高钾血症的护理.ppt

王雪2016 3 高钾血症的护理 钾离子是细胞内液中含量最高的阳离子 且主要呈结合状态 直接参与细胞内的代谢活动 适当的钾离子浓度及其在细胞膜两侧的比值对维持神经 肌肉组织的静息电位的产生 以及电兴奋的产生和传导有重要作用 也直接影响酸碱平衡的调节 钾离子紊乱是临床上最常见的电解质紊乱之一 且常和其他电解质紊乱同时存在 血钾高于5 5mmol L称为高钾血症 7 0mmol L则为严重高钾血症 高钾血症有急性与慢性两类 急性发生者为急症 应及时抢救 否则可能导致心搏骤停 病因1 肾排钾减少 急性肾衰竭 少尿期或慢性肾衰竭晚期 肾上腺皮质激素不足 如Addison病 低肾素性低醛固酮症 保钾利尿剂 长期应用氯苯蝶啶 螺内酯 安体舒通 氨氯毗咪 阿米洛利 2 细胞内的钾移出 溶血 组织损伤 肿瘤或炎症细胞大量坏死 组织缺氧 休克 烧伤 肌肉过度挛缩等 酸中毒 高血钾周期性麻痹 注射高渗盐水及甘露醇后 由于细胞内脱水 改变细胞膜的渗透性或细胞代谢 使细胞内钾移出 3 含钾药物输入过多青霉素钾盐 每100万单位含K1 5mmol 大剂量应用或含钾溶液输入过多 过急 4 输入库存血过多5 洋地黄中毒洋地黄过量可致离子泵活力降低 影响钾进入细胞 临床表现心血管系统和神经肌肉系统症状的严重性取决于血钾升高的程度和速度 有无其他血浆电解质和水代谢紊乱合并存在 1 心血管症状高钾使心肌受抑心肌张力减低故有心动徐缓和心脏扩大 心音减弱 易发生心律失常但不发生心力衰竭 心电图有特征性改变且与血钾升高的程度相关 当血钾大于5 5mmol L时心电图表现为Q T间期缩短 T波高尖对称 基底狭窄而呈帐篷状 血钾为7 8mmol L时P波振幅降低 P R间期延长以至P波消失 2 神经肌肉症状早期常有四肢及口周感觉麻木 极度疲乏 肌肉酸疼 肢体苍白湿冷 血钾浓度达7mmol L时四肢麻木软瘫 先为躯干后为四肢 最后影响到呼吸肌 发生窒息 中枢神经系统可表现为烦躁不安或神志不清 3 其他症状由于高钾血症引起乙酰胆碱释放增加 故可引起恶心呕吐和腹痛 由于高钾对肌肉的毒性作用可引起四肢瘫痪和呼吸停止 所有高钾血症均有不同程度的氮质血症和代谢性酸中毒 后者可加重高钾血症 检查1 常用血化验指标血清钾浓度升高 大于5 5mmol L 血pH值在正常低限或小于7 35 钠离子浓度在正常高限或高于145mmol L 2 常用尿化验指标尿钾浓度和尿钾排出量增加 尿偏碱 尿钠排出量减少 3 肾功能检查及早发现是否有肾功能衰竭 4 心电图检查对高钾血症的诊断有一定帮助 高钾血症几乎各种心律失常皆可发生 主要表现为窦性心动过缓 传导阻滞和异位心律失常 如心室期前收缩和心室颤动 一般早期出现T波高尖 QT时间缩短 随着高钾血症的进一步加重 出现QRS波增宽 幅度下降 P波形态逐渐消失 但由于高钾血症常同时合并低钙血症 酸中毒 低钠血症等 上述情况也可影响心电图的改变 需加以区别 诊断高钾血症的诊断首先要除外由于溶血等原因所致的假性高钾血症 并除外实验室误差 心电图检查明确有无严重的心脏毒性的发生 心电图若有高钾血症的表现是危险的信号 应采取积极的治疗措施 药物 包括钾盐 及肾功能不全是最常见的导致高钾血症的原因 肾功能正常但伴严重肾前性氮质血症的患者可伴高钾血症 醛固酮 胰岛素分泌或作用的缺陷亦可导致高钾血症 在初诊为肾上腺皮质功能不全的患者中40 伴有高钾血症 持续性高钾血症伴酸中毒可能是高钾性肾小管酸中毒 常见于中度肾功能不全 尤其是伴有糖尿病 间质性肾炎或梗阻的患者 另外 组织坏死 横纹肌溶解及膜的去极化状态从临床表现上诊断不难 一些罕见的基因缺陷导致的遗传性疾病亦可导致高钾血症 治疗高钾血症起病急骤者应采取紧急措施 还应根据病情的轻重采取不同的治疗方法 1 急性严重的高钾血症 1 高血钾可使心肌细胞静息电位降低而阈电位不变 使二者差距减小 从而使心肌细胞兴奋性增加 钙离子可能使心肌细胞膜静息电位与阈电位差距拉大 