中国ACEI专家共识冠心病高血压培训

ACEI 在心血管病中应用的专家共识解读冠心病和高血压部分,专家共识：推荐内容的分类,上海瑞金医院施仲伟,中国ACEI共识,专家共识：证据水平的分级,上海瑞金医院施仲伟,中国ACEI共识,ACE抑制剂的抗动脉粥样硬化作用,Hypertension 1990;15:327-31,* Watanabe heritable hyperlipidemic rabbit,福辛普利减慢颈动脉粥样硬化进程,上海瑞金医院施仲伟,Migdalis IN, et al. J Med 1997, 28:371-380.,ACEI 专家共识：冠心病,急性冠状动脉综合征ST段抬高的AMI（STEMI） 非ST段抬高的AMI（NSTEMI） 不稳定型心绞痛 x冠心病二级预防及心血管疾病高危患者 ,上海瑞金医院施仲伟,中国ACEI共识,ACEI用于STEMI：循证医学证据,早期干预试验（48 h） 生存与心室扩大试验（SAVE） 急性梗死雷米普利研究（AIRE）群多普利心脏评价研究（TRACE）,上海瑞金医院施仲伟,中国ACEI共识,ACEI用于STEMI：早期干预试验,上海瑞金医院施仲伟,新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究（CONSENSUS II）,斯堪的那维亚103个医学中心，6090例急性心肌梗死患者，随机分组，胸痛症状出现后24h内开始安慰剂（n=3046）或依那普利（n=3044）治疗随访41180天，主要终点为治疗6个月时的总死亡率依那普利：依那普利拉1mg+生理盐水100ml，23h内静滴；6h后开始口服依那普利，2.5mg bid起，逐渐上调至20mg/d,上海瑞金医院施仲伟,卡托普利早期应用对远期病死率的影响CCS-1 远期随访报告,CCS-1入选AMI（发病36h内）患者卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰剂治疗 4 周随访7079例：平均64岁，随访23.316.9月与安慰剂组（n=3525）相比，卡托普利组（n=3554）累计总死亡率降低10.6%（p=0.03）累计心血管病死亡率降低11.4%（p=0.03）累计心力衰竭死亡率降低25.0%（p=0.004）,上海瑞金医院施仲伟,中华心血管病杂志 2001, 29:18-21,All-Cause Mortality,Years,Probability of Event,ACE-I2995 2250 1617 892 223,Placebo2971 2184 1521 853 138,OR: 0.74 (0.660.83, p 18岁）确诊的冠状动脉疾病陈旧性心肌梗死病史（3个月）冠状动脉介入或冠状动脉搭桥手术病史（6个月）血管造影证实冠状动脉疾病（狭窄70%）男性心绞痛患者，运动试验或负荷试验阳性未计划做冠状动脉血运重建治疗无心力衰竭临床征象,上海瑞金医院施仲伟,主要终点事件（n=12 218）,心血管病死亡，心肌梗死，或心脏骤停,安慰剂组年事件发生率：2.4%,培哚普利,安慰剂组,p = 0.0003,相对危险=20%,Years,%,上海瑞金医院施仲伟,PEACE Trial,Pfeffer MA. Presented at AHA 2004,上海瑞金医院施仲伟,PEACE：主要终点事件的发生率,30,25,20,15,10,0,0,1,2,3,4,5,6,主要终点事件累计发生率,安慰剂（22.5%）,群多普利（21.9%）,随机化后时间（年）,(%),N Engl J Med 351(20):2058-2068,上海瑞金医院施仲伟,RR=0.96 (0.881.06) P=0.43,N Engl J Med 351(20):2058-2068,PEACE：二级终点均无显著差异,EUROPA 0.790.70-0.90 p = 0.0003,PEACE 0.960.83-1.12 p = 0.62,OR 95% CI,0.5,1,1.5,HOPE0.810.71-0.92 p = 0.0008,HOPE, EUROPA and PEACE: 心血管死亡和心肌梗死,EUROPA vs PEACEComparison of CV death, MI, or Cardiac Arrest,上海瑞金医院施仲伟,PEACE Trial：其他终点事件,CV死亡/心脏骤停后复苏,非致死性MI,1.6%,1.3%,4.1%,3.5%,7.5%,1.2%,1.2%,1.3%,1.6%,3.2%,3.0%,6.0%,1.1%,1.1%,0%,2%,4%,6%,8%,冠脉重建,因UA入院,因心绞痛入院,卒中,因HF入院,喹那普利,安慰剂,ESC 2005 congress,临床事件发生率（）,IMAGINE试验:二级终点,IMAGINE试验的结果表明：对于已经接受最佳治疗，低危且没有明确的ACEI使用适应症的人群在冠脉搭桥术后的7天就服用ACEI并不能保证得到有益的临床保护。