顽固性心衰临床处理

顽固性心力衰竭的临床处理,中国医学科学院 阜外心血管病医院王国干,D期顽固HF，需特殊治疗。,ACC/AHA 2005 Guideline,顽固性心力衰竭,心力衰竭患者，尽管已使用ACEI和/或其他血管扩张剂、利尿剂和地高辛治疗，但严重症状依然存在，不见好转，甚至有进展。应努力寻找潜在原因，并设法纠正。,常见原因,洋地黄中毒？可引起疲乏无力、昏睡和食欲缺乏等症状。洋地黄中毒可加重心力衰竭。电解质紊乱：过度利尿/限盐低钠、低钾血症。患有不相干疾病：如隐伏的新生肿物、病毒性肝炎或肝硬化、心肌广泛缺血或心肌梗死。,常见原因,肺栓塞：常发生在心衰时，可无症状，也可表现为心动过速、焦虑、呼吸困难和心力衰竭加重。确诊：肺灌注、肺CT、肺动脉造影。需要抗凝治疗。肺部感染：感染基础代谢、心肌耗氧量、交感神经兴奋、HR心力衰竭加重。,常见原因,甲状腺功能亢进或感染性心内膜炎是否存在？可导致顽固性心力衰竭。酒精：有力的心肌抑制剂，可产生心肌病； 心脏病患者饮酒，可导致心力衰竭。,常见原因,低蛋白血症。是否服用盐储留药物：皮质激素、雌激素、或非类固醇抗炎药；或负性肌力药如双异丙比胺、钙拮抗剂。 ACEI、其他血管扩张剂、加强利尿剂疗法和限盐，低血容量、低心排量、低血压。,利尿剂抵抗原因,肾功能不全，药物之间的相互作用，肾小管细胞肥大，利尿后钠潴留,利尿剂抵抗,1. 肾功能不全:肾功能不全患者肾小管内有大量有机阴离子, 它们与襻利尿剂竞争性结合有机阴离子转运体, 导致襻利尿剂分泌不足, 其在Henle 襻中的浓度不能达到治疗所需水平。,利尿剂抵抗,2. 药物之间的相互作用: 非甾体类抗炎药（阿司匹林）降低肾脏血流, 阻止利尿剂分泌进入作用部位, 降低利尿剂在肾小管中的浓度; 抑制前列腺素E2合成, 降低其利尿作用(前列腺素在重度心衰患者肾脏灌注中起重要的作用, 其可以增加钠和水的排泄)。,利尿剂抵抗,3. 肾小管细胞肥大: 心衰患者长期襻利尿剂，阻断Henle 襻钠的重吸收，使大量的钠转运到远端小管细胞肥大。增强了钠的重吸收, 相应引起利尿剂反应减弱。,利尿剂抵抗,4. 利尿后钠潴留：通常给予呋塞米短效利尿剂后, 其在小管液中的浓度足以抑制Na2K2Cl 联合转运体时才能发挥利尿作用。当小管液中的利尿剂浓度低于阈浓度6小时后, 就会产生代偿性钠潴留-。,其他原因,严重先心病严重瓣膜病瓣膜撕裂心包填塞心内肿瘤,乳头肌或健索断裂室间隔穿孔室壁瘤限制性心肌病缩窄性心包炎,临床处理,处理后24-48h内达到血流动力学目标:肺毛细血管压： 15mmHg体血管阻力： 10001200 dynScm-5右心房压： 80mmHg,硝普纳,血管平滑肌扩张扩张小动脉外周血管阻力BP后负荷 CO。扩张静脉容量血管潴血 回心血量右室充盈压 心脏前负荷。扩张肺血管平滑肌肺循环阻力，PAP 右室射血阻力改善右室功能。松弛支气管平滑肌。抑制血小板凝集。用法： 12.550g/ min，甚至200g/ min。,利尿剂的合理使用,加大襻利尿剂用量、增加频率。襻利尿剂持续静脉输入: 60100mg/ h。联合使用利尿剂:加用远曲小管作用的利尿剂：噻嗪类或美托拉宗，使尿钠增多。应用螺内酯，可以减低死亡率。多巴胺：2 ug/kgmin，选择刺激多巴胺受体，增加肾血流，并且减少肾小管中水的重吸收。,多巴酚丁胺,作用1和2受体，产生剂量依赖变时、变力效应。