甘精胰岛素应用病例分享

病例分享口服药控制不佳的2型糖尿病患者甘精胰岛素的使用十堰市人民医院内分泌科,病史摘要,患者，男性， 38岁主诉：多饮、多尿、消瘦3年，再发1月。现病史： 患者于3年前，无明显诱因渐出现多饮、多尿、消瘦，半年内体重下降5KG，在当地医院检查空腹血糖12.8mmol/L，尿糖2+，诊断为“2型糖尿病” 。给予达美康、二甲双胍治疗后，上症渐缓解。平时基本能够坚持饮食控制及运动锻炼，先后服用迪沙片、优降糖、二甲双胍、拜糖平等药物，血糖控制一般，空腹血糖在7-9mmol/L 。 1月前又出现上述类似症状，不伴有肢体麻木、心悸、胸闷、浮肿，今来门诊就诊，检查空腹血糖13.7mmol/L，餐后血糖20.3mmol/L，遂住院治疗。既往史：无高血压、冠心病史。无糖尿病家族史。,体格检查： P 74次/分，BP130/80Hg。神志清楚，精神尚可，查体合作，正力体型，甲状腺不大，心、肺、腹未见异常。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，双侧膝腱反射对称。BMI 23 KG/m2,辅助检查,ECG 正常肝、肾功能正常，甘油三脂 3.8 mmol/lGHbA1c: 8.3%24h尿蛋白：118mg眼底检查：双眼视网膜未见异常。左右ABI 1.1 周围神经病变感觉振动阈值正常 颈动脉、下肢动脉彩超：正常,OGTT结果,初步诊断,2型糖尿病高甘油三脂血症,病例特点,病史长多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想 空腹和餐后血糖均处于较高水平 GHbA1c: 8.3%伴随有脂代谢异常OGTT示B细胞功能减退,问题：下一步治疗方案？,下一步治疗方案,第一步：胰岛素泵强化治疗,胰岛素泵强化治疗胰岛素剂量调整及血糖情况,胰岛素泵初始胰岛素剂量：0.4U/kg体重/天，其中基础量：负荷量=1:2,第1天-第3天,第二步：调整口服降糖药物，联用甘精胰岛素 二甲双胍和/或拜糖苹+甘精胰岛素,治疗期间甘精胰岛素的剂量调整,空腹血糖（mmol/L) 4.4 4.4-6.0 6.1-8.0 8.0-10 10甘精胰岛素剂量调整（u） -2 无需调整 +2 +4 +6,甘精胰岛素起始剂量 0.2u/KG体重,应用甘精胰岛素的剂量调整及血糖监测第4天-第14天,3个月后随访,HbA1c 6.3%继续维持原治疗方案,点 评,该患者三种口服药治疗HbA1c仍然很高，应尽早开始胰岛素治疗 甘精胰岛素一天一次，提供基础血糖的良好控制，配合餐时口服降糖药也可达到强化降糖的效果 甘精胰岛素+餐时口服降糖药应用方便，患者有更好的依从性，血糖控制平稳。,讨 论,中国糖尿病快速流行且患者群巨大,National Diabetes Research Group. Chin J Int Med 20:678,1981 Pan XR, et al. Diabetes 20:1664, 1997 Gu D, et al. Diabetologia 46:1190,2003 Wenying Yang, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.,*只筛查空腹血糖,最新流行病学调查显示：中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家,Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.47亿,中国2型糖尿病患者血糖控制情况,超过70%的中国2型糖尿病患者HbA1c不达标,73%,27%,Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45.,IMPROVE基线数据显示:中国2型糖尿病患者胰岛素治疗起始延迟,* 一名患者可能有多种并发症,起始胰岛素治疗时，HbA1c水平较高,Yang et al.The 5th HUA XIA Endocrinology Conference,2008.P234,代谢活性,血糖,10,5,0,5,10,15,20,25,30,10,5,0,5,10,15,20,25,30,餐后血糖,空腹血糖,胰岛素抵抗,胰岛素水平,细胞功能,Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19,2型糖尿病是一种进展性疾病外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程,2型糖尿病患者的细胞功能会进行性下降外源胰岛素的补充和替代是疾病的自然需要,0,20,40,60,80,100,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,5,6,年,胰岛功能 (%),确诊糖尿病,50%,25%,糖尿病确诊之前10-15年,UKPDS研究结果,研究证明，随着糖尿病病程的延长需要使用胰岛素的患者逐渐增加,从 UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者),UKPDS提示：在确诊6年后，大约50以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到6.0 mmol/L,Wright A et al. Diabetes Care 2002; 25:330336.Lusignan S et al. BMC Family Practice 2005; 6:13.,注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1c7%,然后至少每6个月检测一次。A1C7%时干预方式应该改变。a. 除了格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够的临床资料。,Diabetes Care 2008(31),2008ADA/EASD共识：推荐基础胰岛素及强化胰岛素作为胰岛素起始和后续治疗方案,2008EASD/ADA共识:2型糖尿病高血糖控制指南,诊断,生活方式改变和二甲双胍,HbA1c7%,否,是a,+基础胰岛素 疗效最佳,+磺脲类比较经济,+格列酮类b,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,否,是a,+格列酮类d,强化胰岛素c,+基础胰岛素c,+磺脲类d,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,胰岛素强化治疗 +二甲双胍 +/格列酮类,a。A1C达标（7.0 %)，则进入下一步治疗,或,2010年中国2型糖尿病防治指南：2型糖尿病：尽早起始胰岛素治疗,时间(h),400,300,200,100,0,6,6,10,14,18,22,2,血浆葡萄糖(mg/dL),2糖尿病人 （未治疗）,正常,进餐,进餐,进餐,20,15,10,5,0,血浆葡萄糖(mmol/L),空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”,Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,空腹血糖正常化是全天血糖控制的基础,2糖尿病人 （来得时治疗后）,来得时治疗后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低”,甘精胰岛素是目前使空腹血糖 “安全达标”最好的胰岛素,时间（小时）,4.03.02.01.00,0 4 8 12 16 20 24,mg/kg/min,NPH,胰岛素皮下注射,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,平稳无峰,作用24小时,稳定控制血糖,甘精胰岛素,Treat-to-Target（n765）：多中心，随机对照，12 OAD控制不佳的T2DM，未曾用胰岛素，A1c在7.5%-10%。随机加上睡前注射来得时或NPH，治疗24周,甘精胰岛素 vs.NPH,Riddle MC , et al, Diabetes Care. 2003 Nov;26(11):3080-6,29,Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 ;23(7):736-742 .,入组对象:2型糖尿病患者 (HbA1c 7.5-11%) , 02种口服降糖药治疗 随机分组: 一组(n=206), 加用来得时; 一组(n=199) ,增加口服药剂量,患者比例,基线 24周时,基线 24周时,来得时+OAD组,优化OAD组,%,44%,+61%,27%,P0.002,连续2次A1C7的患者百分比,INSIGHT研究(T=24周),48.5%,42.2%,