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文档简介
心肺复苏中存在的问题及可能的突破方向,山东大学齐鲁医院 陈玉国2012.04.28,每年死于心血管疾病人数 (美国),其它心血管疾病590,000,总共死亡人数 = 940,000,突然心脏骤停350,000,中国心脏骤停与复苏流行病学调查,突发心脏骤停(SCD)是常见的死亡原因之一,院外SCD者存活率非常低,国外流行病学调查显示院外SCD存活率2%左右,我国可能更低。我国十五攻关项目公布了我国SCD流行病学调查结果,第一次得出我国心脏性猝死的发生率,若以13亿人口推算,我国猝死总人数约54.4万/年,院外心脏骤停复苏成功率低原因?,1.专业的医务人员往往难以在“黄金抢救时间”内到达现场并实施心肺复苏 2.目击者未能提供或给予有效的救治措施 3.各医疗机构救治方法和水平良莠不齐,救治成功率较低,患者预后令人失望 如何提高心脏骤停复苏水平,是急诊医学的重要课题,复苏失败原因分析,(一)、复苏时间的重要性,早期除颤增加存活率,100,100,80,80,60,60,40,40,20,20,0,0,除颤时间(分钟),0,0,5 10 15 20,5 10 15 20,每分钟存活率减少10%,ICCM, WT, 11/2000,存活率(%),生存链,打电话,CPR,除颤,高级救护,生存链由“4个E”组成,早期呼叫急救医疗系统,急救人员快速到达现场(early EMS)早期心肺复苏(early CPR)早期应用自动除颤器(early AED)早期高级生命支持(early ACLS)前3个E每个环节都必须在社区进行,应加强对社区医务人员和民众救护员的培训,识别病人的危急状态,并立即实施CPR和应用体外自动除颤器(AED),(二).复苏方法学是否正确,抢救方法无效, 胸外心脏按压无效-按压中断和深度不足,或人工呼吸与胸外心脏按压方法配合不好 窒息患者气管内有异物未能清除或肺间质发生水肿,影响氧气交换,低氧血症持续存在 呼吸复苏关键在消除脑水肿及提高血氧饱和度,而减轻脑水肿的关键在于及时心肺复苏,减轻脑缺血缺氧的时间,胸部按压中断-按压次数不足,动物实验和临床研究提示:按压频率80次/分方可获得理想的前向血流,因此2005年指南建议按压频率定为100次/分按压频率是指按压的速度而非每分钟实际按压的次数按压次数是由按压频率及因开放气道、人工通气和分析心律等导致按压中断的时间共同决定,胸部按压中断-按压次数不足,院外心脏骤停研究显示:急救者按压的频率虽可达到100次/分,但由于各种原因的中断,平均每分钟实际按压的次数64次两项观察性研究显示:按压中断非常普遍,至少1/4时间未接受胸外按压,胸部按压中断-冠脉灌注压减低,冠脉灌注压降低加重心肌损伤,可导致持续室性心律失常和复发性心脏停搏中断时间越长,需复苏的时间越长,自主循环恢复的可能性越小,复苏后动脉血压和左室射血分数越低,患者的生存机会越小,按压深度不足现状,研究显示:CPR过程中40%以上的胸外按压未达到足够的深度有研究观察了标准的CPR第一分钟胸外按压的情况,按压者实际提供按压58次,而其中真正充分按压(按压深度3.8cm)的按压仅为32次,按压深度不足后果,冠脉灌注压和呼气末二氧化碳浓度均显著降低不够的按压深度可以减少除颤的次数按压的质量比按压和除颤的顺序对复苏成功的影响更大按压后胸廓的充分回弹也非常重要,可促进静脉回流,增加心脏的前负荷,改善血流动力学,保证冠脉和脑灌注,(三).心脏骤停病因和诱因,1. 继发性室颤或窦性停搏(继发于心衰、休克等) 2. 低血容量 3. 病因或诱因未解除: 严重电解质紊乱 心脏破裂或心包积液 中毒 血栓栓塞 张力性气胸,如何提高心肺复苏的效果 -多途径提高胸部按压的质量,何为有效的CPR,有效的CPR能产生25%33%的心排出量、6080mmHg的收缩压可保证心脏和大脑的供血和供氧,延长室颤变为窦性停搏的时间增加电击除颤的成功率,尽早开始CPR,即刻开始CPR可以显著提高复苏的效果开始越晚,心脏的顺应性越差,复苏成功的可能性就越小,何为标准的胸外按压,有力、快速是有效按压的条件部位:胸骨的下1/2频率:100次/分深度:3.85.1cm按压方式:每次按压后应充分放松,按压与放松时间为1:1,以保证胸廓充分回弹突出按压的重要性:尽量减少按压中断时间突出按压的必要性:救护人员的手比作患者的心脏,持续按压必要性,简化其他的急救措施(1),为增加每分钟实际按压次数,2005年国际心肺复苏指南建议尽力减少因检查脉搏、分析心律或其他急救措施所致的按压中断具体要求: (1) 非专业人员,在无AED、无专业人员接替的情况下,无需在CPR过程中检查循环征象或患者的反应,仅需持续进行CPR直到患者有身体移动,简化其他的急救措施(2),对于专业人员,若因建立高级气道或电除颤需中断按压,尽量将中断时间控制在10秒钟除非患者处于危险环境或外伤患者需接受手术,CPR应就地进行一旦建立高级气道,两名急救者实施的心肺复苏无需继续30:2循环,负责按压者应以100次/分的频率持续按压,降低通气的频率(1),与按压通气比为15:2的操作相比,30:2的操作可增加每分钟实际按压的次数,缩短无血流的时间Hostler等研究发现,30:2操作,每分钟因通气中断按压的次数减少,心电图由室颤变为心脏停搏的发生率降低,降低通气的频率(2),持续胸外按压有可能产生更高的冠脉灌注压、更恒定的动脉收缩压,而这正是维持心脏和脑灌注的必要条件基于动物实验和临床观察,有人提出先持续胸外按压4分钟,然后进行按压通气比为100:2的CPR,可获得比传统CPR或无通气持续胸外按压更好的神经系统预后目前仍需更多的研究来确定最佳的按压通气比,以提高CPR效果,降低通气的频率(3),2009年美国循环杂志报道:院外心脏骤停患者心肺复苏按压与通气比增至50:2,延迟插管和给药时间,以便更早胸外按压研究结果:高质量的连续按压复苏的效果更佳,生存率和神经功能恢复优于30:2操作可能机制:连续按压57次才能使血压升高至足以为心脑供血的水平,如为了人工呼吸而频繁中断按压,则心脑难以获得足够血供,机械CPR,机械性CPR可按照设定的频率和按压的深度提供标准、持续而有效的按压,且保证按压和放松的时间比为1:1将救护人员从徒手CPR中解放出来进行高级生命支持当患者在转运过程中需要持续复苏时,机械性CPR可确保充分有效的按压,急救者更替,急救者疲劳可能导致按压频率减慢或/和深度不足,以及胸廓回弹不充分,且明显的按压深度不足在CPR开始1分钟后就可能出现30:2 较 15:2操作更易使急救者感到疲劳因此,指南推荐,当有2名或更多急救者时,约2分钟更换按压者,方可保证按压的效果,随着基础及临床研究进展,美国推出3版心肺复苏指南。最新版2010年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南仍然强调实施高质量心肺复苏需要,包括: 1.按压速率至少每分钟100次(而不再是每分钟大约100次),2.成人按压幅度至少5cm,婴儿及儿童按压幅度至少为胸部前后径的1/3(婴儿大约4cm,儿童大约5cm)3.保证每次按压后胸廓回弹4.尽可能减少胸外按压的中断5.避免过度通气,复苏顺序的认识,1. 新版指南,建议将成人、儿童及婴儿(不包括新生儿)的基础生命支持程序从A-B-C(开放气道、人工呼吸、胸外按压)更改为C-A-B(胸外按压、开放气道、人工呼吸)2. 新生儿心脏骤停最可能的原因为气道阻塞,复苏程序应当为A-B-C,除非已知为心脏原因所导致,有关非专业施救者的问题,1.目击者实施心肺复苏术的比例低,据我国多中心研究流行病学调查结果,仅有不到5%的心脏骤停患者在医务人员到达现场前接受了目击者的心肺复苏。这可能与目击者的恐惧心理、担心口对口或口对鼻人工呼吸会传染疾病以及实践训练少有关,可能的解决方法,通过大规模举办学习班、电视教育和组织训练高危患者的家人和朋友进行CPR练习,以及充分利用现代媒体扩大宣传教育,提高院外CPR的普及率。另外新指南中复苏程序的变化(C-A-B)可能会增加院外目击者实施心肺复苏的机率,有关非专业施救者的问题,2.目击者即使实施了心肺复苏,由于其方法不规范,效果往往欠佳,并且可能导致严重并发症,如肋骨骨折、血气胸、心包填塞等,降低复苏成功率,有关非专业施救者的问题,3.如果目击者未经过心肺复苏培训,则应进行Hands-Only的心肺复苏,即仅为突然倒下的成人患者进行胸外按压并强调在胸部中央“用力快速按压”或按照急救调度的指示操作。有多项研究支持仅仅胸外按压就可显著改善院外心脏骤停患者的预后,A. 瑞典一项回顾性研究纳入19902005年11275例院前SCD 接受传统CPR 8209例 仅接受胸外按压(Hands-Only)CPR 1145例 研究结果:随访1个月两组存活率分别为7.2%和6.7% (P0.05),B.