缺血性心肌病顽固性心衰一例

,缺血性心肌病顽固性心衰一例,无锡市第四人民医院心内科,2,病例资料：,患者，男性，69岁。因“反复胸闷气急年余，加重半月”于2010-2-7急诊收入院。步行100米便有明显胸闷。曾多次以“急性左心衰”入院治疗。有2型糖尿病、高血压病史。2010-2-15冠状动脉造影：LAD：90%以上弥漫性狭窄伴钙化明显；LCX：次全闭塞；RCA：整支血管80-95%弥漫性狭窄伴钙化。2012-2-20心超：左室舒张末内径：77mm；EF：33%；左室室壁运动节段性减弱，舒张和收缩功能减退。,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,药物治疗：阿司匹林：0.1 QD；氯吡格雷：75mg QD替米沙坦：80mg QD美托洛尔：23.75mg QD阿托伐他汀：20mg QN地高辛：0.125mg QD速尿片：20mg QDBID螺内酯：20mg QD阿卡波糖、门冬胰岛素,15,16,17,18,该病人目前状况： 自觉无胸闷气喘，生活自我料理，接送孙子上学，并且每天自我锻炼半小时以上。,19,缺血性心肌病合并心力衰竭介入治疗：获益知多少？CRT or PCI ?,20,Burch等于1970年正式命名冠脉病变所致心肌长期缺血引起心肌弥漫性纤维化临床上酷似扩张型心肌病的一组症候群1995年wHOISFC工作组将ICM定义为表现类似扩张型心肌病伴心功能不全但不能用冠状动脉病变或缺血损伤程度来解释的收缩功能受损AS导致慢性长期心肌缺血,坏死,弥漫性心肌纤维化临床特征：心脏扩大,心律失常,心力衰竭冠心病的终末期，又称心力衰竭型和心律失常型冠心病冠状动脉以多支病变,高度狭窄或完全闭塞为主,缺血性心肌病ischemic cardiomyopathy, ICM,21,预后：此类患者生存时间比非缺血性心力衰竭短，使用系统、大量的抗心衰药物治疗效果仍很差，5年死亡率约50% 84% 血运重建术可明显改善ICM合并心衰患者的心功能和预后，提高患者的生存率,22,ICM血运重建的病理生理基础冬眠心肌和顿抑心肌,冬眠心肌由于慢性冠状动脉血流减少所致为存活的心肌，其收缩能力下降，灌注恢复后收缩功能有可能恢复，为心脏对慢性缺血的一种代偿机制血运重建后其功能恢复需长期过程 约2/3于血运重建14个月后收缩功能恢复 仅1/3表现为早期的功能恢复,23,顿抑心肌由于短暂缺血所致的可逆性心肌功能受损血运重建后顿抑心肌功能恢复时间较短 约2/3于血运重建3个月后恢复功能 仅1/10功能恢复发生于14个月后,24,PTCA+BMS与CABG REHEAT研究,一项非随机、前瞻性的病例对照研究比较了ICM患者CABG治疗与PCI治疗的有效性入选： PCI 组55例， CABG组54例主要终点：血运重建12个月后LVEF的改善次要终点：住院期间主要不良事件的发生率 住院周期 12个月后踏车负荷试验的耐受程度 1年生存率 1年无事件生存率 12个月后心绞痛、心衰的严重程度,Am J Cardiol 2007;99:3641,25,PTCA+BMS与CABG REHEAT研究,30天主要不良事件发生率 CABG组高于PCI组 40.7% vs 9% p = 0.0003住院周期 PCI组短于CABG组 6.8 3.6 vs 9.2 2.1 天 p= 0.00001,26,存活率1年存活率 PCI组更优无主要不良事件 存活率 CABG组更优 p = 0.0013再次血运重建率 CABG组低,无主要不良事件的存活率PCI蓝线，CABG红线,27,PTCA+DES与PTCA+BMSGioia等单中心研究,入选2002至2005年间191例 128例DES，63例BMSLVEF35%主要终点：心血管事件死亡率次要终点：主要不良心血管事件联合终点（心血管事件死亡率、MI、靶血管重建）随访420271天,CatheterCardiovascInterv,2006,28,PTCA+DES与PTCA+BMSGioia等单中心研究,29,PTCA+DES治疗与CABGGioia等单中心研究,入选人数：DES组128名，CABG组92名2年生存率：相似均为83长期病死率和主要不良心脑事件率相似 30 d病死率：DES组低于CABG组CABG组NYHA心功能改善程度好于PCI组,CatheterCardiovascInterv，2007,30,PCI治疗-明显提高ICM患者的存活率,3088例ICM患者符合入选标准的随机对照试验观察时间:2510个月， PCI与CABG比较PCI治疗较CABG可降低ICM患者年死亡率 (3.2%vs 16%，p0.0001）PCI治疗后左心室射血分数较CABG治疗组明显提高，差异显著（6.07.2% vs 4.49.0%，p=0.12 ）PCI治疗组一年存活率明显高于CABG组（p 0.01）,Westaby S. Surg Clin North Am. 2004 Feb;84(1):179-99,31,一项研究对19831989年343例LVEF40%及成功接受PCI治疗的患者行随访3622月 共496处病变，PCI冠脉造影成功率为95% 主要并发症发生率为7.6%（26例） 总体3年存活率为84% ,其中术前LVEF 30%存活率69% 31%35%存活率83% 36%40%存活率92%(p=0.0001) 因此ICM患者PCI治疗成功率高，手术风险可以接受， 3年存活率较高，存活率与LVEF呈正相关,LVEF是PCI术后远期存活率最重要的预测因子,32,心脏再同步治疗（CRT）,改善心衰患者运动耐量，延长生成时间年ACC/AHA/NASPE将CRT列为心衰IIa类指征年慢性心力衰竭治疗指南将CRT列为心衰I类指征年成人慢性心力衰竭诊断治疗指南也将CRT列为心衰I类指征,33,COMPANION Comparison of medical therapy, pacing, and defibrillation in heart failureCRT降低慢性心力衰竭患者住院次数CRT-D可降低病死率 Bristow MR, Saxon LA,BoehmerJ, Krueger S, McGrew F,BotteronG, Wagoner L,KassD, Mann D,DeMarcoT, Singh S, Carson P,DiCarloL, Goldstein S,DeMetsD, White BG,DeVriesDW, Feldman AM for the COMPANION Investigators. N Engl J Med. 2004 May 20;350(21):2140-50 Circulation. 2009 Feb 24;119(7):969-77. Circulation. 2006 Dec 19;114(25):2766-72.,34,COMPANION:主要研究结果,CRT减低联合终点事件（总体死亡率，CV或心衰入院率）CRT能降低病死率（一年病死率降低24%）联用ICD与CRT使病死率进一步下降，使病死率明显降低（一年死亡率降低43%）CRT-D组中，缺血性与非缺血性心肌病患者病死率无明显差别器械植入的并发症发生率可以接受,35,心脏再同步联合PCI治疗缺血性心肌病顽固性心衰全军心血管病研究所沈阳军区总医院 心内科 韩雅玲,36,结论,PCI+CRT联合治疗比药物治疗和单用CRT 降低心衰病死率 改善心功能、提高生活质量 减少病人因心衰而住院风险,37,血运重建的选择,对于不愿接受CABG治疗的患者，在充分评估PCI操作相关风险和获益的情况下，选择PCI治疗是合理的介入治疗是否行完全血运重建，尚取决于冠状动脉病变解剖、