危重症患者的营养护理-

危重症患者的营养护理,深圳市第三人民医院陈敬芳,深圳市第三人民医院,目 标,是否对危重患者进行过营养评估？知道哪些营养评估的方法或工具？当你想评估时，是否有相关指引或咨询？这些指引或咨询是否方便你使用？你在实施营养计划中遇到的困难！是否了解各种营养制剂？,深圳市第三人民医院,提 纲,1、危重患者营养特点与护理目的,2、危重患者的营养评估,3、肠内营养的应用及护理,4、肠外营养的护理,5、建议,深圳市第三人民医院,危重患者营养特点,不能正常进食（昏迷、镇静等） 胃肠道功能改变 创伤、感染、休克、手术等因素 营养代谢紊乱 1、体内激素水平的变化 2、能量代谢障碍 3、脂肪代谢紊乱 4、蛋白质分解,营养不良,深圳市第三人民医院,危重患者营养特点,对患者的影响 肌力减弱包括呼吸肌 呼吸功能下降脱机困难 增加机械通气时间 VAP增加 免疫功能减低感染增加 伤口愈合延迟、不良 贫血 术后并发症增加 ICU住院日延长 并发症发生率和死亡率 增加 ,深圳市第三人民医院,危重患者营养护理目的,营养护理目的：根据每日需要制定个性化的营养计划1、评估1：病史、营养状态、疾病情况2、评估2：患者的营养需求（个性化）3、计划： 符合患者一般及特殊要求的营养计划4、实施： 提供食物或更多的外来的营养物质5、评价： 治疗结果并提供准确的反馈信息 便于患者院外治疗或降低治疗等级,深圳市第三人民医院,基础营养需要（实际需要）,危重患者的营养评估,水（Water ） : 30 ml/kg/day能量（Energy） : 25-35 kcal/kg/day内科患者（Medical pts） : 25 kcal/kg/day外科患者（Surgical pts） : 35 kcal/kg/day (or 25 kcal/kg + stress factor) 蛋白质（Protein ）: 1 - 1.5 g/kg/day脂肪（Lipid ） : 2 g/kg/day糖（Glucose）: 3 g/kg/day钠（Sodium） : 1 - 2 mmol/kg/day钾（Potassium ）: 0.7 1 mmol/kg/day钙（Calcium ）: 0.1 mmol/kg/day镁（Magnesium ）: 0.1 mmol/kg/day磷（Phosphate ） : 0.4 mmol/kg/day,深圳市第三人民医院,营养评估方法,危重患者的营养评估,1) 体检2) 实验室检查结果3) 评估蛋白质的需要4) 评估能量的需要,没有哪一种评估方法是绝对可靠和准确的，尤其是急性期！,深圳市第三人民医院,1）体检,危重患者的营养评估,望诊特征 人体测量 身高、体重 体重指数（BMI）:Body Mass Index 其他,深圳市第三人民医院,危重患者的营养评估,a)望诊特征,一般外观体重减轻肌肉萎缩皮下组织丢失情况水肿、腹水,深圳市第三人民医院,1）体检,危重患者的营养评估,望诊特征 人体测量 身高、体重 体重指数（BMI）:Body Mass Index 其他,深圳市第三人民医院,危重患者的营养评估,b)人体测量,基于皮下组织厚度的测量肱三头肌皮摺厚度上臂围腰围,深圳市第三人民医院,肱三头肌皮摺厚度TSF (Triceps Skin-fold thickness，TSF)上肢皮下脂肪厚度做为机体储存脂肪的一个指标。 方法：被测者上臂自然下垂，取尺骨鹰嘴至肩峰连线中点，测量者用二指紧捏伸侧的皮肤脂肪向下拉，使脂肪和肌肉分开，以卡尺测量褶皱的厚度。 正常值男性12.3mm，女性16.5mm。常用于健康人对ICU病人欠准确，如： 伤口、水肿,危重患者的营养评估,深圳市第三人民医院,上臂围（Mid-arm circumference）蛋白渐增的指标,危重患者的营养评估,深圳市第三人民医院,腰围（Waist circumference）常用于判断脂肪堆积男性 40英寸或女性 35 英寸 高危因素：type II DM, hypertension CAD,危重患者的营养评估,深圳市第三人民医院,1）体检,危重患者的营养评估,望诊特征 人体测量 身高、体重 体重指数（BMI）:Body Mass Index 其他,深圳市第三人民医院,危重患者的营养评估,c)身高体重,理想体重（IBW） 方法1： 62-（170-身高）X0.6（男） 52-（158-身高）X0.5（女） 方法2：（身高-80）X0.7（男） （身高-70）X0.6（女）,深圳市第三人民医院,危重患者的营养评估,c)身高体重,实际体重/理想体重（IBM） 10%) : 有营养不良的危险 85% of IBW : 营养不良 70% of IBW : 重度营养不良 90% 无营养不良 80-90% 轻度营养不良 60-80% 中度营养不良 60% 重度营养不良,深圳市第三人民医院,1）体检,危重患者的营养评估,望诊特征 人体测量 身高、体重 体重指数（BMI）:Body Mass Index 其他,深圳市第三人民医院,危重患者的营养评估,d)体重指数（BMI）,BMI 又叫身体质量指数，衡量体重与身高比例的工具。