如何开展暴发调查

1,暴发调查的步骤和内容,什么是暴发或流行？,流行 :指在一地区，某病发病率显著超过历年（散发发病）水平时（一般为前三年）。 暴发 ：指某地区某病在短时间内（一般以小时、天、周或月计算）发病数突然增多。聚集性 ：指在疾病的潜伏期内，一个小的集体或空间，先后出现多例临床表现相似的病例。,2,如何发现暴发和流行？,通过地方CDC的报告医院/学校电话报告 通过和临床人员的交流通过新闻媒体居民投诉,分析监测数据！,3,暴发和流行病可以突然发生,Time,Cases,4,有些暴发和流行病则是缓慢发展的,Time,Cases,5,有些暴发可能在高本底水平上发生,Cases,Time,暴发？,6,深入分析有助于暴发识别,Total Salmonella,Specific PFGE,7,哪个发病高峰是暴发？,腹泻病例,周week,腹泻病例按周分布（约旦）,8,绘制不同区的流行曲线,Kura,Ajloon,Jerash,Zarqa,Bani Kenana,Amman,E. Amman,Irbid,12 个区没有腹泻暴发,9,10,暴发调查的目的,控制疫情的蔓延预防今后类似的暴发加强或完善疾病监测系统获得更多关于疾病的信息为制定政策提供依据提供现场流行病学培训机会,10,对什么样的暴发需要深入调查？,致病因子、传染来源或传播途径未知可能涉及水、食品、药品、疫苗等生物制剂等产品较高的发病率及死亡率疾病有异常表现（高传播力、年龄分布变化、死亡增多等）现有预防控制项目的失败政治/政策上的需要,11,感染来源/传播途径,致病因子,传播途径已知，致病因子未知疾病,12,感染来源/传播途径,致病因子,致病因子已知，传播途径未知疾病,13,感染来源/传播途径,病原,对于病原体和传播途径已知的疾病如何深入开展调查？,水痘，流感，腮腺炎，猩红热,14,水痘/麻疹暴发，调查什么？,已采取的控制措施的效果评价疫苗效果隔离措施关注有无重症病例的出现？,15,流感暴发时，需要关注什么？,特殊人群养老院、监狱、医护人员、接种疫苗的人群异常的传播传播指数高空气源传播？例：四川某旅行团甲型H1N1流感暴发,罹患率：607/2000=30%,16,猩红热流行时，需要关注什么？,病原体有无变异？导致的严重并发症有无增加？如急性肾小球肾炎，风湿热等用药治疗是否规范？采用青霉素类药物至少10天 有无医院内感染传播？,17,18,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,怎样开展暴发调查？暴发调查的十个步骤,19,菌痢暴发事件的发现,2009年6月11日17:55分，四川省某县疾控中心接到Y乡卫生院报告疑似食物中毒事件该院内科收治了18名腹痛、腹泻患者患者均为某小学学生接到报告后，DY县疾控中心立即派出专业人员前往医院开展调查,20,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,调查前的准备,21,去现场前要做好充分的准备,了解情况人员安排物质准备资料准备,做好坚持到底的准备！,22,菌痢暴发调查前的准备,截至6月14日，共发病32例，均为Y乡平江小 学学生县CDC已开展的工作对32例病例进行个案调查采集10例病例进行霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌和志贺氏菌检测, 5例志贺氏菌阳性6月15日，CFETP在四川基地实习的2名学员前往现场调查,23,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,证实暴发的存在,24,证实暴发存在,观察的病例数超过了预期或基线吗？存在任何可能导致虚报的因素吗？确定是单一疾病吗？值得花时间或精力调查吗？,证实暴发存在:病例人数是否超过预期值？,建立基线水平与去年同期比较与前期比较,25,26,观察的病例数超过预期了吗？,行动线,预警线,目标线,26,证实暴发存在：是否真实升高？有无人为原因造成？,报告方式的改变病例定义的改变诊断水平的提高临床表现类似的疾病的暴发，误诊误报重复报告,27,28,2005-2006年某县病毒性肝炎流行曲线,HBV,Unspecified hepatitis,罹患率（1/10万,未分型,乙肝,月份,1 3 5 7 9 11 1 3 5 7,28,29,县医院报告的病毒性肝炎明显升高,罹患率（1/10万,所有医院,不包括县医院,月份,1 3 5 7 9 11 1 3 5 7,29,证实暴发存在：确认是单一的疾病实体,某区派出所临近一化工厂，之间有一条排污渠，时有臭味，马路上空有十几条高压电缆线派出所报告近两年警察陆续患重大疾患，请求调查。1例鼻咽癌，1例胃癌，脑积水1例，抑郁症1例 1例疑似胃癌(尚未确诊)，腰间盘突出8例 不同程度脂肪瘤10余人,严重脂肪瘤2例,30,31,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,核实诊断,32,核实诊断：疾病是否如报告所述？,目的：排除诊断错误和实验室错误纳入实验室检测的指标范围是否正确？