医保就医及结算办法

就医管理及结算办法培训教材,广州市医疗保险服务管理中心二00四年,我市现行医疗保险层次：一、基本医疗保险二、重大疾病医疗补助,基本医疗保险缴费基数及比例： 在职职工：本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数的2%（全部划入个人帐户）；最高不超过上年度本市职工月平均工资的300%，最低不低于本市职工月平均工资的60%。 退休职工：个人不需缴费 用人单位：本单位在职职工缴费基数之和的8%(建立统筹基金和划入个人帐户),重大疾病医疗保险保险缴费基数及比例： 用人单位应当为其所属的参保人员每人每月按上年度本市职工月平均工资的0.26%,基本医疗保险分担机制: 由用人单位和职工双方共同负担基本医疗保险基金实行模式： 社会统筹和个人帐户（医疗保险卡管理）相结合的模式,参保职工个人医疗帐户金额构成：基础金100元(累计缴费每满12个月划入100元)在职职工个人缴费的全部按规定比例划入个人医疗帐户的部分个人医疗帐户的的利息等合法收入,个人医疗帐户划入比例：35周岁以下为1%；满35周岁至45周岁以下为2%；满45周岁至退休前为2.8%；退休人员为5.1%。,举例： 如某单位在职职工张三，年龄：30岁，缴费工资为3000元，则划入个人帐户金额为：第一个月:100+30002%+3000 1%=190元第二个月:30002%+3000 1%=90元,基本医疗保险基金支付办法： 个人帐户基金一般支付门（急）诊的费用，统筹基金不予支付 统筹基金按比例支付住院和门诊特定项目属基本医疗保险“三个目录”范围之内的医疗费用，除自费费用外，个人帐户也可支付属基本医疗保险应由个人自付的医疗费,门(急）诊就医和结算住院就医和结算门诊特定项目就医和结算零星医疗费用报销,门（急）诊就医管理及结算办法,专人专用的医疗保险卡可到市内任何一间医保定点医疗机构就医挂号时出示医保卡使用医保专用处方(右上角有“医保”字样),门诊就医每次处方带药量,急性疾病不得超过3日量；普通慢性疾病不得超过7日量；特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30日量。,门(急诊)结算办法： 由医保卡(个人帐户)划扣，卡内个人医疗帐户余额不足支付时，由参保人现金支付,住院就医管理和结算办法,市内任何一间可提供住院医疗服务的医保定点医疗机构自觉出示医保卡,个人资料,姓名性别年龄缴费情况使用统筹基金情况,封顶线：在一个医保年度内基本医疗统筹基金最高支付限额为上年度本市职工年平均工资的4倍(25104元*4=100416元),起付线：进入医保统筹基金支付的一个门槛，超过该门槛的基本医疗费用，才由统筹基金支付,重大疾病补助： 指一个医保年度内，统筹基金支付超过封顶线的基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金继续给予支付15万元。,住院起付线及统筹金支付比例图,三大目录,用药范围诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准,结算单所含主要数据,1、发生医疗费总金额2、自费金额3、部分项自付金额4、基本医疗共付段统筹金记帐金额5、基本医疗共付段自付金额,结算公式：统筹基金支付金额(发生总费用自费金额部分项目自付金额-起付线)*共付段支付比例个人支付总费用自费金额起付线共付段个人按比例支付部分,实例一：在职职工在一级医院就医,实例二：退休职工在一级医院就医,转诊转院操作流程,转出医院主诊医生填写转诊转院申请表 副主任医师以上或科主任签名、医务科盖章 转出医院传真申请表至医保中心 医保中心备案后将申请表回传至转出医院 参保人凭申请表在转入医院办理就医登记,转诊转院,同级医院 同级医院 上级医院 下级医院 下级医院 上级医院,二次返院,同一疾病十五天内同一定点医疗机构,二次返院操作流程,由主诊医生填写二次返院申请表 副主任医师以上或科主任签名、医务科盖章 医院传真二次返院申请表至医保中心 医保中心备案后将申请表回传至医院 参保人凭申请表在医院办理就医登记,住院结算办法： 属个人自负的费用，由参保人向医院支付(医保卡划扣，余额不足时，由参保人现金支付)，属统筹金支付的费用，由定点医院予以记帐并打印结算单给参保人。,门诊特定项目就医和结算,门诊特定项目范围,恶性肿瘤的化疗、放疗尿毒症的血透、腹透肾移植手术后的抗排异治疗糖尿病(以上项目申请有效期为1年)急诊留观(不需办理申请手续)家庭病床(申请有效期为3个月),门诊特定项目申请流程,主诊医生填写门诊特定项目申请单 副主任医师以上或科主任签名 医务科(医保办)审核盖章 医保中心审批,糖尿病就医(诊断)流程,具备诊断条件的二、三级综合性医院主诊医生填写门诊特定项目申请单 副主任医师以上或科主任签名 医务科(医保办)审核盖章 住院收费处凭审核结果办理就医登记,门诊特定项目就诊医院范围的限定,家庭病床,东山区第二人民医院 海珠区红十字会医院 越秀区第二人民医院东风分院 荔湾区中西医结合医院,门诊特定项目起付标准(除糖尿病及家庭病床外)按三级医院住院的起付标准家庭病床起付标准按一级医院起付标准：即在职759元，退休531元糖尿病不需支付起付标准门诊特定项目共付段统筹金支付比例按同级医院住院的比例,急诊/急诊留观急诊留观直接转入同一间医院住院，则只支付一次住院起付线。,糖尿病待遇： 不分“在职”和“退休”身份，不分定点医疗机构级别，属于基本医疗保险药品目录的糠尿病专科药品所发生的医疗费用，均由医保统筹基金按70的比例支付，每月统筹基金支付最高限额为100元，月最高支付标准当月有效，不滚存、不累计。,门诊特定项目结算办法： 属个人自负的费用，由参保人向医院支付(医保卡划扣，余额不足时，由参保人现金支付)，属统筹金支付的费用，由定点医院予以记帐并打印结算单给参保人。,零星医疗费用报销,范 围,办理了异地就医登记的住院和门诊特定项目因工出差、公派学习及享受探亲假期间的住院和门诊特定项目急诊或抢救，经医保中心核准在本统筹区内非定点医院急诊留观或住院的单位经批准延期缴费期间的住院和门诊特定项目,医保卡正反面复印件身份证复印件