DES时代预扩张与后扩张

DES时代预扩张与后扩张的重要性,北京大学第一医院心内科李建平,DES的优势与问题,降低靶病变血运重建率（TLR）降低再狭窄率然而TLR、Restenosis依然存在SAT晚期血栓？,DES的理想植入,完全覆盖病变支架充分扩张支架与血管壁帖合良好,DES理想植入方案,知己知“彼” 充分评价病变IVUS 充分做好支架前准备工作 预扩张 切割球囊 旋磨知“己”知彼 评估支架植入情况IVUS 支架是否充分扩张 支架是否帖壁良好 后扩张,支架前准备预扩张vs Direct Stenting?,Direct Stenting 血管损伤更小？ 再狭窄率更低？ 血栓发生率更低？ 手术操作时间缩短？ 透视时间更短？,ISAR-DIRECT研究结果（一）,Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61:190-195,910名患者随机分为两组：直接支架术456人；传统支架技术454人,ISAR-DIRECT研究结果（二）,Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61:190-195,ISAR-DIRECT研究结果（三）,Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61:190-195,ISAR-DIRECT结论,Direct Stenting 对于多数病人是可行的；与传统的支架放置技术相比，不降低血栓及再狭窄发生不减少手术操作时间不减少透视时间,Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61:190-195,保护药物支架的药物涂层修正斑块, 使药物均匀分布于血管壁,预扩张的重要性,对于药物支架,预扩张的重要性,对于复杂病变小血管1-2钙化病变1-2长病变1-2弥漫性病变1-2分叉病变血栓性病变,预扩张+支架植入效果优于直接支架术,1. Caputo et al. Safety and Effectiveness of Stent Implantation Without Predilation for Small Coronary Arteries. Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:455-4582. Boulmier et al. Direct Coronary Stenting Without Balloon Predilation of Lesions Requiring Long Stents: Immediate and 6-Month results of a Multicenter Prospective Registry. Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:51-58,预扩张的重要性,对于不同支架平台 支架外径较大，不易通过病变 支架平台柔软性欠佳，不易输送,预扩张+支架植入效果优于直接支架术,球囊的测量作用 有助于支架尺寸的精确选择 尤其在弥漫性、高度狭窄等病变中,预扩张的重要性,预扩张的重要性,对于药物支架，有助于药物充分发挥药理作用 对于复杂病变，使临床效果更好 对于不同的支架平台，有助于支架输送到病变部位 测量作用，有助精确选择支架尺寸,预扩张球囊的选择半顺应性球囊,出色的病变通过能力;良好的推送力;治疗精确性高;满足临床技术要求;,Voyager, 最新的一线球囊,出色的病变通过能力头端设计针对通过最具挑战性病变头端外径- 0.017” 全新材料及设计，防止“鱼嘴”效应专利钨标记: 提高挑战性病变通过能力,Voyager, 最新的一线球囊,再折叠技术好自动准备和折叠过程使球囊包裹和再包裹更紧致由于内层强固，可始终保持最好的通过外径,人工折叠过程,自动折叠过程VOYAGER RX*,Voyager, 最新的一线球囊,良好的推送力小外径推送杆结合 Guidant 支撑轴设计，提高推送力传递,Voyager, 最新的一线球囊,治疗精确性高短坡度 精确治疗，减少两端血管损伤56个规格供选择保证临床精确治疗需求,Voyager RX,Competitor 1,Competitor 2,Competitor 3,Voyager, 最新的一线球囊,满足临床技术要求6F导引导管对吻球囊术满足分叉病变治疗技术要求,DES植入后扩张,DES TVR及支架内血栓相关因素病变长度参考血管内径或截面积斑块负荷最终支架内径（MSA或MSD）,Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:184-192,POSTIT试验: 命名压难以达到参考血管直径,前瞻性、随机、多中心研究, 共入选259例患者初级终点: 支架置入后即刻行IVUS检查, 最小支架直径平均参考血管直径的90%结果发现: 仅29%的患者达到初级终点, 71%的患者需进行后扩张 较高的释放压力可改善的支架扩张效果 12atm 14% vs 12atm 36%,支架贴壁不良的原因,支架球囊过小支架释放压力过小半顺应性支架球囊在高斑块负荷部位不足以充分扩张支架,用低顺应性球囊进行后扩张,区别：球囊受压 vs. 斑块扩张力度,压力施加到阻力小的部位 “狗骨效应” 在病变外的球囊被撑起血管损伤,低顺应性或非顺应性球囊为便于支架完全贴壁而设计,支架内球囊 = 半顺应性球囊,Copyright 2004 American Heart Association,Takebayashi, H. et al. Circulation 2004;110:3430-3434,Schematic of circumferential distribution of P&M, IH, and struts at follow-up,药物释放不均匀内膜增殖,支架扩张不充分导致药物释放不均匀，缺乏药物部位易发生内膜增殖,MLD=最小血管直径 CSA=横截面积 支架扩张=MSA/参考血管CSA,Fujii K, et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:995 8.,2575例患者,置入4722枚SES支架,其中913例进行IVUS检查.21例有记载的支架血栓, IVUS检查其中15例,DES扩张不充分预测SAT,支架扩张不充分和严重残余狭窄是预测SAT的独立因素！,DES后扩张的作用,处理支架术后残余狭窄降低支架术后再狭窄率？减少后期管腔丢失（LLL）减少支架血栓（IPST、SAT、LST？）减轻后期支架贴壁不全？降低靶血管/病变血运重建率,1. Martin B. Leon et al. The “optimal” technique for drug-eluting coronary stents: tips and tricks learned form the first year of clinical experience, Advanced Endovascular therapy June 19-21, 2003,药物支架后扩张的临床应用,使用药物支架时下列情况必须做后扩张:支架内残余狭窄 支架未充分扩张, 小于参考血管直径1支架壁与血管壁贴合不良 (造影示支架边缘与血管边缘吻合不佳)钙化病变,选择短于支架的高压球囊在支架内扩张!,后扩张的安全考虑,支架边缘夹层边缘效应（edge effect）DES控释多聚层撕裂？支架穿孔,直接支架, 短球囊后扩张,以及不再使用球囊对支架近端进行后扩张等技术, 是New-SIRIUS研究中SES再狭窄率进一步降低的可能原因,边缘效应:从SIRSIU到New-SIRIUS,球囊类型：半顺应性与非顺应性,*采用Hinge Compliance技术,A: LCX置入直径3.0支架, 造影结果满意B: IVUS检查发现, 最小支架面积(MSA)仅5.61mm2C: 参考管腔的MSA为10.40mm2,Fitzgerald PJ, et al. Circulation. 2000;102:523-530,IVUS能更准确地反映支架后扩张情况,后扩张与支架穿孔,Alfonso等：3例支架植入术后高压（14atm）球囊后扩张 导致冠状动脉穿孔，3例患者扩张压力分别为 15、19和16atm，其中1例有球囊破裂Mulvihill等：9例穿孔中包括高压释放支架所致的穿孔,支架术后高压球囊扩张、尤其是球囊：血管比值过大时容易导致冠状动脉穿孔,Alfonso F, et al. Am J Cardiol, 1996, 78:1169-1172. Mulvihill NT, et al. Am J Cardiol, 2003,