精神分裂症的急性期治疗

精神分裂症的急性期治疗,精神分裂症的神经发育假说,2,Thomas Insel, Rethinking schizophrenia, Nature(2010).,20年前Weinberger, Feinberg 和 Murray 提出神经发育假说精神分裂症影像学方面的最新进展,神经发育学说启发人们对精神分裂症的再思考,以神经发育学说重新认识精神分裂症产生的最根本变化就是对疾病发展阶段的再认识。目前的急性期不再被认为是疾病的开始，而是疾病的晚期,Thomas Insel, Rethinking schizophrenia , Nature(2010).,3,急性期全病程治疗中关键时期,4,认知功能水平,年岁,部分改善,关键时期,Birchwood et al. Br J Psychiatry 1998;172 (Suppl 33):5359; Breier et al. Am J Psychiatry 1994;151:2026,神经是社会功能的生物学基础。社会功能是由“生物心理社会”组成，神经是其重要的生物学基础。大脑存在很多神经环路，影响认知。,急性期治疗目标有效控制症状,5,中国精神分裂症防治指南2007,世界精神病学会（WPA）建议：精神分裂症急性期治疗建议选择非典型抗精神病药物,促进精神症状改善降低伤害风险避免不良反应,控制急性期兴奋、激越 有效控制精神分裂症症状 提高患者依从性 建立良好医患关系*,各国权威指南推荐的激越患者干预目标,中国精神分裂症防治指南2007,Allen, et al. Journal of Psychiatric Practice Vol. 11, Suppl. 1, November 2005.,稳定患者，减低暴力和伤害的风险最理想的目标是无镇静作用的降低激越或侵害，利于医护人员对患者进一步评估和治疗,临床症状明显的激越患者急诊干预目标,6,美国急诊精神病学会专家共识指南强烈支持 “无镇静作用的降低患者的兴奋性”为最恰当的干预目标,英国NICE精神分裂症指南中对激越患者药物治疗的目标,美国急诊精神病学会专家共识指南推荐如果激越是目前唯一可获得的信息,Allen, et al. Journal of Psychiatric Practice Vol. 11, Suppl. 1, November 2005.,患者愿意口服药物 劳拉西泮（一线*） 利培酮（一线） 奥氮平、氟哌啶醇、喹硫平（二线）如果需要肌注 I.M .劳拉西泮（一线*） I.M.齐拉西酮、奥氮平、氟哌啶醇（一线）如果患者需要紧急控制激越但是又无法立即做出明确诊断时，首选口服或I.M.苯二氮卓类（BNZ）,7,美国急诊精神病学会专家共识指南推荐若患者明确诊断为精神分裂症,Allen, et al. Journal of Psychiatric Practice Vol. 11, Suppl. 1, November 2005.,如果患者愿意口服药物 一线选择：奥氮平、利培酮、利培酮+BNZ、氟哌啶醇+BNZ 更倾向SGAs单药治疗 一线：口服奥氮平、利培酮 二线：喹硫平、齐拉西酮如果患者需要注射给药 一线：I.M.奥氮平、I.M.氟哌啶醇+BNZ，I.M.齐拉西酮+/BNZ目前越来越多专家支持使用SGAs，但因氟哌啶醇+BNZ在急诊情况下的普遍使用仍然获得很多支持,8,APA指南建议：利培酮口服液可以快速起效,American Psychiatric Association (APA), 2004. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia,“急性期如果采用口服药物治疗，可应用利培酮口服液，以便快速起效并提高依从性”,If the patient will take oral medication, rapidly dissolving forms of olanzapine and risperidone can be used for quicker effect and to reduce nonadherence. Use of rapidly dissolving oral formulations of second-generation agents (e.g., olanzapine, risperidone) or oral concentrate formulations (e.g., risperidone, haloperidol) may also be useful,9,利培酮口服液与氟哌啶醇肌注疗效相当,Int Clin Psychopharmacol. 