BMI = BW (kg) BH (m2) 40 kg/m2 : 肥胖（ 3级 极度肥胖),深圳市第三人民医院,危重患者的营养评估,d)体重指数（BMI）,Knee height：用于卧床患者身高估计,深圳市第三人民医院,营养评估方法,危重患者的营养评估,1) 体检2) 实验室检查结果3) 评估蛋白质的需要4) 评估能量的需要,没有哪一种评估方法是绝对可靠和准确的，尤其是急性期！,深圳市第三人民医院,2）实验室检查结果,危重患者的营养评估,血清白蛋白 维生素和微量元素 免疫状态 其他,深圳市第三人民医院,a）血清白蛋白,危重患者的营养评估,总蛋白：不可靠，急性期，受感染、炎症反应等 因素影响 CRP： Normal : 1500 mm3 ( 5 mm 24-72 小时内） 营养不良,深圳市第三人民医院,营养评估方法,危重患者的营养评估,1) 体检2) 实验室检查结果3) 评估蛋白质的需要4) 评估能量的需要,没有哪一种评估方法是绝对可靠和准确的，尤其是急性期！,深圳市第三人民医院,3）评价蛋白质的需要,危重患者的营养评估,肌酐-身高指数CHI( Creatinine-Height Index) 氮平衡（Nitrogen Balance） 估计蛋白质的需要,深圳市第三人民医院,危重患者的营养评估,a)肌酐-身高指数CHI,CHI: 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中, 肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09, 营养不良时为0.5. 实测24小时尿肌酐量CHI(%)= 100 标准体重尿肌酐量,(标准体重尿肌酐量=creatinine coefficient (CC) x BWCC for male is : 23 mg/kg CC for female : 18 mg/kg,深圳市第三人民医院,危重患者的营养评估,a)肌酐-身高指数CHI,CHI 80-100% : 足够的肌肉量 CHI 60-80% : 中等不足 of muscle mass CHI 60% : 严重 丢失受肾功能、卧床、分解代谢状态、不正确的尿量收集等因素的影响,(标准体重尿肌酐量=creatinine coefficient (CC) x BWCC for male is : 23 mg/kg CC for female : 18 mg/kg,深圳市第三人民医院,3）评价蛋白质的需要,危重患者的营养评估,肌酐-身高指数CHI( Creatinine-Height Index) 氮平衡（Nitrogen Balance） 估计蛋白质的需要,深圳市第三人民医院,危重患者的营养评估,b)氮平衡（NB）,常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平 衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成氮平衡= 24小时摄入氮-24小时总氮丢失量 （24小时摄入氮=蛋白质摄入量g6.25） （24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g，即尿，肺，皮肤等损失的非尿素氮， 每排便一次加1g。）,深圳市第三人民医院,危重患者的营养评估,b)氮平衡（NB）,NB 0 (正氮平衡)高蛋白质摄入 : 烧伤、伤口、肾衰 ICU 患者: NB = 4-6 gm,深圳市第三人民医院,3）评价蛋白质的需要,危重患者的营养评估,肌酐-身高指数CHI( Creatinine-Height Index) 氮平衡（Nitrogen Balance） 估计蛋白质的需要,深圳市第三人民医院,危重患者的营养评估,c)估计蛋白质的需要量,正常代谢 : 1 - 1.5 g/kg/day高代谢 : 1.5 2 g/kg/day,深圳市第三人民医院,营养评估方法,危重患者的营养评估,1) 体检2) 实验室检查结果3) 评估蛋白质的需要4) 评估能量的需要(重点),没有哪一种评估方法是绝对可靠和准确的，尤其是急性期！