完全性左束支传导阻滞病人的麻醉

完全性左束支传导阻滞病人的麻醉,亳州市人民医院麻醉科,病例简介,女患，78岁，体重50kg，因“ “急性阑尾炎、局限性腹膜炎”拟行急诊阑尾切除术。 既往有“高血压病、脑动脉硬化”史10年，有头晕、头痛情况，几年前曾晕厥过两次，血压最高达180/100mmHg，未加用抗高血压药物，否认有冠心病、糖尿病史。能慢步行走1公里。目前在病房输液期间自觉有胸闷情况。 查体：T37.9度，P76次/分，BP160/95mmHg,一般情况尚可，神清、紧张痛苦貌，口唇微绀，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心音低钝，未闻及杂音、心包摩擦音，肝脏无肿大，右下腹压痛、反跳痛。憋气试验20秒。 辅助检查：WBC 1.1万，PLC 7.6万，PT14.1秒，APTT40秒，血糖8.1mmol/L, EKG示完全性左束支传导阻滞。,请问：,1、如何补充诊断，还须做何检查？2、如何评估完全性左束支传导阻滞病人的围术期风险？3、该病例应该如何选择麻醉及术中的注意事项？,1. 完全性左束支传导阻滞 病人我们最担心发生什么问题？最担心的问题是发生完全性房室传导阻滞 2. 发生的几率有多大？要根据病史判断。如有无心悸、胸闷等症状，有无晕厥史，是否新近发生等。如该病人很久以前心电图就有此诊断，而又无以上病史，发生完全性房室传导阻滞的几率 就很小。3. 有无应对措施？如通过评估，发生完全性房室传导阻滞的几率小，仅准备异丙肾上腺素等增快心室率的药物即可。,再来一张-解剖还是解剖！,我们应该知道的：,首先应明确左右束支传导的作用： 1：右束支是将兴奋由窦房结传递到心房，使心房收缩。 -这种说法是不对的！右束支不是这个作用，右束支也是传导到右侧心室肌。心房有房间束。2：左束支是将兴奋由窦房结传递到左心室，使左心室收缩。3：由于房室结的存在使心室的兴奋迟于心房，有利于肺循环过程的连贯性。4：完全性左束支传导阻滞一般认为是病理性的，最终影响心室射血，有可能发展为心脏完全阻滞。但除非PR延长，预防性安装起搏器无益。,从这个心脏的传导系统我们知道，是希氏束穿越中央纤维体后，行走于室间隔嵴上，然后分成左右束支。 而当某一束支传导阻滞时，心室的除极首先在正常束支分布的心肌进行，（这个过程由于是通过浦肯野纤维进行的，所以除极发生时同步而且快速），在这之后，通过心室肌较缓慢的传导最后使发生束支传导阻滞的分布区域的心肌除极，而使该区域兴奋收缩。,所以一般完全性左束支传导阻滞是要看病因，如冠心病，高血压，心肌病等，然后针对病因治疗，如果左右束支同时发生阻滞，则将引起完全性房室传导阻滞，这是因为心室的起搏点的位置低，其频率较慢，易致Adams-Stokes综合征发作，应考虑及早安装人工心脏起搏器。 因此对于该病人，如果排除了心脏的器质性病变，无其他临床表现，无需安装起搏器。,回到这个病例：,在病情的评估中有必要弄清以下几个问题： 1、病史中的“晕厥”到底是由脑缺血发作还是阿斯导致，这点对我们选择处理很重要，但事实恰恰是病人及家属不能提供更详尽的描述。 2、单纯的完全性左束支传导阻滞并不是安装心脏起搏器的指征，但却已提示较严重的器质性心脏病的存在,结合病史应高度怀疑冠心病的存在，到底冠脉分支的血供如何、心肌的功能状况如何，应该进一步检查了解。不应该只注重完全性左束支传导阻滞的存在而更应该关注目前基础性心脏病的严重程度。 3、最顾虑的问题是在手术期间完全性左束支传导阻滞有无可能加重导致多束支阻滞或完全性房室传导阻滞，引起血流动力学的急剧波动，对药物不敏感，甚或心搏停止？,CLBBB的常见病因有冠心病、高血压病、扩张型心肌病、心梗等。CLBBB通常提示冠状动脉多支病变，但12%冠造证实冠脉供血良好，所以并不是所有CLBBB都是冠心病。 但是有几种情况要引起重视： 1、CLBBB合并显著电轴左偏 往往年龄偏大，QRS时间较宽，多在140ms以上，提示左室内存在着弥漫性传导障碍。 2、CLBBB合并1度AVB 实际上这是CLBBB合并不完全右束支传导阻滞的心电图表现，提示三条分支都有问题，广泛的心肌或心传导系统病变，高危！ 3、CLBBB有时可以掩盖心梗或左室肥厚的心电图表现，要注意辨别。,支配心脏的交感神经来自胸15侧角，椎管内麻醉时平面不宜过高。 利多卡因对传导速度呈双向调节作用，治疗量对蒲氏纤维无明显影响，低钾时加速传导，大剂量或心肌缺血时减慢传导，甚至出现完全性传导阻滞，故在手术前应调整病人心肌供血情况，避免术中缺氧。腰麻用的那点药，形不成什么威胁。,作全麻时： 一要避免剧烈的循环波动， 二要降低迷走神经张力， 三要避免心脏抑制的药物，不再赘述。 单纯的CLBBB好象没有上起搏器的必要，但要作好应急准备。合并窦缓、房室传导阻滞、前壁心梗或右束支不完全阻滞的，一定要上。,下面简单介绍临时起搏器,关键点是：,1、深静脉穿刺要过关：床旁临时起搏器主要途径是左锁骨下静脉或右颈内静脉，尤其是ICU，用于监测血流动力学和补液，右锁骨下静脉穿刺比左锁骨下静脉穿刺