心肌缺血

心 肌 缺 血病理生理教研室黄丽君第一节 正常心肌的功能代谢特点n 消耗大量 ATPn 心肌与冠状循环的适应机制：冠脉血流量大心肌的毛细血管密度大心肌细胞含有丰富的肌红蛋白心肌能量代谢的适应性强心肌细胞有丰富的线粒体n 正常情况下：心肌摄氧率较高；冠脉动静脉氧差也已接近最大值。n 所以在增加心肌供氧的主要途径是增加冠脉流量。第二节 心肌缺血的原因n 冠脉流量绝对不足冠状动脉阻塞冠状动脉痉挛n 冠脉流量相对不足心肌张力增加：高血压收缩性增强：甲亢心率加快贫血第三节 缺血对心肌的影响n 缺血对心肌代谢的影响n 缺血对心肌功能的影响n 心肌缺血的形态学变化n ATP生成减少，糖酵解增加，因乳酸增加而形成酸中毒n 心肌缺血时脂肪酸的 氧化抑制，造成胞质中和线粒体内的长链脂酰 CoA和脂酰肉毒碱坏处：能量生成减少；对心肌有损害作用第三节 缺血对心肌的影响n 缺血对心肌代谢的影响n 缺血对心肌功能的影响n 心肌缺血的形态学变化n 心肌收缩性减弱n 心肌舒张功能障碍n 心肌舒缩不协调n 心肌电活动异常酸中毒使 K+逸出ATP减少使 Na+K+分布异常脂代谢紊乱产生的脂酰 CoA、脂肪酸等第三节 缺血对心肌的影响n 缺血对心肌代谢的影响n 缺血对心肌功能的影响n 心肌缺血的形态学变化第四节 心肌缺血损伤的类型n 隐匿性心肌缺血n 心绞痛n 心肌梗死n 缺血 -再灌注损伤n 其他：隐匿性心肌缺血n 是指确有心肌缺血的客观证据（心电活动、左室功能心肌血流灌注及心肌代谢等异常），但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。客观指征包括心电图 ST段改变、室壁运动异常或冠状动脉狭窄等。n 机制：1.自主神经疾病损伤感觉末梢神经。如：糖尿病并发神经病变、心脏去神经等。2.疼痛阀值增高。通过测定血浆和脑脊液中内啡肽，发现 SMI病人在心肌缺血发作期，其血浆亮氨酸啡肽及 -内啡肽均较有疼痛者为高提示其可产生大量内源性类物质 (内啡肽 )提高痛觉阀值。3.缺血性损伤轻。可能是因为其心肌缺血严重程度较轻，缺血范围较小，持续时间较短。4.冬眠心肌降低了代谢、功能水平 第四节 心肌缺血损伤的类型n 隐匿性心肌缺血n 心绞痛n 心肌梗死n 缺血 -再灌注损伤n 其他：心绞痛n 心肌缺血使冠状动脉血 pH下降，细胞内 K+丢失，乳酸积集聚使 ECG出现异常及心室功能恶化。n 心绞痛发作时左心室舒张压常升高，有时可达到引起肺充血和呼吸困难的水平。n 心肌缺血及其引起的缺氧性代谢产物积聚刺激胸 1-5感觉神经在心肌的末梢引起疼痛。n 交感神经感觉细胞与某部位的体神经在脊髓某一平面很接近，因而导致内脏疼痛牵涉到体表。第四节 心肌缺血损伤的类型n 隐匿性心肌缺血n 心绞痛n 心肌梗死n 缺血 -再灌注损伤n 其他：心肌梗死n 冠状动脉粥样硬化的基础上并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞。n 在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上， 发生心排血量骤降（出血、休克或严重的心律失常）， 左心室负荷剧增（重度体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便） 饱餐（特别是进食多量脂肪时）后血脂增高、血液粘稠度增高，引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成； 睡眠时迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死。 几个特殊问题：1、无痛性心肌梗死2、不完全性梗死3、心肌梗死的伸展与扩展无痛性心肌梗死n 无痛的可能机制： 梗死发生速度很快或梗死灶较小，未能产生足量的引起疼痛的代谢产物 长期慢性的心肌供血不足，使感觉神经末梢受损，敏感性下降 糖尿病人并发植物神经病变，痛阈提高 老年人因动脉硬化，脑供血不足使痛觉迟钝几个特殊问题：1、无痛性心肌梗死2、不完全性梗死3、心肌梗死的伸展与扩展不完全性梗死n 与时空特性有关：随时间增长心肌坏死是一个由内向外，逐步扩大的空间过程。