日本的SOS-KANTO研究也得出类似结论,纳入4068例院前SCD 第1组439例仅接受目击者胸外按压 第2组712例患者接受传统CPR 第3 组2917例患者未接受目击者任何救治 研究结果,第1组与第2组的神经预后明显优于第3组(P=0.0001);窒息性心脏骤停者、具有可除颤心律者、4分钟黄金抢救时间内开始复苏者,这3个亚组中仅进行Hands-OnlyCPR者的神经预后更佳,且有统计学意义,有关非专业施救者的问题,4.对心脏骤停患者的判断,从流程中去除了“看、听和感觉呼吸”,对于无反应且没有呼吸或不能正常呼吸(仅仅喘息)的患者即应启动急救系统以免延误最佳抢救时机,针对专业施救者的主要问题,1. 部分患者在心脏骤停前可能会出现短暂的抽搐或濒死喘息,导致急救人员判断困难,延误抢救时机。对急救人员应进行专门培训以加强对心脏骤停不典型表现的识别能力,针对专业施救者的主要问题,2. 心脏骤停患者无血压或血压低,检查脉搏花费较长时间,延误胸外按压 2010年新指南继续强调非专业人员发现成人突然意识丧失,呼之不应,即可假定为心脏骤停而立即开始胸外按压,无需检查脉搏。医务人员检查脉搏的时间不应超过10S,如果在该时间段内无法感觉到明显脉搏,也应立即开始心肺复苏程序,针对专业施救者的主要问题,3.优化心肺复苏程序,根据患者最有可能的病因采取施救行动,适当调整心肺复苏程序,针对专业施救者的主要问题,4. 低温治疗 2002年NEJM发表两项临床研究证明低温可明显改善复苏后神经功能,2005年指南中明确推荐亚低温,2010版进一步认可。但是目前低温治疗领域中仍存在许多问题:(1)全身性低温还是选择性头部低温? 目前的研究主要侧重于全身性降温,但是由于大脑对于缺血再灌注的损伤耐受性极为有限,基于这点,应首先考虑头部降温,(2)低温治疗开始的时机? 目前欧洲通常采用的模式是复苏成功30分钟后开始全身性低温治疗,但考虑到大脑神经细胞的易损性,专家共识认为,低温治疗宜在心脏骤停及心肺复苏时进行。日本的最新的一项动物研究显示,在CPR期间采用体内低温的措施可减少心肌细胞的缺血再灌注损伤以及改善神经预后,(3)低温持续的时间以多长?目前关于低温治疗持续时间并没有统一意见,欧洲研究采用1224小时低温治疗。但是否为低温治疗最佳时间尚未可知(4)低温治疗最佳温度?目前采用温度3234(5)低温治疗后的复温,复温的速度、方式以及手段?低温治疗后的复温治疗仍需进一步的研究(6)低温治疗的并发症?寒战,凝血功能障碍,电解质及酸碱平衡紊乱,血液黏滞度增加,心律失常以及呼吸道感染等,针对专业施救者的主要问题,5. 给药途径 (1)外周静脉通路-建立不需要中断CPR,简便易行,但骤停者外周静脉塌陷,增加穿刺难度,可能会延误给药时机且增加医患矛盾(2)骨内通路-2005年复苏指南认为血管内或骨内通路优于气管内给药,对于6岁以上的患者如果不能在90S内建立静脉通路,应立即建立骨内通道。骨内注射的并发症发生率1%,包括胫骨骨折、远端肢体骨筋膜室综合征、骨髓炎等,(3)呼吸道通路-如果静脉与骨内通路均未能及时建立,可考虑气管内给药,利多卡因、肾上腺素、阿托品以及血管加压素等药物均可经呼吸道较好吸收,而去甲肾上腺素、钙剂以及碳酸氢钠等药物则不能经气管给药。大多数药物气管内给药时最佳药物剂量尚不清楚(4)脐静脉通道-新生儿由于其自身解剖特点,如骨质较脆、外周静脉纤细等,使脐静脉成为最容易建立通道的静脉(5)心内注射给药-心内注射由于可能会导致心包填塞、冠脉撕裂和气胸等严重并发症,已被逐渐摒弃,针对专业施救者的主要问题,6. 心肺复苏药物的应用 肾上腺素有兴奋与受体双重作用,有研究显示,其兴奋受体后使脑微循环血流量减少,加重脑缺血。静脉应用肾上腺素后,大脑皮质的血流量及血氧分压明显下降,组织PCO2更高,导致自主循环恢复后脑缺血加重。相比较而言,应用血管加压素后大脑皮质微循环血流量更多,组织PO2更高,PCO2更低 但2008年NEJM上的研究显示,与单用肾上腺素相比,联合血管加压素并未能改善院前心脏骤预后,并且在存活至入院、自主循环恢复时间、存活至出院及出院时神经功能恢复良好等4个方面并无显著统计学差异,日本学者Hagihara A等研究显示,在院前心脏骤停应用肾上腺素可能会增加自助循环恢复的机会,但是与1个月存活率及神经功能恢复呈负相关。Ovalle CC等进行的动物研究显示,单独应用肾上腺素以及肾上腺素与加压素联用均可增加冠脉灌注压,提高自助循环恢复的机率,但是单用加压素与安慰剂相比并未显示出优越性,然而在存活的动物模型中,肾上腺素联合加压素组的血流动力学更加稳定,针对专业施救者的主要问题,7
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