小剂量引起动脉轻度扩张、后负荷SV。大剂量引起血管收缩。由于CO肾血流心衰病人利尿效果改善。对伴低血压AHF患者，正性肌力应用2g/kg/min。对伴低血压、少尿的心衰，小剂量2g/kg/min，有助于改善肾血流和利尿。多巴酚丁胺适用于有外周低灌注证据（低血压、肾功能）伴或不伴淤血或肺水肿，对利尿剂和血管扩张剂无效时。用法：25g/kgmin (20)。,磷酸二酯酶抑制剂,米力农：25g/kg；0.3750.75g/kgmin。氨力农：0.51.0mg/，510g/kgmin。通过提高细胞内cAMP 水平而增加心肌收缩力，兼外周血管扩张作用，短期应用均有良好血液动力学效应。 适用于有外周低灌注伴/不伴淤血，对利尿剂和血管扩张剂无效，血压能够维持者。,ANP心钠肽,人心房蛋白质-利钠，28个氨基酸多肽。舒张血管、利钠、利尿。,心钠肽（）抗心衰的主要药理效应,ANP心钠肽,对动脉及静脉都具有扩张作用 排钠利尿作用迅速， 12分钟即显效；持续时间短：维持3060分钟，易于掌握药效；作用强：（等克分子）约为速尿药的50100倍；速尿完全无效的病例，ANP可有效利尿对心功能不全能同时有效降低前、后负荷双重作用用法：0.1g/kg/min持续静脉泵入,脑钠素（BNP）,32个氨基酸、由左心室分泌的多肽类激素。心衰，内源性BNP升高, 是一个敏感和特异的指标。研究证实，对失代偿心衰患者应用rhBNP，通过扩张外周动、静脉血管，拮抗RAAS系统活性，利尿，排钠，能降低PCWP、PAP、MRAP和SVR，提高CI的作用。美国FDA已于2001年8月批准该药上市。用法: 负荷量2g /kg 静脉注射,后0.01g /kg min持续静脉泵入48小时，,连续性血液净化,指所有缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式的总称。 动脉-静脉缓慢连续超滤（AVSCUF）、连续性动脉-静脉血液滤过（CAVH）、连续性动脉-静脉血液透析（CAVHD）、连续性动脉-静脉血液透析滤过（CAVHDF）静脉-静脉缓慢连续超滤（VVSCUF）、连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）、连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF),连续性静脉-静脉血液透析滤过,CV-VHDF：适应症: 顽固性心力衰竭、急性肺水肿（利尿剂无效）合并急性肾功能不全少尿200ml/12h无尿500umol/LBuN30mmol/L内科治疗无效高钾血症（K6.5mmol/L）。血液透析：弥散方式清除血液中小分子溶质： BuN、Cr、钾，血液滤过：以对流、部分吸附清除方式，清除血液中、大分子溶质、迅速纠正体内过多水分，控制肺水肿。,体外循环膜肺支持疗法,是将血液从体内引到体外，经膜肺氧合再用泵将血灌入体内，可进行较长时间心、肺支持治疗，为肺功能和心功能的恢复、及心脏移植手术赢得宝贵时间。,ExtraCorporeal Memberane Oxygenation-ECMO,ECMO,治疗期间，心脏和肺得到充分的休息，而全身氧供和血流动力学处在相对稳定的状态。此时膜肺可进行有效的二氧化碳排除和氧的摄取，体外循环机使血液周而复始地在机体内流动。这种呼吸和心脏的支持优越性：有效地改善低氧血症。能将静脉血