检测阳性的致病因子，其疾病特征与报告病例的疾病特征是否类似？检测阴性的致病因子，结果是否受采样时间、方法、试剂等影响方法：访视病例、查阅病历，收集病例的临床症状和体征查阅实验室检测结果，收集标本采集、运输、检测指标和结果，以及质量控制方法等信息,2005年11月4日，云南省丽江市玉龙县报告一宗不明原因重症肺炎疫情10月2530日，共发生5例重症肺炎病例，其中2例死亡，3例住院病人病情已稳定。10月30日后未发现新发病例，也未发现禽类和动物非正常死亡,33,国家与省级CDC开展的各项检测,34,10.25 10.27 10.29 10.30 10.31 11.2 11.4 11.6 11.7 11.9 11.10 11.11 11.13 11.16 11.17 11.19 11.21 11.23 11.25 11.27 11.28 11.30,丽江市CDC11.7 均阴性,和新,8天,9天,13天,和红,和春,11天 1:80,34天 1:320,12天 1:80,16天 1:40,17天 1:320,30天 1:320,18天 1:10,25天 1:80,31天 1:80,27天 1:80,25天 1:160,中国CDC,云南地病所,日期,血清样本鼠疫F1抗体间接血凝试验结果,1:160,1:10,阴性,1:160,35,36,2006年10月至11月中旬中国CDC陆续接到黑龙江省M市患儿家长咨询电话，声称当地发生川崎病暴发,“川崎病”暴发调查,37,川崎病（皮肤黏膜淋巴综合症）,1961年发现，具体病因不清，无特异性实验室检查方法 全年均可发病，冬春季高发5岁以下为主（80）5岁以下儿童发病率在3/10万（美国）到134/10万之间（日本）,38,我国既往有关“川崎病”聚集性发病的报道较少为掌握该事件的真实情况，查明原因，开展调查 调查组报告病例较多的三所医院诊断的 “川崎病”病例进行了回顾性核实诊断,39,川崎病国际标准病例定义,持续发热5天以上至少下列中4项：结膜干性充血、无分泌物嘴唇干裂、嘴唇结痂、口腔粘膜弥漫性红斑、“杨梅舌”或“草莓舌”手掌发红、足心发红、手掌硬性水肿、足心硬性水肿、指（趾）尖脱皮、指甲横切沟躯干多形性皮疹、四肢多形性皮疹，不痒颈部淋巴结呈急性非化脓性肿大，直径1.5厘米,40,核实诊断结果,M市三所医院“川崎病”病例核实诊断结果,41,当地杂志9月份发表了一篇文章，重新提出关于川崎病诊断标准,42,临床表现和实验室检测结果均支持志贺氏菌的诊断,10例病例粪便标本中，5例标本检出福氏志贺菌,43,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,病例定义、病例搜索及个案访谈,44,病例定义,一个统一的标准是确定被调查对象是否纳入病例的依据是统计发病人数的流行病学工具不同于临床诊断标准,44,45,某县菌痢暴发同时存在其他病原的腹泻,其他疾病与X疾病的类似程度,其他腹泻病例,菌痢暴发病例,45,46,高敏感性的“病例定义”将包含许多非病例,其他腹泻病例,菌痢暴发病例,46,47,高特异性的“病例定义”将会漏掉很多病例,菌痢暴发病例,其他腹泻病例,47,48,菌痢暴发调查的病例定义,48,49,不同调查阶段应用不同级别的病例定义,疑似病例有少数或非典型的临床表现，敏感性高多用于调查初始阶段，描述疫情分布特征可能病例有疾病典型临床表现，无实验室阳性结果确诊病例疑似或可能病例+实验室阳性结果，特异性高可能或确诊病例多用于分析流行病学研究,在识别病因时，尽量使用特异度高的病例定义,50,完美的病例判定,计算结果不同Perfect classification gives different rates.,51,在疾病X消除阶段，某类似疾病的发病率为10 During elimination of disease X the incidence of similar disease = 10,Similar disease,Disease X,Total disease detected,52,在疾病X消除阶段，当使用特异性高的病例定义后，类似疾病的发病率为1During elimination of disease X the incidence of similar disease = 1,Total disease detected,Disease X,Similar disease,53,incidence,time,早期阶段，灵敏度高,晚期阶段，特异度高,54,暴发调查采用较敏感的病例定义效果很好,暴发前:50% 的阳性预测值,类似病例,疾病暴发,暴发期间90%的阳性预测值,55,56,病例定义主要内容,时间首例病例发病前1-2个疾病平均潜伏期食物中毒通常为72小时地区除暴发涉及的地区外，周围地区发病无明显升高人群暴发地区的所有人群临床症状和体征多数具有的症状或体征，或该病特异性的症状或体征实验室何种标本？何种方法？