透析患者贫血治疗把目标

李振江,透析患者贫血治疗靶目标,透析患者贫血治疗靶目标,一项国内大型研究，纳入47,204例成年人，结果显示中国成人CKD总发生率10.8%，中国约1.19亿CKD患者,LANCET 2012; 379:815-822,中国CKD患者数量,流行病学显示Scr400mol/L，62%发生贫血Ccr20ml/(min1.73m2)，58%发生贫血DOPPS研究显示MHD患者中，Hb110g/L患者占23%-45%,日本达77%在新开始的透析患者中， Hb110g/L占55%-70%,日本高达95% Qual Life Res,2007,16:545-557,肾性贫血的发生率,*全国血液透析信息登记系统 CNRDS.net,中国血液透析登记患者Hb达标水平,2012 3Sbio Research DATA,中国部分医院ESRD患者贫血治疗现状,2012 USRDS Annual Data Report,平均值11.3g/dl,69%,69%ESRD患者Hb在10-12g/dl范围内,美国ESRD患者贫血治疗现状,10-12 g/dl40.8%,Thomas Rath. et al. CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION. 2009(26)4, 961970,欧盟ESRD患者Hb达标率,NKF-K/DOQI 2006,随着GFR的下降贫血的发生率逐渐增高贫血程度加重,贫血可加重肾小球率过滤(GFR)的降低,陆再英.内科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008:568-569.,贫血影响机体多个系统的功能,12,透析治疗中Hb每降低1g/dL患者发生左心室肥大（LVH）的风险增高42%患者发生充血性心力衰竭(CHF)的风险增高18%患者死亡的风险增高14%,Foley et al. Am J Kidney Dis. 1996;28:53-61.,Hb每降低1g/dL的不良事件发生风险增高百分比（P0.03）,贫血增加CKD患者心血管风险,心-肾-贫血恶性循环,心血管疾病(CVD)和慢性肾脏疾病(CKD)进展过程中都伴有贫血，且三者相互影响，任何一方都会导致和加重另外一方的进展一旦出现贫血，心脏的工作负荷将加重，引起LVH,并最终使心功能变差，进而损害肾功能，产生恶性循环,Silverberg DS, et al. J.J Nephrol，2004，17(6):749-761,贫血&HF,14,Ofsthun et al. Nephrol Dial Transplant. 2005;20(Suppl 5):v261,死亡的相对风险,*,*,*,*,*,n=41,919,*P0.05; *P0.001,Hb11g/dL持续时间,1.00,1.10,1.12,1.32,1.52,1.82,Hb11g/dl持续时间越长死亡风险越高,透析患者贫血治疗靶目标,美国肾脏病基金会NKF-K/DOQI 2006 * 成年女性 Hb12.0g/dl * 成年男性 Hb13.5g/dl欧洲最佳贫血治疗实践指南EBPG 2004 * 成年女性 Hb11.5g/dl * 成年男性 Hb70岁的男性 12 g/dl；糖尿病患者，特别是并发外周血管病变患者，需在监测下谨慎增加Hb 水平至12g/dl；合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高的Hb 水平。靶目标值应在开始治疗后4个月内达到，并依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度,治疗肾性贫血的靶目标值,KDOQI指南：从早期关注和治疗CKD贫血,CKD没有贫血患者CKD3期：至少每年检测1次HbCKD4-5期（非透析）：至少每年检测2次HbCKD5期（透析）：至少每3个月检测一次HbCKD有贫血患者CKD3-5期（非透析或腹透）：至少每3个月检测一次HbCKD5期血透患者：至少每1个月检测一次Hb,KDIGO Public Review Draft September 2011,KDIGO指南：监测血色素的频率,无论透析还是非透析的CKD患者，若间隔2周或者以上连续2次Hb检测值均低于11g/dL，并除外铁缺乏等其他贫血病因，应实施rHuEPO治疗。,rHuEPO在肾性贫血中合理应用的中国专家共识（2010版）,中国专家共识推荐早期应用EPO治疗贫血,Dis Manag. 2007 Feb;10(1):37-45,早期应用EPO可延迟患者进入透析的时间,Clin J Am Soc Nephrol 5: 882-888,2010,早期应用EPO可降低住院率和输血风险,透析患者贫血治疗靶目标,小结,铁剂的使用促红素的使用,肾性贫血治疗的进展,1,HD-CKD患者：SF200ng/dL; 和TSAT20%，或CHr29pg/cell,2,ND-CKD和PD-CKD患者： SF100ng/dL; 和 TSAT20%,铁剂治疗的目标：,铁剂的应用,给药途径：,1,HD-CKD患者：首选的用药途径是静脉输注（强烈建议）,2,ND-CKD和PD-CKD患者：铁剂的给药途径即可以是静脉滴注，也可以口服,铁剂的应用,治疗后Hb水平g/dl,三项RCT研究比较口服铁剂 vs.安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效:口服铁剂组的Hb水平未显著高于安慰剂组(P=NS),HD-CKD 口服铁剂 VS.安慰剂,三项RCT研究比较口服铁剂vs.安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效:口服铁剂组的ESA剂量未显著低于安慰剂组(P=NS),平均ESA剂量IU/kg/16wk,平均ESA剂量IU/次*,*ESA剂量至少保持稳定达8周,HD-CKD 口服铁剂 VS.