，血小板聚集，管腔内血栓形成，而使管腔闭塞，心肌细胞缺血缺氧坏死。,外膜,lipid core,脂核,不稳定性冠心病,血小板聚积在破裂/浸润的部位,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性冠心病,血栓形成并扩展进入管腔及斑块,三、临床表现,（一）梗塞先兆原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解等。新发长时间心绞痛,（二）症状,1. 胸痛: 程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 3. 低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要 为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 4. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。,1、胸痛,（1）诱因：无明显诱因，且常发作于安静时。（2）部位：典型的疼痛部位为胸骨体中上段的后方。（3）性质：多为压迫、紧缩，有濒死感。可向咽部颈部，上肢，剑下，后背放射。（4）持续时间及缓解方式：半小时以上，经休息及舌下含服“硝酸甘油” 多不能缓解。,少数病人（特别是老年病人和糖尿病病人）可无典型胸痛，起病即表现休克或急性心力衰竭。,3、心律失常,7595的病人伴有心律失常，以24小时内为最多见，以室性心律失常最多。,2、低血压和休克,主要表现为：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏浅快、大汗淋漓、尿量减少（20ml/h）；胸痛缓解而收缩压仍低于80mmHg。,4.心力衰竭,呼吸困难、咳嗽、紫绀等症状，胸片可表现为急性肺水肿，后期可有右心衰竭，表现为颈静脉怒张、肝颈静脉返流征（+）、肝大、水肿等。,四、辅助检查,(一)心电图1、特征性改变2、动态性改变,1、特征性改变,（1）病理性Q波 （2）ST段抬高呈弓背向上型（3）T波倒置,急性下壁心肌梗死,急性广泛前壁心肌梗死,2、动态性改变（ST段抬高型）,心电图导联与冠脉供血区域的对应关系,部位 供血的冠脉II、III、aVF 下壁 右冠脉或回旋支I、aVL、 V5、V6 侧壁 前降支的对角支或回旋支V1V4 前壁 前降支V1V3 前间壁 前降支V1V6 广泛前壁 前降支V7V9 正后壁 回旋支或右冠脉,（二）实验室检查,1、血清酶肌酸激酶（CK） 610小时开始升高，12小时达高峰。34日下降至正常。肌酸激酶同工酶（CKMB） 起病4小时内升高，1624小时达高峰，34日恢复正常。更具有特异性敏感性。谷草转氨酶（AST，GOT）乳酸脱氢酶,2、血心肌坏死标记物,肌红蛋白（MB） 2小时内升高，12小时内达高峰，较血清酶出现早，持续2448小时恢复正常。肌钙蛋白I（cTnI）起病3-4小时开始上升，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常， 特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗死有意义的指标。,五、诊断及鉴别诊断,（一）诊断：（ 3：2诊断模式：）必须至少具备下列3条标准中的2条：（1)缺血性胸痛的临床病史；（2）心电图的动态演变；（3）心肌坏死标志物的动态改变。,1：1诊断模式：心肌坏死标记物动态改变 + 下列四项中的1项：（TnI、TnT、CK-MB） 心肌缺血的症状 新出现的病理性Q波 ST段抬高或压低 冠脉介入治疗术后,中华心血管病杂志2010年8月第38卷第8期 P675,特别提醒,根据病史、心电图的表现可以诊断AMI，不必等待血清心肌酶学结果即可开始紧急处理如果心电图无决定性诊断意义，心肌酶学阴性，但临床表现高度可疑，可以反复监测心电图、肌钙蛋白（TNT和TNI）和心肌酶学的变化肌钙蛋白的特异性和敏感性均高于其他酶学指标。如肌钙蛋白和血清心肌酶学明显升高，心电图上无ST段改变，可诊为非ST段抬高型心梗,（二）鉴别诊断,1、心绞痛 2、主动脉夹层 3、肺栓塞 4、急腹症 5、急性非特异性心包炎,六、治疗,（一）监护和一般治疗（二）冠脉再灌注（Reperfusion of coronary）（三）对症处理,（一）监护和一般治疗,1）休息2）吸氧3）监护：持续心电监护4) 开通静脉通路5）镇静、止痛：疼痛剧烈时可给予吗啡3mg肌注，必要时5min重复I次，总量不宜超过15mg。 6）饮食和通便： 防止便秘，排便用力，导致心律失常衰竭，甚至心脏破裂。,院前急救（社区）,1）最短时间内了解病人的生命体征（包括血压、脉搏、呼吸），以初步判断有无心律失常、心衰或休克，有条件时最好记录心电图2)休息，开通静脉通路，紧急处理转送医院（溶栓或急PCI条件医院)3）可以舌下含服硝酸甘油0.51mg，必要时每5分钟重复一次（收缩压90mmHg、心率50次/分或100次/分时不用）,（二）冠脉再灌注（Reperfusion of coronary）,1、溶栓治疗2、介入治疗（PCI）3、冠状动脉旁路移植术(CABG） （心肌梗死急性期不作为首选治疗措施）,（三）对症处理,1、解除疼痛：度冷丁或吗啡2、控制休克3、消除心律失常4、治疗心力衰竭5、硝酸酯类药物的使用6、他汀类降脂药物的使用,七、预后,1、预后与梗死范围的大小、侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。2、死亡多发生在第一周内，尤其在数小时内3、发生严重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率高。,八、预防ABCDE,A. aspirin （阿司匹林） anti-anginals （抗心绞痛 ）B. beta-blocker （受体组织剂) blood pressure control （控制好血压）C. ch