赵卫红---老年肾功能评估

老年人肾功能的评估,南京医科大学第一附属医院 老年肾科赵卫红,主要内容,人口老龄化与肾脏衰老老年人肾功能的评估老年人肾功能评估与CKD分期,主要内容,人口老龄化与肾脏衰老老年人肾功能的评估老年人肾功能评估与CKD分期,人口老龄化,人口老龄化 21世纪重要挑战目前，全世界60岁以上老年人口总数已达6亿，有60多个国家的老年人口达到或超过人口总数的10%中国60岁以上的老年人口总数已达1.49亿，占全球老年人口的21.4%，居世界首位，并以年均3.2%递增，近总人口增长的5倍,肾脏是受衰老影响最明显的器官之一，也是功能减退最快的器官之一,老年肾脏生理学特点,结构的改变 30-40岁后，肾脏大小、重量逐渐下降 30岁 150-200g 90岁 110-150g 30-40% 50岁 约每10年，体积10,老年肾脏生理学特点,组织学改变：主要是肾单位数量 体积皮质损伤明显，髓质较轻,老年肾脏生理学特点,小球：局灶和节段性的肾小球硬化；系膜基质的增 宽、基底膜增厚、毛细血管襻的丧失小管：基膜增厚，间隙增宽，间质的纤维化开始变 得明显；小管细胞呈脂肪退行性变，远曲小 管的憩室增多；可见很多肾小管扩张、萎缩； 炎细胞的浸润也增加血管：粥样硬化，动脉内膜增厚，14-30肾动脉 狭窄,功能的改变 肾血流量 1%/年 GFR 0.75ml/min/年 80岁 肾功能 30-40 1/3 - 2/3 基本正常 微量白蛋白尿,老年肾脏生理学特点,排泄功能 70岁比20岁 43.5% 重吸收功能 47.6% 浓缩功能 夜尿增多 钠平衡 限盐 无法正常留存钠 盐负荷 无法正常排泌 水含量 20岁 占总体重的55 - 60 80岁 45 - 55 机体处于偏碱状态 但当酸负荷，对酸的排出能力，易酸中毒,老年肾脏生理学特点,老年人的肾糖阈升高 内分泌方面 RAS PTH 机体钠、钾相对缺乏、血清钙增加,老年肾脏生理学特点,老年肾脏的浓缩、稀释、潴钠和泌酸功能均减退，易发生水中毒、脱水、高钠血症、低钠血症、高钾血症等紊乱,老年肾脏生理学特点,衰老肾脏对外界刺激的防御能力减弱，如对血管紧张素、高盐、氧化应激、缺血再灌注损伤等，更易出现肾功能衰竭,老年肾脏生理学特点,美国肾脏病登记系统(USRDS)近期报告维持性透析患者中75岁以上的老年人占1/4，是50-59岁人群的3倍1996-2003年，美国80岁以上的老年人血透比例提高了57,慢性肾脏病的分期,2002年K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南,2002年K/DOQI指南：CKD的早期诊断主要依据各种肾损伤证据，如肾病理学检查或各种肾损伤标记物而CKD3-5期的诊断主要依据GFR，其估测对目前CKD诊断至关重要,主要内容,人口老龄化和肾脏衰老老年人肾功能的评估老年人肾功能评估与CKD诊断,外源性标志物测定GFR,老年人和普通人一样，菊粉清除率测定是GFR的金标准，未在临床上应用代替物：放射性核素如I131-马尿酸、99mTc-DTPA等，99mTc-DTPA在老年人中较为广泛应用；较复杂、昂贵、设备要求高,内源性标志物测定GFR,Scr估算GFRScr水平的因素有很多 年龄 性别 肌肉重量 营养不良 饮食中肉类、蛋白质摄入 胃肠道降解 药物影响肾小管的肌酐分泌（安体舒通、西咪替丁等） 对老年人的影响更显著尽管老年人的GFR已经下降至60 ml/min以下，但Scr水平不会有显著的升高,内源性标志物测定GFR,内生肌酐清除率(Ccr) 未掌握尿液收集方法、尿液贮存时间过长、高温、尿pH老年人认知功能障碍、前列腺肥大、尿失禁等，尿量不准，影响准确性，重复性不佳肾小管可分泌肌酐，Ccr高估GFR,内源性标志物测定GFR,临床上通常根据SCr以及Ccr粗略地反映GFR的变化，但其灵敏度仅为58、69,GFR测定,GFR的直接测定法比较复杂ECT：昂贵、设备、技术 孕妇、护士CCr：标本留取、干扰因素多临床上推荐应用以血清肌酐（Scr）为基础的GFR评估公式来评价GFR 对于这些公式的准确性，适用于老年人?,最常用的两个公式是CG和MDRD与Scr相比： MDRD 年龄、性别和种族 CG 年龄、性别和体重 增加了eGFR的准确性,MDRD公式,K/DOQI指南推荐MDRD公式: GFR=186 Scr -1.154 age -0.203 (0.742, if female） (1.210, if black）,MDRD公式,评估高GFR水平（GFR60ml/min/1.73m2）患者时，产生明显的偏倚被评估者过胖瘦（BMI21或30）均会影响公式的准确性在推导时未涉及大样本老年人群过高估计老年人的GFR水平，且这种偏差还将随着年龄增长而逐渐增大,CG公式,GFR=(140 - age)weight /(Scr72) (0.85, if female),CG公式,CG公式和MDRD公式出现错误的概率分别是33%和50% 同时应用CG公式和MDRD公式评估老年人GFR，两者的偏差分别为10%和29%在评估合并炎症或营养不良老年人的肾功能时，经体表面积校正的CG（cCG）公式的准确性要比MDRD公式和基于Cys C的公式高CG公式在评估老年人肾功能方面或许优于MDRD公式CG公式在水肿、肥胖及糖尿病等体重过高的人群中应用时，会过高估计GFR的水平,EPI公式,女： SCr62 GFR=144(Scr/0.7) -0.3290.993 age SCr62 GFR=144(Scr/0.7) -1.2090.993 age男： SCr80 GFR=141(Scr/0.7) -0.4110.993 age SCr80 GFR=141(Scr/0.9) -1.2090.993 age,EPI公式,EPI公式和MDRD公式比较： GFR30 ml/min/1.73m2的各亚组中，EPI公式的偏倚低于 MDRD公式对于BMI20 kg/m2或GFR30 ml/min/1.73m2或者年轻人中，两者准确性相近对于80岁以上老年人，EPI公式的偏差明显低于MDRD公式在CKD早期诊断、特别是在评估高GFR状态方面，体现了较高的准确性,SCr水平会受到肾小管分泌水平、肌肉质量、饮食、性别和年龄等多种因素的影响所有基于SCr来计算的GFR，都不能排除上述因素的影响多数老年人肌肉含量显著降低；易患营养不良；消化系统吸收功能减退，影响白蛋白的吸收，这些因素均会影响SCr的水平，所以评估老年人肾功能情况更为复杂,其它验证结果,上述三种评估公式与ECT结果比较，发现三者均可能受到年龄影响而明显偏倚所有基于血清肌酐的评估公式在老年人中使用，均可能产生较大的偏差以ECT测定的GFR为金标准，CKD3-5期的老年人群，CG公式、MDRD公式以及校正的24小时肌酐清除率法均高估GFR的水平，据此推断肾脏替代治疗的起始时间有可能被推迟,在评估老年人肾功能方面，Cys C是否更适合？,胱抑素C（Cys C）,特点：产生率比较恒定，与性别、体重和摄食等因素无关经肾小球自由滤过，完全被肾小管上皮细胞重吸收，并于细胞内降解，且不被肾小管排泌，仅从肾脏清除排出率不受炎症、胆红素、溶血、血脂、肝脏疾病等因素的影响,胱抑素C（Cystatin C）,Cys C被认为是优于血清肌酐的一种评估老年CKD患者肾功能的血清标记物,胱抑素C（cys C）,SCr和血清Cys C及CG公式预测值，与金标准法相比较，血清Cys C较为准确对于老年CKD3、4期的患者，应用基于血清Cys C的公式所得到的GFR估算值偏差小于MDRD和CG公式，后者偏差与肌肉质量的变化相关,胱抑素C（Cys C）,Cys C在评价肾功能方面是否优于SCr ，特别在老年人，还要更多的研究证实血清Cys C不仅受到肾功能的影响，也会受到年龄、性别和体重等因素的影响 甲亢的患者血清Cys C水平降低冠心病、感染、肥胖及糖尿病、哮喘、肿瘤、甲减、使用类固醇激素、类风湿性关节炎等疾病可见血清Cys C水平增高，且不能用GFR下降来解释可能是一种参与动脉粥样硬化发生发展的炎性致病因子,小 结,目前尚无有力证据证明哪一种公式更适合老年人无论是MDRD公式、CG公式，还是EPI公式的推导过程，均未涉及到大样本的老年人群的资料，可能这些公式在老年人中出现较大偏差的原因之一,临床资料,初步结果,rGFR60ml/min/1.73m2 CKD-EPI、MacIsaac、TanrGFR60ml/min/1.73m2 CKD-EPI、MDRD、Ma,主要内容,人口老龄化和肾脏衰老老年人肾功能的评估老年人肾功能评估与CKD分期,慢性肾脏病的分期,2002年K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南,关于CKD分期临界值的探讨,按照目前的诊断标准，流行病学调查显示，CKD高达13%增加的CKD主要在CKD 3期，以老人居多是否存在老年CKD患者的过度诊断、该诊断体系是否适合老年人群？,目前CKD诊断标准,目前的CKD诊断标准：GFR 90 ml/min/1.73m2，且不存在肾损伤证据为正常。GFR60 ml/min/1.73m2为病理状态根据：1950年的一项对72例男性青年患者的菊粉清除率的研究，1969年Wesson等人的研究而制定上述研究并未包含女性及老年患者，忽略了性别和年龄对GFR水平的影响,CKD诊断标准的质疑,GFR水平是随年龄增加而下降 50岁 10 ml/min/1.73m2 老年人GFR在一定范围内下降与衰老因素相关，而不一定存在肾脏的病理性损伤，评估老年人肾功能有特殊性依据目前的诊断标准，60岁以上老年人的肾功能仅有极少数GFR 90 ml/min/1.73m2如