安慰剂,静脉铁剂显著提高Hb水平,治疗后Hb水平g/dl,*差异均具有统计学显著性,*,*,*,HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂,静脉铁剂显著降低ESA剂量,平均ESA剂量IU/kg/16wk,平均ESA剂量IU/次*,*,*,*差异均具有统计学显著性,HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂,1,Hb检测频率：使用ESAs患者至少每月测一次Hb,ESAs的应用,3,给药途径：应根据CKD分期、治疗状况、疗效、安全性以及所使用的ESA类型来确定NHD-CKD患者皮下注射更为有利HD-CKD患者静脉注射更为有利,ESAs的应用,肾性贫血rHuEPO治疗方案之用药剂量,rHuEPO治疗：应分为Hb上升时期(矫正期)治疗，及Hb达标后(维持期)治疗欧美指南推荐EPO的矫正期用量：与多种因素有关，如贫血的程度和贫血的原因在纠正阶段ESA开始的用量通常应比维持阶段用量高2030 2010中国专家共识推荐EPO的开始剂量皮下给药：100120IU/Kg/W；静脉给药：120150IU/Kg/W初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因，对于Hb70g/L的患者，应适当增加初始剂量对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适当减少初始剂量对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，应尽可能的从小剂量开始使用rHuEPO维持治疗阶段，rHuEPO的使用剂量约为诱导治疗期的2/3若维持治疗期Hb浓度每月改变10g/L，应酌情增加或减少rHuEPO剂量25%,EPO使用剂量：剂量调整 rHuEPO治疗期间应定期检测Hb水平：矫正治疗阶段应每24周检测一次Hb水平维持治疗阶段应每12月检测一次Hb水平 应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量：初始治疗Hb增长速度应控制在每月1020g/L范围内稳定提高，4个月达到Hb靶目标值如每月Hb增长速度10g/L，除外其它贫血原因（见附录：EPO抵抗原因），应增加rHuEPO使用剂量25%如每月Hb增长速度20g/L，应减少rHuEPO使用剂量25%50%，但不得停用,肾性贫血rHuEPO治疗方案之用药剂量调整,肾性贫血rHuEPO治疗方案之给药途径,对非透析的患者，推荐选择皮下注射对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选择皮下注射。静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮下给药可减少给药次数和剂量，节省费用对腹膜透析患者，建议皮下注射,肾性贫血rHuEPO治疗方案之给药频率,2006 年K/DOQI 指南只给出原则认为rHuEPO“给药频率应该根据CKD 分期、治疗状况、有效性、ESA 类型来决定，低频度给药较方便，尤其对于CKD 非血液透析患者”2004 年EBPG 明确指出rHuEPO 的半衰期较短，通常应每周2或3次给药。国内一般都是如此应用。2004 年EBPG 对此作了评论，指出“给药之初过高的药物浓度会造成药物浪费，因为骨髓造血祖细胞的促红细胞生成素受体在此时已饱和，而后当受体恢复至可用时，血清促红细胞生成素水平却已下降”。认为这可能只宜用于某些在家治疗的透析前及腹膜透析患者，因为在家注射不方便，减少注射频度有必要，而且这些患者往往还保留较多残存肾功能，会对rHuEPO反应较好。,ESA给药途径对血液透析患者血红蛋白波动的影响,对象：208例血透时间6mESA治疗时间3m,为期24周的维持治疗期,剂量调整,157例进入维持期试验,Am J Nephrol 29:532-537; 2009,试验设计,主要结果测定：Hb测定时超出靶目标范围的次数 （11g/dl）所有Hb测定的标准差（SD）,Am J Nephrol 29:532-537; 2009,ESA给药途径对血液透析患者血红蛋白波动的影响,ESA给药途径对血液透析患者动静脉血管通路失功的影响,Am J Kidney Dis 53:815-822; 2009,Am J Kidney Dis 53:815-822; 2009,ESA给药途径对血液透析患者动静脉血管通路失功的影响,JSDT-日本透析医学会; ERBP-欧洲肾病最佳实践; K/DIGO-改善全球肾脏病预后组织.,指南推荐的ESA给药途径,Locatelli F, et al. Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant.2004,欧洲指南推荐短效Epotin-为静脉给药,2008年版 日本透析医学会 慢性肾脏病患者肾性贫血治疗指南,HD 患者： 推荐血管通路给药 1500-3000IU/次，3次/周， 长效促红素则是10-40-180g/次，1次/周至1次/2周PD 患者： 推荐皮下给药，但长效促红素只得到静脉给药许可。 6000IU-12000IU/次，1次/周至1次/2周 长效促红素则是30-60-180g/次， 1次/周 至 1次/2周 至 1次/4周 ND 患者： 推荐皮下给药，但长效促红素未获得治疗ND的许可。 6000IU-12000IU/次，1次/周至1次/2周,* PD和ND患者，需静脉注射铁剂时，推荐ESA也一同静脉注射,日本指南推荐的ESA给药途径和给药频率,欧美指南指出，对于HD患者，从疼痛和使用方便性角度出发，更推荐静脉ESA用药Revised European Best Practice Guidelines for the Management of Anemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant 19 (Suppl 2): ii 1-ii 47,2004KDOQI clinical practice guidelines and clinical recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 47 (Suppl 3): S9-S145, 2006,静脉给药更安全,皮下注射的PRCA发生率要比静脉注射高出33倍,Summery of PRCA case rESArts As of October 31, 2002,/news/1111,新型红细胞生成刺激蛋白（NESP）结构上与EPO相比，更具稳定性且半衰期明显延长，为rHuEPO的2-3倍持续性红细胞受体激动剂（CERA）皮下、静脉注射均可，安全性好，与rHuEPO受体结合是rHuEPO的6倍，持续刺激生成红细胞，血浆半衰期长,延长给药频度的希望，应该寄托于某些新型长效ESA