张晓良不同透析模式对磷清除的影响省中西医结合2014年11月

不同透析模式对磷清除的影响,东南大学肾脏病研究所东南大学附属中大医院张晓良,CKD高磷血症治疗原则3D原则,Diet 低磷饮食,Dialysis 透析,Drug 磷结合剂,限制蛋白质摄入控制血磷可能弊大于利,研究纳入30075例维持性血透患者，随访3年，通过氮表现率蛋白相当量（PNA）确定患者实际吸收的摄入蛋白质量，结果发现，蛋白摄入较多而血磷水平较低的透析患者死亡风险最低；同时研究发现，无论血磷升高或是降低，降低饮食中蛋白摄入均会增加透析患者死亡风险,Shinaberger CS, Greenland S, Kopple JD, et al. Am J Clin Nutr. 2008;88(6):1511-8.,限制饮食摄入磷较困难,正常食物摄入 1-1.2g/kg/d蛋白高磷,限制蛋白营养不良,低磷高蛋白食品 费用昂贵,肠道磷结合剂,理想的磷结合剂性能磷亲和力高-所需剂量小环境PH要求低，磷结合快速低溶解度、全身低吸收非毒性，无副作用口感好价廉-增加依从性,CKD高磷血症治疗原则3D原则,Diet 低磷饮食,Dialysis 透析,Drug 磷结合剂,磷的清除与血液净化模式,血液透析、滤过腹膜透析,磷的特性,分子量：96Da（小分子量的物质）亲水性：很强的亲水性分子量增大分布特点：细胞内为主，细胞内外交换速度慢，分布容积等同全身水容积与尿素相反，P很难自由在细胞膜间弥散5%分布在血循环中,透析中的清除行为-类似于中分子物质,血透中血浆磷的清除动力学,透析中血浆磷动力学特点与尿素不同分为1向、2相透析结束后数小时，血浆磷浓度即恢复到透析前水平第二相磷的清除决定于P从细胞内向细胞间弥散的速度,Blood Purif 2010;29:137144,因此可以得出以下结论,第一时相：清除磷速度最快第二时相时：血浆P与透析液中浓度梯度保持稳定，因此总的P清除量可能高于第一时相-这取决于第二时相的治疗时间这明显区别于尿素清除的特点：以常量下降速率-延长透析时间不能得到同等的效率,Blood Purif 2010;29:137144,P清除动力学特点得出以下启示,在常规透析基础上优化透析处方增加透析频率，减少透析时间（每日短时透析SDHD）：针对第一时相延长透析时间（NHD，多种频次）：使第二时相清除最大化,常规透析时磷平衡的评估,净正磷平衡,胃肠道吸收(60%)1,b,饮食磷摄入a,透析清除,1552,+931,315,+616,KDOQI-推荐饮食磷摄入。 肠道磷吸收率可能在60%到86%范围内，依赖于维生素D状态。 基于每次血液透析可清除800 mg磷（每周三次）。 基于腹膜透析每天可清除315 mg磷。,1. Ramirez JA et al. Kidney Int 1986;30:7539 2. Eknoyan G et al. Am J Kidney Dis 2003;42(Suppl 3):S1201,腹膜透析患者 (78kg)接受推荐蛋白质营养物摄入,不同膜面积和血透方式对磷清除能力的影响,增加膜面积可以增加磷的清除，HDF增加磷的清除,Mandolfo S, et al. Int J Artif Organs, 2003, 26:113120.,每日短时透析增加磷清除量,SDHD组 磷清除增加56% 血磷从6.32.57 降到 4.01.19 mg/dl 73%患者停服PBs,和基线值比较变化%,每日短时透析6*3h常规透析3*4h,Ca* P* CP* PTH,*P0.01*P0.001,比较每日短时透析和常规透析钙磷水平,Ayus JC，et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 27782788.,每日夜间透析增加磷清除量,每日夜间透析每周磷清除量明显超过常规透析1-4周后血磷全部达到正常，停服降磷药,82 22 mmol,150 47 mmol,P=0.0006,Pierratos A，et al. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 859868.,透析参数,适当增加血流速度（Qb）和透析液流速（Qd）有助于增加血磷的清除,血流速度 Qb,透析液流度 Qd,Kt/V,磷清除量 mmol,磷清除率 ml/min,Gutzwiller JP, et al.Clin Nephrol, 2003, 59:130136.,治疗时间和运动,延长透析时间和增加体育活动可增加磷的清除,3*4小时 3*5小时 每周血透时间,磷清除量/每周,体育活动,治疗时间,Vaithilingam I, et al. Am J Kidney Dis, 2004, 43:8589.,影响血透磷清除的因素,磷的清除血液净化,血液透析、滤过腹膜透析,离子在腹膜两侧的转运较为复 杂，可能被许多因素所影响， 磷的清除量仍较难控制。目前研究较少,腹透可代偿残余肾功能下降的排磷能力,7.2months,残余肾功能可在透析早期具有65%的排磷功能，而随着残余肾功能的下降，腹膜透析也可逐渐代偿。,残余肾腹透磷清除总量,Bammens B，et al. Am J. Kidney Dis 2005; 46: 512519,不同腹膜转运类型、腹透方式影响磷清除量,P=0.01,P=0.034,L/wk/1.73 m2,磷清除量和膜转运类型有关,转运速率增加磷清除量增加高平均转运、低平均转运和低转运的膜转运类型患者，CAPD患者磷清除量高于CCPD方式而高转运患者，两种腹透方式磷的清除量没有明显区别,Badve SV， et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 17111717,影响PD磷清除的因素,总循环液体,循环次数,留腹时间,超滤量,2h 肌酐D/P4h 肌酐D/P,2h 磷D/P4h 磷D/P,24小时磷清除量,与磷D/P相关性更强,有研究提出：磷D2/P0.27，和磷D4/P0.41为低磷转运,Schmitt CP，et al. Perit Dial Int 2009; 29: 465471.,腹膜转运类型、腹透处方、超滤量三者决定了磷的清除不管使用何种腹膜透析模式，加大腹膜透析剂量，长期透析后腹膜结构的改变导致低分子物质转运的增加，以及超滤量的增加，磷的排泄均可增加,不同的