使心肌兴奋性趋于稳定 紧急措施为立即静脉推注10 葡萄糖酸钙10ml 于5 10分钟注完 如果需要 可在1 2分钟后再静注1次 可迅速消除室性心律不齐 因钙的作用维持时间短 故在静脉推注后 接着应持续静脉滴注 可在生理盐水500ml或5 葡萄糖液中加入10 葡萄糖酸钙20 40ml静脉滴注 钙对血钾浓度无影响 2 降低血清钾的治疗方法 将血浆与细胞外钾暂时移入细胞内 可静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素 如遇心衰或肾脏患者 输注速度宜慢 如果要限制入水量 可将葡萄糖液浓度调高至25 50 在滴注过程中密切监测血钾变化及低血糖反应 亦可静脉推注5 重碳酸氢钠溶液 继以5 碳酸氢钠150 250ml静脉滴注 此方法对有代谢性酸中毒患者更为适宜 既可使细胞外钾移入细胞内 又可纠正代谢性酸中毒 对用透析维持生命的终末期肾衰患者效果则不理想 对终末期肾衰患者可用血液透析移除体内钾 2 轻 中度高钾血症的治疗 1 低钾饮食每天摄入钾限于50 60mmol 2 停止诱发药物停止所有可能导致血钾升高的药物 3 阳离子交换树脂以减少肠道钾吸收和体内钾的排出 如乙烯磺酸钠树脂或多乙烯苯钠可口服 也可保留灌肠 但口服比灌肠效果好 灌肠时可将40克树脂置于200毫升20 山梨醇液中作保留灌肠 保留1小时后解出大便 4 去除诱因去除高钾血症的病因或治疗引起高钾血症的疾病 3 透析是最快和最有效的方法 可采用血液透析或腹膜透析 但后者疗效相对较差 且效果较慢 应用低钾或无钾透析液进行血液透析 可以使血钾几乎在透析开始后即下降 1 2小时后血钾几乎均可恢复到正常 腹透应用普通标准透析液在每小时交换2L的情况下 大约可交换出5mmol钾 连续透析36 48小时可以去除180 240mmol钾 临床观察和护理 1 病情观察 高钾血症常被原发病所掩盖 一定要严密观察 主要表现为心肌收缩功能降低 心率减慢 室早 传导阻滞 乏力 动作缓慢 四肢松弛性瘫痪 腱反射性消失 心前区疼痛 大汗淋漓 心电图检查示T波高尖 生化检查血清钾浓度大于5 5mmol L 2 钾主要是从食物中摄取 通过肾脏随尿液排出体外 慢性肾功能不全患者比正常人尿液少 就更容易使钾在体内蓄积 因此要严密观察病员的尿量就显得尤为重要 准确记录24h尿量 小便失禁者可留置尿管以精确观察尿量 3 在临床中及时统计患者的尿量 发现患者尿少时 生化检查示高钾血症时 应立即通知值班医生处理 以免错过最快最佳的时机 高钾患者可根据血钾浓度及病情严重程度 选择药物治疗或者血液透析治疗 治疗将血钾转移到细胞内的同时 促进血钾的排出 立即停止钾的摄入 5 的碳酸氢钠注射250ml静脉输液 10 葡萄糖酸钙注射剂10ml静脉注射 时间大约5min 10 葡萄糖注射液250ml加普通胰岛素10U静脉输入 速尿利尿 必要时予心电监护检测血压 血氧饱和度 护理措施 嘱患者卧床休息 烦躁不安时予以床档保护 防坠床 保持呼吸道通畅 予以氧气吸入 3L min 保持病房环境安静 清洁 避免刺激 关心体贴患者 帮助患者树立战胜疾病的信心 积极配合医生的治疗 与患者家属有效的沟通 立即停止进食含钾高的食物 备好急救药品和器械 以备急用 严密观察患者意识及生命体征的变化 准备纪录24h尿量 留置尿管时保持尿管固定通畅 观察尿量 颜色 性质变化 必要时血液透析 做好基础护理 预防呼吸道 泌尿道及皮肤感染 高钾血症的预防 给患者讲解尿毒症血液透析的常识 用药及饮食方面的注意事项 认识高钾血症与自己的不良饮食有关 指导慢性肾功能不全少尿或者无尿患者避免进食含钾高的食物 如香蕉 橘子 坚果类食物 把蔬菜放进开水里略煮一下就捞起来再炒可去掉少部分的钾 生活不能自理的患者 家属的密切观察室必不可少的 尤其在饮食劝高方面 有关研究表明 依从性与家庭支持正相关 需用血液透析维持肾脏替代治疗的患者 要按时到医