下消化道出血2

下消化道出血,Treitz 韧带,大肠,概述(overview),占消化道出血的15 % 。从30岁到90岁，发病率增加200倍。多数出血可保守治，约20 %病人需手术治疗。,病因,（一）肠道原发病 良、恶性肿瘤大肠癌最常见 小肠肿瘤少见 肠道炎症：细菌性痢疾、肠伤寒、肠结核阿米巴、溃疡性结肠炎、克罗恩病、急性出血坏死性小肠炎、IBD、放射性直肠炎、。 血管疾病：血管畸型、 Dieulafoy 溃疡、门静脉高压性毛细血管扩张症。,（二）全身性疾病：过敏性紫癜、血友病、肾综合征出血热、中毒、尿毒症性肠炎、白血病、淋巴瘤、系统红斑狼疮、外伤及维生素K缺乏症。肠道其它病变：肠套叠、憩室病。,病因,下消化道出血最常见原因是大肠癌和大肠息肉，其次是肠道炎症性病变如肠伤寒、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核、坏死性小肠炎有时可发生大出血,国外：急性出 血：憩室病和血管发育不良最 常见。 慢性出血：痔和肿瘤是最常见原因。,国内统计病因比例,国外：憩室30%最多，其次为血管发育不良27 %。国内资料：不多。,老人下消化道出血病因,大多数未检出的病因血管畸型：多见于小肠和右半结肠。Dieulafoy 溃疡：可发生在消化道的任何部位，以胃最常见。,临床表现,慢性隐性出血慢性显性出血和急性出血粪便颜色主要取决于?、？、？、,1. 便血:,2. 全身反应:成人失血量 ？ml (循环总量的10 %) :一般无临床症状和体征。成人出血量?ml/ d (循环总量的15 %) :循环障碍之表现(头晕、心悸、心动过速、血压偏低、乏力等)。,成人失血量?ml/ d (循环总量的25 %):休克表现(面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、少尿( 17 ml/ h) 、血压下降等)。3.失血性贫血的表现；部分病人伴有肠梗阻症状与体征。4.原发病的临床表现。,辅助检查,1. 急诊或择期结肠镜检查（首选）：LGIB中2/ 3 以上病因在大肠；可插至回肠末端2030cm。检查同时可用于治疗小儿结肠镜检出率高达87.6% 。,术中肠镜检查：经各种检查不能明确的下消化道出血。术中肉眼未发现出血灶。多发性或多种病变不能确定出血病灶。须进一步确定术前其它检查所示病变。,2. 小肠镜检查(推进式小肠镜；胶囊内镜)推进式小肠镜：长度2m ,可至Treitz韧带下160 cm ,故也称空肠镜。胶囊内镜：后者能对整个小肠粘膜进行检测, 国外已广泛应用, 确诊率58 %86 % ,但由于成本太高,国内尚未普及。,内镜检查的相关问题：肠道准备：慢性出血：行肠道准备。 急性出血：可做、可不做肠道准备。肠道准备方法：常用灌肠剂、电解质液或聚乙二醇全胃肠道灌洗。肠道并发症：多数报道不增加并发症发生；少数报道总的并发症发生率1.3%。总的来说，仍安全、有效。From: American Society of Gastrointestinal ndoscopy: The role of endoscopy in the patient with lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endoscopy 1998, 48:685688.,3. 选择性动脉造影出血速度0.5 1.0ml/ min (7501500 ml/ d) ,尤其出血量大。对肠壁血管畸型、小肠憩室与肿瘤等有很高的诊断价值。,明确出血部位。高选择性注入人工栓子止血，成功率为44 %88 %。