腹腔镜和开腹肝脏肿瘤切除的临床疗效对比研究.docx

前手术切除仍是治疗肝脏肿瘤的首选方法。微创手术在临床中占有重要作用，腹腔镜肝切除目前在临床已经取得良好的效果。1991年Reich等首次报道了腹 腔镜下肝切除术成功用于治疗肝脏肿瘤。经过多年对腹腔镜肝切除的探索和研究，我们对腹腔镜肝切除术在临床上用于治疗良恶性肝脏肿瘤的报道越来越多 23，并显现出良好的应用效果。本研究回顾性分析2010年1月至2013年10月在我院接受腹腔镜下肝部分切除术33例与开腹肝部分切除术58 例，旨在进一步探讨腹腔镜肝部分切除术的安全性、可行性和有效性。 2 结果 2.1 腹腔镜组与开腹组术中、术后情况 两组手术均获得成功，腹腔镜组无中转开腹手术，两组均无围手术期死亡。两组术中、术后情况见表2。腹腔镜组与开腹组的术后住院时间 (7.13.5)d VS (9.84.3)d , t=3.071，p0.05，术后进食流质时间 (1.70.7)d VS (2.41.0)d , t=4.016，p0.05，术后并发症发生率 12.1% VS 31.0%，X=4.104，p0.05 ，术后镇痛药使用率45.5% VS 77.6%，X=9.668，p0.05，术中出血量 (361.8537.7)ml VS (304.3320.8)ml , t=0.558，p0.05，手术时间 (139.435.5)min VS (134.128.8)min , t=0.780，p0.05，住院总费用 (15302.311884.6)元VS (13212.68514.3)元 , t=0.885，p0.05，比较差异无统计学意义。腹腔镜组肝功能恢复情况好于开腹组，见表3。腹腔镜组术后第1，3，5天ALT为 （205.4194.2）u/L，（149.582.3）u/L，（94.654.1）u/L，AST为（206.0155.8）u/L， （105.794.0）u/L，（48.738.4）u/L；开腹组术后第1，3，5天ALT为（376.8314.0）u/L， （426.7138.9）u/L，（167.2117.1）u/L，AST为（321.2261.2）u/L，（179.4187.0）u/L， （68.427.9）u/L，两组相同时间相点比较差异有统计学意义（t=2.759、5.526、3.279，2.276、2.029、 2.236，p0.05）。 3 讨论 最初，腹腔镜下肝切除技术发展缓慢，主要由于术中血管阻断、控制出血比较困难，气体栓塞、术后胆漏、术后出血风险增加及肿瘤完全切除率等。经过多年的探索 与发展，腹腔镜下部分肝切除术被广泛用于治疗血管瘤、局灶性性结节性增生、肝腺瘤、肝囊肿等良性疾病，以及原发性恶性肿瘤和转移性肝肿瘤。 近几年腹腔镜技术在肝脏外科领域得到迅速发展，许多文献报道67揭示了腹腔镜肝部分切除术相对于开腹部分肝切除术表现出一定的优势。在本项研究中 可以看出腹腔镜组与开腹组的术后住院时间 (7.13.5)d VS (9.84.3)d , t=3.071，p0.05，术后进食流质时间 (1.70.7)d VS (2.41.0)d , t=4.016，p0.05，术后并发症发生率 12.1% VS 31.0%，X=4.104，p0.05 ，术后镇痛药使用率45.5% VS 77.6%，X=9.668，p0.05，住院总费用 (15302.311884.6)元VS (13212.68514.3)元 , t=0.885，p0.05，比较差异无统计学意义。由此可见，腹腔镜下肝部分切除术有术后恢复速度快、术后并发症少、术后痛苦少的优势。但由 于腹腔镜切肝技术与相关器械仍有待进一步发展与完善，腹腔镜下器械比较昂贵，目前腹腔镜下肝部分切除术并不具有显著的经济优势。