加拿大蒙特利尔大学医学系主任 蒙特利尔心脏研究所,心脏病学家 Jean-Lucien RouleauIMAGINE结果表明：对于过去没有使用ACEI临床需要的患者，附加使用ACEI并不能提高目前进行的最佳治疗的效果。荷兰赫罗纳大学医学中心心脏病学和临床药物学教授 Wiek H van Gilst,国外专家点评IMAGINE试验,ACEI 用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议,类适应证：伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（A）a 类适应证：所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用ACEI可作为一种选择（B）类适应证：左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（B）,上海瑞金医院施仲伟,中国ACEI共识,灵感来自欧洲共识，水准超越欧洲共识,上海瑞金医院施仲伟,科学性,实用性,先进性,中国ACEI共识,ACEI 专家共识：高血压,治疗高血压可采用利尿剂、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI 或ARB，长期药物治疗能减少心血管病事件血压降低的水平可能比采用哪一类特定药物更为重要许多患者需要联合用药才能控制血压美国高血压指南提出优先使用某些降压药物强适应证，ACEI是适用于全部六种强适应证的唯一的降压药物,上海瑞金医院施仲伟,降压是硬道理 ！,合理用药是硬道理 ！,中国ACEI共识,ACEI用于高血压：循证医学证据,第二次瑞典老年高血压试验（STOP-2） 卡托普利预防研究（CAPPP） 抗高血压及降脂治疗预防心肌梗死试验（ALLHAT） 第二次澳大利亚血压研究（ANBP-2） 培哚普利预防脑卒中复发研究（PROGRESS） 降压治疗试验协作组的汇总分析（BPLTTC） 其他临床试验和其他汇总分析,上海瑞金医院施仲伟,中国ACEI共识,ALLHAT：主要终点事件六年发生率,1,3,5,7,9,11,13,氨氯地平,氯噻酮,赖诺普利,11.3%,11.4%,11.5%,RR=0.98 (0.901.07)P=0.65,RR=0.99 (0.911.08)P=0.81,上海瑞金医院施仲伟,JAMA 2002, 288:2981-97,事件率 (%),ACE抑制剂：囊括全部 六项强适应证,The JNC 7 Report,上海瑞金医院施仲伟,Relative Risk Reduction With ACEIs in ABCD, CAPPP and FACET,Pahor M, et al. Diabetes Care. 2000; 23:888-892., 24, 43, 63, 51,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,% relative risk reduction,Acute MI,CV Event,Stroke,All-cause Mortality,P0.001,P0.001,P=0.01,P=NS,Follow-up time (years),Proportion with event,95% CI 17 38%,P0.0001,Placebo,Active,0.200.150.100.050.00,0,1,2,3,4,28% risk reduction,PROGRESS: Stroke risk reduction,Lancet 2001; 358: 1033-41,血压达标所需要的降压药物数量,上海瑞金医院施仲伟,Summary of all end points,Amlodipine perindopril better,Atenolol thiazide better,0.50,0.70,1.00,1.45,Primary Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHDSecondaryNon-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failure,2.00,0.90 (0.79-1.02)0.87 (0.76-1.00)0.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (0.66-1.05),Unadjusted HR (95% CI),ACEI 与钙拮抗剂合用治疗高血压,上海瑞金医院施仲伟,福辛普利-氨氯地平联合使用对高血压2型糖尿病患者微量蛋白尿的影响,Fogari R, et al. Am J Hypertens 2002, 15(12):1042-1049,福辛普利-氨氯地平： 降压效果比较（治疗48个月后）,上海瑞金医院施仲伟,福辛普利-氨氯地平： 微量蛋白尿消失率（治疗48个月后，UAE30mg/24h）,46%,33%,67%,Fogari R, et al. Am J Hypertens 2002,