何种病原体检测结果阳性流行病学暴露史,病例定义中不要包括怀疑的危险因素,对已经明确的危险因素，可纳入病例定义如乘坐某航班的旅客发生甲型H1N1流感暴发对怀疑、需要验证的危险因素不要纳入病例定义所有的病例都暴露了这种危险因素，难以验证暴露该因素与发病的关联性未能发现因暴露其他危险因素的病例,57,需验证的危险因素不要纳入病例定义,2010年“南京小龙虾事故”调查回答的问题之一进食小龙虾与发病之间是否具有因果关联性病例定义2010年5月以来，某市医疗机构住院患者出现肌酸激酶、肌红蛋白升高或诊断为“横纹肌溶解综合征”有小龙虾进食史者,58,病例定义中包含危险因素对调查的影响,漏掉其他危险因素搜索到的病例全部都有小龙虾的进食史符合病例定义临床特征，但无小龙虾进食史的病例均未纳入调查无法验证进食小龙虾与发病的关联性病例对照研究的20例病例均有小龙虾进食史25名健康对照应来自病例所在源人群，也需有小龙虾的进食史,59,尽量找到符合病例定义的所有病例进行系统搜索：回顾搜索病例 + 前瞻性监测报告利用多种信息来源医疗机构记录缺课记录实验室检测结果病例访谈将数据列表,开展病例搜索,D21,60,61,菌痢暴发的病例定义,时间：2009年6月2日以来地点：Y乡平江小学及周围社区人群：平江小学学生和教工、学校周围居民疑似病例：腹泻、呕吐或腹痛等症状之一者；可能病例：腹泻(3次/小时)，且伴有发热(37.5)、呕吐、 恶心或腹痛等症状之一者；确诊病例：疑似或可能病例+志贺氏菌阳性者,62,菌痢暴发的病例搜索,对班主任进行了统一培训，由各班主任负责收集本班级学生发病情况学校指定负责老师收集老师发病情况查阅学校附近两家私人诊所门诊记录入户走访学校附近所有4户居民,63,将病例个案调查表录入数据库,64,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,描述三间分布特征,65,1.5倍（最长-最短潜伏期）,点源,持续同源,人-人,点源+二代,66,菌痢暴发118例病例的分布,67,女生走读生发病风险是住宿生的1.8倍男生走读生与住宿生罹患率无显著性差异,68,各班级之间罹患率的差异有统计学意义,69,班级罹患率按有无桶装水排序,70,无桶装水班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍,71,有桶装水和无桶装水的班级发病高峰一致,得病之前你去过哪里？得病之前你做过什么？职业、收入、教育程度？通常日程等等都是什么？你知道还有谁得病？,为形成假设进行访谈,D13,72,安全水,瓶装水,开水,73,不安全水,自来水,饮水机水,饮水机的水为自来水,74,对水源地的现场卫生学调查,75,76,Two Wells Supplied Water to School,5 m,Well A,76,77,饮水情况调查,学生主要饮用桶装纯净水、学校锅炉房烧的开水和喝生水老师桶装水、开水,77,78,学生白天饮水的地点,78,79,饮食情况调查,住校及走读生中午在该校蒸饭或购买周边农民蒸好出售的米饭部分学生自带菜或购买学校周边4户农户出售的土豆、四季豆、凉面、凉粉、黄瓜等4户农户所用水源为A井,79,80,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,假设形成,81,在流行病调查中怎样提出假设？,假设是从事实、数据和信息中产生的可测试的推断假设的质量取决于数据的宽度和准确性 调查的成功取决于假设的质量,82,提出假设-可解释大部分病例,病例临床表现三间分布的特征特殊病例的访谈食品和环境卫生学现场调查,可能的致病因子传播途径发病危险因素污染来源,菌痢暴发的假设形成,83,菌痢暴发的假设形成,水塔消毒,校外食物禁止销售,84,85,菌痢暴发的假设形成,85,86,菌痢暴发的假设形成,86,87,菌痢暴发的假设形成,87,88,菌痢暴发的假设形成,88,89,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,假设验证,设计分析性流行病学研究来检验假设,明确研究目的常用的分析性流行病学研究方法回顾性队列研究病例-对照研究设计时考虑因果关系,90,91,病例组：四年级及以上的所有可能病例和确诊病例对照组：在病例的同班级，按1:1的比例频组匹配，随机抽取无任何临床症状的学生内容及方法：采用统一的问卷，调查6月6-11日期间的饮食饮水暴露饮水习惯、饮用生水的频次和生水来源(A井或B井)食用饭菜的种类、数量和来源,菌痢暴发的病例对照研究,92,喝水龙头生水是危险因素，教室桶装纯净水是保护因素,93,喝水井A生水是危险因素,94,喝水井A生水与发病存在剂量反应关系,趋势 2=4.4，p=0.035,95,食用四季豆为可疑危险因素,96,按农户分层 食用农户四的四季豆可能是危险因素,97,分层分析提示饮用A井生水是发病的危险因素,98,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,重新调查并再验证假设,推敲并验证假设:评价是否符合因果推论的5条标准,关联性的强度与其他研究的一致性 暴露在前，发病在后生物学合理性 剂量反应关系 还有那些假设需要评估？,Step 8,99,100,学校供水系统,水塘,101,W