彭莉2014护理查房

,井冈山大学附属医院,ICU急性重度甲胺磷中毒护理查房,彭莉,2014年9月25日,基本信息,姓名:杨海香 住院号：2014022988性别:女 年龄:65岁入院诊断: 1.急性重度甲胺磷中毒 2.急性呼吸衰竭 3.中毒性脑病,病例摘要,主要用药,1.解毒剂；氯磷定，生大黄2.抑制腺体分泌剂：阿托品, 654-,东莨菪碱3.解痉镇静剂：苯巴比妥钠，地西泮4.营养神经促醒剂：神经节甘脂，醒脑静，纳美芬5.脱水剂，激素剂，降低颅内压：甘露醇，地塞米松，速尿6.胃肠粘膜保护剂：奥美拉唑7.祛痰抗炎抗菌药：氨溴索，哌拉西林/他唑巴坦。8.静脉营养：氨基酸，脂溶性维生素,皮肤黏膜：全身皮肤干燥伴多处抓伤，口腔无明显分泌物。颈部：颈软，颈静脉充盈肺部：未闻及明显干湿性啰音。腹部：肠鸣音弱，3次/分。神经系统：神志不清，双侧瞳孔4.0mm，对光反应迟钝四肢肌张力增高，巴彬斯基征呈阳性。,入科查体,护理评估,护理评估病史,因口服甲胺磷约80ml后，神志不清伴恶心呕吐9小时,病因和危险因素,起病情况和临床表现,心理和社会状况,有机磷农药中毒，否认“高血压病、糖尿病、支气管炎、心脏病”等慢性病史,心理状况无法判断,护理评估身体评估,护理评估身体评估,护理评估身体评估,护理评估实验室检查,护理评估实验室检查,护理问题,2014-9-11-08:30 1.气体交换受损（与甲胺磷农药中毒抑制呼吸有关）2.清理呼吸道无效（与意识障碍，无自主咳嗽咳痰有关）3.体温过高（与中毒性脑病引起中枢性发热有关）4.电解质紊乱（与疾病的治疗方法洗胃及长期禁食有关)5.有感染的危险（与各种管道的留置有关)6.营养失调：低于机体需求量(与疾病消耗，长期禁食有关)7.有皮肤完整性受损的危险(与意识障碍、卧床、腹泻有关)8.有受伤的危险(与意识障碍有关)9.有管道脱落的危险（与意识障碍、各种管道的留置不能耐受有关）10.自理能力缺陷（与意识障碍、病情危重有关）,问题1：气体交换受损 （与甲胺磷农药中毒抑制呼吸有关）,1.给予舒适的体位，抬高床头30度， 行机械通气，根据病情调节各项呼吸机参数2. 严密观察患者呼吸血氧血气值及呼吸机和湿化罐的运转情况,合理设置呼吸机的报警参数,及时处理呼吸机报警3. 及时添加湿化罐内的湿化液,正确摆放呼吸机管道避免管道扭曲折叠保持管道通畅。4. 观察气管插管深度并记录,班班交班,固定松紧度适宜,双手适当约束避免拔管,多向患者和家属解释约束的目的,并严密观察约束部位的皮肤,翻身时间断放松5. 每班检查气管插管气囊,保持合适的囊内压,及时发现处理气囊的异常现象,住院期间呼吸道通畅，SPO2维持在95%以上,问题2：清理呼吸道无效 （与意识障碍，无自主咳嗽咳痰有关）,1.听诊双肺痰鸣音,及时吸痰,保持气道通畅,吸痰前后给予高浓度氧吸入,记录痰液量和颜色及性状2.根据痰液粘稠度调节气道湿化量,遵医嘱使用化痰药物,达到有效稀释以利痰液排出。3.每2小时翻身拍背一次,利于痰液排出。4.保持 呼吸道通畅，按需吸痰。,2014-9-12-4:00呼吸道通畅，自主咳嗽咳痰能力强，痰液量中，黄粘，血氧饱和度97%以上，双肺未闻及痰鸣音,问题3：体温过高（与中毒性脑病引起中枢性发热有关）,持续行冰毯物理降温冰帽亚低温脑保护，严密监测体温的变化注意病房通风，每日两次，必要时减少被盖3.补充足够的液体，并遵医嘱给予抗感染、降温药物4.及时更换汗湿衣物，保持皮肤清洁，干燥。5.做好生活护理，擦浴每日两次。保持床单位整洁，干燥。,患者体温基本维持在正常水平,问题4：电解质紊乱（与疾病的治疗方法洗胃及长期禁食有关),1.动态监测患者体内电解质的变化，做好相关生化检查。2. 监测意识，血压，心率变化，及时处理并发症。3.记录24小时出入量，每小时尿量，如有异常，报告医生处理。4.定时评估患者皮肤黏膜，皮肤弹性情况，有无缺水。5.营养支持治疗，及时进行静脉高营养,补充体内所需能量,适当补液，监测cvp，以免引起体循环负荷过重.,2014-9-11/12 9:00Na+134/135mmol/L,K+3.8/4.3mmol/L,Ca+1.15/1.18mmol/L,问题5：有感染的危险 （与各种管道的留置有关),1.观察留置尿管引流情况，保持引流通畅，尿道口护理每日BId。2.胃肠减压保持通畅，勿受压折叠，观察引流液颜色，性质，量， 口腔护理每日TId。3.严格遵守无菌操作，做好CVC置管处护理。 CVC处敷料每周更换两次， 敷料松动或潮湿；有渗血渗液随时更换， 观察如穿刺点处有红肿，立即拔除导管 并做相应标本培养。,2014-9-12-06:00 T37,住院期间患者体温正常,问题6：营养失调；低于机体需要量（与疾病消耗，长期禁食有关),患者血红蛋白、白蛋白值正常,1.评估患者的营养状况，计算患者的需求量2.选择合适的营养途径，进行营养治疗3.遵医嘱经静脉和肠内补钾，补钠4.定时监测患者生化情况,2014- 9-11/12血红蛋白分别为123/124g/L白蛋白35/38.5g/L,问题7：有皮肤完整性受损的危险 (与意识障碍、卧床、高热、腹泻有关),问题8：有受伤的危险 (与意识障碍有关),1.患者坠床跌倒评估为7分，已上报护理部，已在相应的护理记录单上记录，提示病人有坠床跌倒的危险。2.床尾已悬挂预防管道脱落的警示标识。3.烦躁患者给予适当的约束带保护，防止管道的拔出，并予患者家属做好安全宣教，家属签署知情同意书。4.使用特殊药物时，应熟知药物的使用方法，注意事项。并采取相应的防护措施。5.病房内各种医疗设施应设置合理安全，保持地面清洁，干燥。,问题9：有管道脱落的危险 (与意识障碍，各种管道留置不能耐受有关),住院期间未发生非计划性拔管,1.管道滑脱风险评估为8分，已在相应的护理记录单上记录，提示病人有管道脱落的危险。2.床尾已悬挂预防管道脱落的警示标识。3.严格执行护理操作规程，妥善固定各管道，防止受压，折叠，扭曲。4.烦躁患者给予适当的约束带保护，防止管道的拔出。5.向患者家属做好安全宣教，探视时，避免因相关知识缺乏引起管道脱落。,2014-9-12-11:40患者未发生非计划性拔管,问题10：自理能力缺陷 (与意识障碍，病情危重有关),住院期间口腔皮肤清洁无异味,指甲头发短,1.生活自理能力评估为37分。