Hu等8、Kim等 9研究结果表明腹腔镜肝部分切除术的术后并发症更少，术后恢复速度更快。Slakey等10通过回顾性分析45例腹腔镜肝部分切除术及17例开腹 肝部分切除术，认为腹腔镜肝部分切除术具有并发症少、恢复速度快的优势。 腹腔镜下肝部分切除术具有术后恢复速度快、术后并发症少、术后痛苦少的优势，表明它是一种安全、有效的手术方式。而肝脏肿瘤切除的根治性是评价手术安全性 的另一项重要指标。多项研究结果表明1112腹腔镜下肝部分切除术的2年和5年生存率与开腹肝部分切除术无显著差异。Ai等13研究结果表明 腹腔镜下肝部分切除术与开腹肝部分切除术的1年总生存率（93% VS 92%，P=0.941）与无病生存率（94% VS 95%，P=0.942），3年总生存率（86% VS 88%，P=0.879）与无病生存率（66% VS 67%，P=0.931）均无显著差异。本项研究的结果也与之相符，腹腔镜组与开腹组3年生存率、无瘤生存率比较差异无统计学意义（76.9% VS 72.7%，53.8% VS 50.0%，X=0.075、0.048，p0.05）。这表明腹腔镜下肝部分切除术与开腹肝部分切除术的远期疗效（生存率和无瘤生存率）无明 显差异，腹腔镜下肝部分切除术并不影响肿瘤的根治性，而与肿瘤本身的性质有关。 腹腔镜手术被认为是一种安全的替代开放手术的新一代治疗肝癌的方法。最早腹腔镜技术在治疗胃肠疾病方面得到广泛应用，渐渐我们将其应用到肝脏疾病，包括良 性肝疾病和肝癌，得到了良好的效果，使得我们对腹腔镜技术在肝脏的应用有越来越大的兴趣。多项研究表明腹腔镜肝切除术的优点，如降低的术后疼痛，手术并发 症和住院时间。研究表明腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术相比，可以减少失血和要求进行血液输血，降低整体术后发病率和住院时间。腹腔镜肝切除术创伤小，有良 好的美容效果。然而，这种方法用于治疗这种疾病仍然是有争议的，因为它是新的，各项研究数据在长期肿瘤学结果方面还不够丰富，比如复发、生存率等，因为缺 乏高质量的肝细胞癌的随机对照试验在这个区域。研究前沿为了比较腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术之间的安全性和有效性，大量数据被用来评估二者手术，术后及 预后的效果。进来对腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术的研究有了创新和突破，分析比较了这两个手术方法，尽管一些分析病例数较少，但还是出现了众多高品质的研 究。各项分析报道，腹腔镜肝切除术比开腹肝切除术有显著优势，特别在术中失血、输血需求、住院天数方面，术后腹水和肝功能衰竭方面也有优势。与此同时，手 术并发症发生率，如胆漏、术后出血、肺并发症、腹腔内脓肿，死亡率，术后生存率等方面，腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术的效果相似。腹腔镜肝切除术是已被证 实的安全的手术方法，腹腔镜方法可以应用到肝脏的恶性疾病中，因为它是一种安全和有效的方法，其病理切缘也是符合要求的。腹腔镜肝切除术的并发症发病率较 低，不仅仅是在肝脏良性病变的患者中。目前左肝外侧叶的肝癌切除是术是腹腔镜肝切除最合适的手术适应症，现在对这个技术的研究也比较成熟。 腹腔镜技术具有其独特的优势，它可以放大视野，有利于更清楚的显示肝脏的解剖结构及血管，让我们能精准得解剖肝脏，并能够有助于减少对肝脏的挤压和翻转。 所以一般接收腹腔镜肝切除术的患者，术后肝功能恢复较快，在ALT和AST方面表现尤为明显。此外，腹腔镜切除还具有术后腹水生成少的优点，降低水电解质 紊乱和低蛋白血症的风险。