2012 Mar;27(2):107-13,5条目急性激越症状的基线分数和与基线相比的评分改变,5天后，口服液组停用氯硝西泮，可观察到 PANSS评分继续减低5天后，氟哌啶醇肌注组换用利培酮口服液单药使用，可观察到PANSS评分减低两组疗效无显著差异,氟哌啶醇肌注组,用药2小时，即可观察到利培酮口服液具有与氟哌啶醇肌注相当的 疗效，这种非劣性一直持续到5天观察期结束,利培酮口服液组,10,利培酮组阳性症状、情感症状PANSS评分变化值较高,利培酮平均剂量4.8mg/d(n=144)奥氮平平均剂量12.4mg/d(n=134),PANSS减分平均变化值,* P 0.05(与奥氮平比较),*,*,利培酮组与奥氮平组患者在治疗第8周时PANSS各因子评分相对于基线的变化,Robert R. Conley, et, al. Am J Psychiatry. 2001,-6-5-4-3-2-10,11,利培酮与奥氮平治疗精神分裂症急性期疗效比较,12,Risperidone versus other atypical antipsychotics for schizophrenia, Cochrane database of systematic reviews (Online),2011,(1),比较: 利培酮与奥氮平治疗精神分裂症急性期疗效,有利于利培酮,有利于奥氮平,利培酮口服液快速起效,利培酮有效改善精神分裂症五维症状,2周时PAN阿SS五维症状减分比较,Steven G. Potkin, et al. Schizophrenia Research 2006; 85: 254-265,利培酮对阳性症状，阴性症状，思维紊乱，敌对性/兴奋症状的改善优于喹硫平。,阳性症状 阴性症状 思维紊乱 敌对性/兴奋 焦虑/抑郁,P0.05 VS 安慰剂 P0.05 VS 喹硫平,利培酮 (n=153) 喹硫平(n=156) 安慰剂(n=73),(4.321.09)mg,(523.8168.2)mg,PANSS评分较基线变化,*,13,利培酮与喹硫平治疗精神分裂症急性期的疗效比较,利培酮和其他非典型抗精神病药物在精神分裂症治疗中的比较,比较: 利培酮与喹硫平治疗精神分裂症急性期的疗效,-10 -5 0 5 10,14,利培酮与喹硫平对阳性症状控制的疗效比较,Risperidone versus other atypical antipsychotics for schizophrenia, Cochrane database of systematic reviews (Online),2011,(1),利培酮和其他非典型抗精神病药物在精神分裂症治疗中的比较,比较: 利培酮与喹硫平对阳性症状控制,-10 -5 0 5 10,15,利培酮全面控制精神分裂症各项症状,Jphilip G.Janicak J Clin Psychiatry 2009;70(1):25-35,阿立哌唑、利培酮和安慰剂（LOCF分析）与基线相比4周时PANSS各因子分的平均变化,PANSS相对于基线的平均变化,阳性症状,阴性症状,敌意,思维紊乱,焦虑/抑郁,利培酮在阳性症状、焦虑/抑郁、敌意和思维紊乱方面疗效均优于阿立哌唑,安慰剂（N=103)阿立哌唑 （2-30mg/d）（N=194)利培酮（6mg/d)（N=95）,16,利培酮与阿立哌唑对急性期症状控制的疗效比较,利培酮和其他非典型抗精神病药物在精神分裂症治疗中的比较,比较: 利培酮与阿立哌唑控制急性期症状的疗效,有利于利培酮,有利于阿立哌唑,异质性: Tau2=0.0, Chi2=0.0, df=1(P=1.00）; I2=0.0%,总体效果检验：Z=0.66 (P=0.51）,-10 -5 0 5 10,17,综合考虑急性期有效控制症状且无过度镇静， 利培酮是精神分裂症急性期一线用药之一,利培酮与阿立哌唑对急性期阳性症状控制的疗效比较,利培酮和其他非典型抗精神病药物在精神分裂症治疗中的比较,比较: 利培酮与阿立哌唑控制急性期阳性症状效果,有利于利培酮,有利于阿立哌唑,-10 -5 0 5 10,异质性: Tau2=0.0, Chi2=0.81, df=1(P=0.37）; I2=0.0%,总体效果检验： Z=1.62 (P=0.10）,18,与氟哌啶醇相比的效应值，利培酮较高,Davis JM, et al. Archives of General Psychiatry. 2003; 60:553-564,-0.30,-0.20,-0.10,0.00,0.10,0.20,0.30,0.40,0.50,0.60,0.70,氯氮平,阿米舒必利,奥氮平,左替平,舍吲哚,齐哌西酮,瑞莫必利,与氟哌啶醇比较效应值大小,p=2x10-8,p=3x10-7,p=2x10-12,p=3x10-9,p=0.03,p=NS,p=NS,p=NS,p=NS,p=0.08,效应值（新型药物-传统药物进步分数）/总体标准差,效应值*比较,利培酮,阿立哌唑,喹硫平,利培酮总体疗效较优于传统抗精神病药阿立哌唑、喹硫平的总体疗效与传统药物相当,19,2009年Lancet荟萃分析氟哌啶醇作参照，利培酮治疗精神分裂症的效应值较优,Lancet 2009; 373: 3141,总体疗程,利培酮,*SGA：第二代抗精神病药,SGA疗效更好,SGA疗效更差,20,非典型抗精神病药物所致不良反应发生频率比较,中国精神分裂症防治指南2007,21,表5-1 第二代抗精神病药所致不良反应发生频率的比较,注：【1】CNS,中枢神经系统；【2】EPS,椎体外系反应；【3】TD，迟发性运动障碍。,Currier GW, et al. A Practical Guide to Treatment of Behavioral Emergencies. 2001:1-43。,2012年WFSBP指南首发精神分裂症患者，利培酮是一线选择,World J Biol Psychiatry ,2012;13:318-378,a证据级别：A=对照研究证据充分（见表1）b安全性等级=推荐等级，推荐等级根据证据类别及其他安全性、耐受性及潜在相互作用制定（见表1）。1在所有国家这些药物均未被批准用于治疗精神分裂，因此，通常被推荐为等级2类药物。 2氯氮平治疗多次精神分裂发作患者非常有效，但是由于它特殊的副作用被推荐位二线治疗药物。 3舍吲哚的安全性级别为1级，但是由于它存在心血管副作用，在一些国家的使用受到了限制，在这些国家中它应该被推荐为2级药物。 2可以这样认为：这些抗精神病的药物治疗精神分裂首次发作均有效。但是，我们没有明确的研究作为证据基础。,首次精神分裂发作患者治疗推荐,22,2012年WFSBP指南 多次发作的精神分裂症患者，利培酮仍是一线选择,World J Biol Psychiatry ,2012;13:318-378,a证据级别：A=对照研究证据充分（见表1）b安全性等级=推荐等级，推荐等级根据证据类别及其他安全性、耐受性及潜在相互作用制定（见表1）。1在所有国家这些药物均未被批准用于治疗精神分裂，因此，通常被推荐为等级2类药物。 2氯氮平治疗多次精神分裂发作患者非常有效，但是由于它特殊的副作用被推荐位二线治疗药物。 3舍吲哚的安全性级别为1级，但是由于它存在心血管副作用，在一些国家的使用受到了限制，在这些国家中它应该被推荐为2级药物。,多次精神分裂发作（急性复发）患者治疗推荐,23,利培酮是治疗精神分裂症急性期的一线用药,Allen MH, et al. J Psychiatr Pract. 2005 Nov;11 Suppl 1:5-108,1 2 3 4 5 6 7 8 9,% % % %,利培酮奥氮平齐拉西酮氟哌啶醇奋乃静喹硫平阿立哌唑氯丙嗪劳拉西泮氯氮平氟哌利多,4443344629432939474425,7.9（0.9）7.7（1.1）7.4(1.1)7.3(1.)7.1(1.3)6.