留置导管持续滴注血管收缩剂或生长激素类似物止血。,不足：并发症重：动脉血栓形成；造影剂过敏；肾功能不全。只有活动性出血才有较高阳性率。适应症：严重活动性出血而内镜检查阴性或不能行内镜检查时。,禁忌症：造剂过敏。失血性休克，全身衰竭的。凝血功能障碍。,4 . 放射性核素扫描: 核素(锝)标记红细胞，静脉注入。活动性出血(0.10.5ml/ min)时，显示出血部位阳性率51 %。99mTc2硫胶体或99mTc2植酸钠行下消化道出血显像。可显示有胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室)。,优点：敏感：少量出血即可检测出。非侵入性。无副作用。缺点：阳性率不如血管造影高。不能精确定位，常需血管造影进一步明确。,5 . 腹腔镜检查:腹腔镜用于诊断LGIB 是近年来推崇的新技术。可清晰地探查全腹腔。主要适应：肠扭转、肠套叠、急性出血坏死性小肠炎、憩室炎、Crohn 病、肿瘤等。诊断准确率80 %以上，并能作肠管复位，肠管切除等。,诊 断,1.与上消化道出血鉴别：病史和体征。上消化道出血常表现为呕血或呕咖啡色物，以上腹部症状为主，胃管可吸出血性液体。常规胃镜检查除外上消化道出血。2.出血量的估计：,出血量和速度：消化道出血在5 ml/ d ,仅潜血试验阳性,大便颜色不变。出血量在每天50100 ml 可见到血便。出血部位：黑便或柏油便：上消化道或小肠出血。暗红色便：横结肠以上。鲜红色便：横结肠以下。,3. 大出血的量化指标：目前不统一。成年人出血量? ml/ d。每日失血量循环总血量的?%。收缩压?mmHg。每小时出血量? ml。Hb ?g/ L 。,4.病因和定位诊断：LGIB较上消化道出血病因复杂，小肠又不易检查，诊断相对困难。在BLAC 中, 来自于小肠占20 %33 % ,大肠占67 %80 %。约15 %35 %的LGIB找不到病因。但根据病史,血便的颜色和上述特殊检查一般也能作出诊断。,处理,1. 内科治疗:禁食、胃肠减压；吸氧，输液、输血，抢救休克。应用止血药：常规止血药：6-氨基已酸、止血环酸、立止血、止血敏等。,垂体后叶素(小剂量)生长抑素止血药物的口服及凝血酶保留灌肠：,2.内镜治疗：常规内镜下治疗：息肉切除止血药物喷洒,注射止血：1/1万或1/2万肾上腺素注射，10%高渗盐水，无水乙醇，硬化剂等。热凝固、微波或激光止血：出血部位的血管断端组织变性、血管闭塞和血管内血检形成。止血夹：钛夹，主要用于明确的小血管出血，如Diulafoy溃疡。,术中内镜(手术探查不能发现病灶)。方法：在剖腹前将小肠镜插至近端空肠,术者握住内镜前端,将肠管拉直,以利内镜通过与观察。 在空肠末端做一小切口，经此口伸入内镜，逐段检查，成功率达83 %100 %。大肠病变：结肠镜从肛门插入。,3.介入止血：药物灌注：垂体后叶素最常用，持续20-30min。肠系膜上动脉0.2-0.3U/min。肠系膜下动脉0.1-0.2U/min。,血管栓塞：吸收栓塞剂：自体组织(凝血块、肌肉、筋膜)。异体物(明胶海绵、氧化纤维素)。不吸收栓塞剂：固体栓塞物(聚乙烯醇、硅橡胶球、聚苯乙烯球）。液体栓塞物(液体硅橡胶、2-氰基丙烯酸异丁酯等)。,4.外科治疗剖腹探查出血量大或反复出血。经辅助检查未发现病灶者，需进行剖腹探查。外科手术手术的目的：切除经内科保守治疗仍出血或反复出血的病灶或疑似恶性病灶。对于儿童患者，术中应精确定位，切除的肠段愈短愈好，防止发生术后营养不良。,动脉结扎术：适应症：术中对结肠、直肠病变广泛而无法止住的大出血。方法：肠系膜下动脉、直肠上动脉或髂内动脉结扎术。安全性：能建立侧