几个特殊问题：1、无痛性心肌梗死2、不完全性梗死3、心肌梗死的伸展与扩展心肌梗死的伸展n 概念： 指梗死区心壁变薄，心内外膜弧面被拉长而膨出的形态学改变，不伴心肌新的坏死。n 诱发因素： 高血压、使用正性肌力药物不当、心室容量负荷过量n 条件： 与心肌坏死量有直接关系： 10%n 膨出原因： 梗死区以心室内压的作用；周围正常心肌收缩的牵拉n 后果： 膨出后因面积相对增大，使心室射血功能下降，诱发心衰 膨出后因面积相对增大，心肌供血变差，易发生新的坏死。n 临床表现： 缺乏特异性症状和体征n 诊断： 依靠超声n 治疗： 尽早恢复梗死区的灌注。心肌梗死的扩展n 概念： 指在急性心肌梗死后又发生新的心肌坏死。n 相关因素： 时间、程度、侧支循环、并发症n 诱发因素： 心衰、心源性休克、心律失常n 伸展与扩展的关系： 互为因果n 伸展与扩展的 区别：n 提示： 24小时后又出现心梗症状，提示扩展发生n 治疗： 迅速有效地恢复梗死区的再灌注伸展 扩展表现 B超室壁变薄、腔扩大 血清酶再度升高第四节 心肌缺血损伤的类型n 隐匿性心肌缺血n 心绞痛n 心肌梗死n 缺血 -再灌注损伤n 其他：第四节 心肌缺血损伤的类型n 隐匿性心肌缺血n 心绞痛n 心肌梗死n 缺血 -再灌注损伤n 其他：缺血预激、心肌迟呆、冬眠心肌心肌迟呆n 概念： 心肌经短暂缺血并没有坏死，但恢复供血后，在一段时间内处于 “ 低功能状态 ” ，常需数小时或数天才可恢复正常功能的现象。n 心肌缺血的时间愈长，心肌迟呆越持久。n 表现：心肌细胞糖原颗粒减少，染色质边集、肌纤维及线粒体轻度水肿收缩功能障碍耗氧量正常或升高迟呆发生后使冠脉的功能储备下降ATP含量下降第四节 心肌缺血损伤的类型n 隐匿性心肌缺血n 心绞痛n 心肌梗死n 缺血 -再灌注损伤n 其他：缺血预激、心肌迟呆、冬眠心肌冬眠心肌n 概念： 心肌为适应慢性冠状动脉供血不足而降低心脏代谢、机能水平的一种病理生理状态，一旦供血改善后心肌功能可以迅速回复至正常水平。n 属于适应性保护机制冬眠心肌与梗死心肌的区别冬眠心肌 梗死心肌性质 保护性 损伤性缺血发生速度 慢性 急性严重程度 功能性、轻 坏死性、重发展 可逆 不可逆第四节 心肌缺血损伤的类型n 隐匿性心肌缺血n 心绞痛n 心肌梗死n 缺血 -再灌注损伤n 其他：缺血预激、心肌迟呆、冬眠心肌缺血预激（预处理）的概述和特点n狗实验：阻断冠脉左旋支 5min，再灌5min, 反复 4次，然后再阻断 40min，再灌 3h，心肌坏死面积比对照组（阻断40min+再灌注）明显减少，心功能改善较好，心律失常发生率降低，自由基的形成减少，心肌超微结构的损害减轻。n临床上，经常心绞痛发作的病人与无心绞痛的病人相比，心源性休克、心衰发生率低，梗死面积也小的多。一、缺血预激（ ischemic preconditioning， IPC）的概念n 是短期缺血应激使机体组织对随后更长时间缺血再灌注损伤产生明显保护作用的一种适应性机制。n 3次 5min的缺血和 10次 2min的缺血均可诱导出 IPC，而 1 2 次 5min的缺血则不易诱导成功n 结论：缺血的 时间和频率 对能否诱导成功至关重要。n 实验表明：一定适宜的刺激能产生 IPC，缺血时间太短，不易产生 IPC效应，缺血时间太长，心肌会发生不可逆性损伤。再灌注时间为 5-10min，如再灌注时间超过 30min, IPC效应减弱，超过 90-120min时，几乎不能引起 IPC。n 结论：与再灌注时间也有关系n IPC效应的持续时间与动物的种属有关，兔、狗和猪为 60min，鼠为 90min，说明 IPC的保护作用是有限度的。二、 IPC保护作用的特点1、有限的记忆性：超过 60-120min时，几乎不能引起 IPC。2、呈双峰分布：保护作用在体内分二个阶段，其保护机制也不同：（ 1） 早期阶段的保护作用，数分钟内发生，保护作用明显但很短暂。持续约 1-3h。（ 2）延迟阶段的保护作用在 24h后出现，可持续数 h，数天或者更长。3、非特异性：预处理方法不同，但保护作用相似。4、普遍性：预先给机体或器官、细胞某种损害性刺激，使受损伤的器官（如心脏）产生耐受性或适应性，适用于各种动物。预适应（预处理）是生物界存在的一种普遍规律，具有普遍性。一、预处理方法n 冠脉结扎n