,深圳市第三人民医院,4）评估能量的需要,危重患者的营养评估,根据体重计算 Harris-Benedict 公式 间接侧热法 估算,深圳市第三人民医院,危重患者的营养评估,a)根据体重,粗略估计基本能量需要 : 25 kcal/kgBW/day,深圳市第三人民医院,4）评估能量的需要,危重患者的营养评估,根据体重计算 Harris-Benedict 公式 间接侧热法 估算,深圳市第三人民医院,危重患者的营养评估,b)Harris-Benedict 公式,根据消耗评估需要基于评估：体重、身高、年龄BEE (基本能量消耗，Basal Energy Expenditure )REE (静息能量消耗，Resting Energy Expenditure ),深圳市第三人民医院,危重患者的营养评估,BEE,BEE （男） 66 + 4 (x BW in kg) + 5 (x BH in cm) 6.8 (x age)BEE （女）65 .5+ 10 (x BW in kg) + 1.85 (x BH in cm) 4.7 (x age),深圳市第三人民医院,危重患者的营养评估,TEE(总的能量消耗),TEE=BEE X 活动因子X 温度因子X应急因子损伤/应急因子（Injury 、Stress Factor）小手术 : BEE x 1.2创伤 : BEE x 1.35感染/败血症 : BEE x 1.6烧伤 : BEE x 2.1,深圳市第三人民医院,4）评估能量的需要,危重患者的营养评估,根据体重计算 Harris-Benedict 公式 间接侧热法 估算,深圳市第三人民医院,危重患者的营养评估,c)间接侧热法,呼吸商 (RQ, Respiratory Quotient) :VO2 / VCO2 RQ 1 : overfeedingRQ 0.85 : normalRQ 25度,脂肪乳应从另一通路单独输入,避免脂肪乳滴破坏,液体变质配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触及钙和磷直接相遇,以免产生磷酸钙沉淀TPN的葡萄糖溶液最终浓度应25%,Na,K离子总量应150mmol/L,Ca,Mg5.0,不应加入其他药物.,TPN的配制,深圳市第三人民医院,肠外营养的应用及护理,1.与导管有关的并发症: 空气栓塞、动脉损伤、血气胸、胸腔积水、锁骨下静脉撕裂、中心静脉及心脏穿孔、神经损伤、心律紊乱,心脏骤停2.感染性并发症： 导管入口部蜂窝织炎 导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症,并发症,深圳市第三人民医院,肠外营养的应用及护理,3.代谢并发症:糖代谢紊乱a.高渗性非酮症昏迷(NHDC) 或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC)b.低血糖 由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖),并发症,深圳市第三人民医院,肠外营养的应用及护理,3.代谢并发症:脂肪代谢紊乱a必需脂肪酸缺乏 面,胸部出现湿疹样皮炎,同时可有腹泻,皮肤干燥,增厚,脱发,伤口愈合延迟,血胆固醇下降,血小板减少,贫血,红细胞脆性增加等. b.高脂血症 输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃疡,血小板减少, 溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症,并发症,深圳市第三人民医院,肠外营养的应用及护理,3.代谢并发症:蛋白质代谢异常 a.高血氨症 ：由于体内缺乏精氨酸,天门冬氨酸,谷氨酸,干扰鸟氨酸循环,特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗. b.肾前性氮质血症：输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高.电介质紊乱代谢性酸中毒微量元素缺乏,并发症,深圳市第三人民医院,肠外营养的应用及护理,不是互相竞争，而是互为补充的选择的原则是： 在胃肠道功能有效的情况下一般首选肠内营养 在胃肠道功能无效的情况下先选肠外营养，经过一段时 间后，逐步过渡为肠内营养,选择的原则,深圳市第三人民医院,肠外营养的应用及护理,是否能使用肠道：肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一胃肠道的供给量是