它还能最大限度的减少由于水分散发引起的严重肝功能损害。临床上的腹腔镜肝切除术的技术已经日趋完善，表明其治疗肝癌的效果是安 全可行的。它较好地减少了手术后粘连和并提供了良好的手术视野和操作空间，能有效地暴露下腔静脉区和膈下空间，相比传统的开腹肝切除减少了血管和淋巴管的 损害。它还能让我们更好地控制出血，一方面细致的操作都是在放大的情况下进行，有利于精细操作，减少损伤；另一方面气腹压力对出血也有一定的抑制作用。 肝细胞癌好发于肝脏第段和第段，是全球范围内最常见癌症之一。肝癌的发病率一直在上升，并与乙型肝炎的增加呈相关性。大约80的肝细胞癌患者从慢性 肝脏肿瘤疾病发展而来。肝癌肝硬化患者的发病率也逐年上升。在发达国家，肝癌现在的一个重要死亡原因就是代偿性肝硬化。欧洲有队列研究已经提出，肝癌的死 亡原因5470与患者的代偿性肝硬化有关。肝移植是有可能治愈肝癌的，但由于各种限制，如捐助资源有限、捐献肝的可用性和患者的年龄，往往限制肝移 植的应用。肝切除术是另一种选择，是目前被广泛接受的一个可能治愈肝癌的方法。然而，肝切除术治疗伴有肝硬化的肝癌具有较大的风险。患者患有肝硬化显著增 加了术后并发症的发生率，包括腹水，肺部感染或胸腔积液，短暂性脑病，肾功能衰竭，门静脉血栓形成，疝气和上消化道出血。此外，还可能影响到肝功能。食管 静脉曲张的发病率也随之增加，所以在术中失血是一个潜在的高风险。这些因素都导致了医生在进行肝切除术前要选择合适标准。多年来我们达成一个普遍的共识， 肝功能Child-Pugh C级的患者进行外科手术都具有较高的死亡风险。腹腔镜手术治疗肝过程有一直发展缓慢。研究表明，腹腔镜程序可以减少术中出血及减少输血需求，减少了手术时 间。但是否适用于病情更复杂的伴有肝硬化的肝癌患者，目前还不清楚，仍有待进一步的研究。 腹腔镜下肝部分切除术对治疗良性和恶性肝脏病变具有广阔的应用前景。腹腔器械的进一步改进与完善，给予了医生提高腹腔镜技术的空间，让医生能更好地控制肝 内血管和胆管，提高了腹腔镜肝切除术的安全性和可行性。例如，腹腔镜超声波凝固剪、双极电凝钳、线性切割吻合器等设备进一步减少术中出血，改善了术中视 野，为医生在手术过程中的操作带来了极大的便利。单口腹腔镜技术也被证实有利于减少并发症发生率1415。机器辅助腹腔镜肝部分切除术也有良好的 发展前景，Giulianotti等16报道了70例机器人辅助腹腔镜肝脏手术。所以，使用外科机器人能够在未来变得更加普遍地用于治疗良性和恶性肝 肿瘤。消融治疗是另一种手术方法，一直被倡导，因为它能提高生活质量。此外，日本的研究小组报告说，病人行肝切除术组比非手术治疗组有较高的成活率，与肝 癌的大小无关。在这些情况下，腹腔镜切除术与传统肝切除输的中间选项就是消融治疗。腹腔镜肝切除术目前仍有不少禁忌，这是由于其技术上仍存在一定的困难， 然而在左外侧段的肝癌切除技术已经比较成熟。腹腔镜肝切除术是一种安全可行的治疗肝癌的方法。然而，转换为一种新的手术方法并不意味着旧的手术方法是失败 的。随着手术技术和器械的进步，腹腔镜肝切除已进行更频繁，即使肿瘤在困难的解剖位置的情况也很多可以进行手术治疗。行腹腔镜肝切除术的患者，术后恢复更 快，使患者拥有更好的生活质量。然而，进一步的评估仍是必要的。随着腹腔镜器械和各项设备发展，以及对肝血管解剖的认识的提高，腹腔镜肝切除术将更广泛地 应用于治疗各种肝脏良性和恶性病变。 腹腔镜肝切除术被广泛应用于治疗良性和恶性肝脏病，相关的器械也有了进一步发展，如腹腔镜超声和电工具，给医生改善手术技术有了更大空间。腹腔镜肝切除的 微创优势也有了大量的报道，相比开放肝切除，减少了手术时间，减少出血量，缩短医院的住院时间，死亡率和术后复发率相当。腹腔镜肝切除包括纯腹腔镜完成，