外科学

目 录胸胸 部部 损损 伤伤石应康 杨建四川大学华西医院胸部损伤胸部损伤目 录医学 5年制教学目的要求 了解胸伤的伤因谱 介绍有关胸伤的最新科研成果 1： 胸伤流行病学 掌握胸伤分类 （将一次受伤 看作一个病，多器官伤看成一个病多样表现） 伤因分类、伤道分类、器官部位分类 掌握不同类型胸伤的共同内容 (总论 , 作为一个病串讲 ) 病理生理改变、诊断、急救原则 掌握代表性类型 -表现、诊断、治疗原则方法 (各论 ,选讲 ) 代表性：肋骨折 -连枷胸、血气胸 (对比 )、心刀伤 -血心包 了解创伤性窒息的病因、临床表现及治疗 (选讲 ) 补充研究成果 2：当代胸伤临床特点 胸伤伴多发伤：全局观点，统筹救治 心脏刀伤 “三期四型 ”，配套处理胸部损伤胸部损伤目 录当代胸伤伤因特点 特点 1：时代性 1949-1966，经济欠发达，和平 1960-1969，越战 /文革胸伤特点，火器 /钝器伤 1970-1983，和平 /经济落后 /社会安定、胸伤较少 1983-1990，经济发展 /社会活跃，创伤增加 1990-now，车祸、建筑业和乡村工业、治安环境 特点 2：社会性 1990，交通事故 、工伤事故、治安事件 构成胸伤原因的 85% 特点 3：严重性 三高：发病率升高 , 高能量致伤 , 多发伤比例高 返回胸部损伤胸部损伤目 录五年制 2 学时讲题菜单总论 胸伤分类 分类 1-病因 分类 2-伤道 分类 3-部位 器官病理 诊断方法 胸伤急救 思路 程序 ABC各论 肋骨折 外固定 :压迫 /牵引 ;内固定 连枷胸 -肺挫伤 -RDS-窒息 气胸和血胸 气胸对比 血胸病生、进行血胸 心脏锐器伤 多发伤和胸腹联合伤胸部损伤胸部损伤目 录胸伤总论胸伤总论分类病生急救胸部损伤胸部损伤目 录胸伤范畴 扩展范畴 （多发伤观点） 横膈损伤和胸腹联合伤 头胸合并伤 全身多发伤 除外 胸段脊柱伤 上肢带（肩胛与锁骨） 基本范畴 颈根 -肋缘之间 两肩关节之内胸部损伤胸部损伤目 录病例思考 2001-9-14， 23:00pm, 急诊室电话，胸伤会诊。 26岁藏族男， 15分钟前在武侯祠与体院学生酒后斗殴，被 大砍刀 砍伤 左胸背 。 BP60/40mmHg, HR150/分。苍白意识模糊烦躁。呼吸急促鼻翼扇动大张大合但鼻孔呼吸气流微弱，上衣浸透血液及凝块。 左腋后胸壁巨大裂口直通胸内、肺萎陷，膈大幅度上下抽动，随呼吸大量 气体从伤口内扑面而来 伴血液溢出。立即急诊室内以大纱垫数张填塞胸壁缺损、 1分钟内完成气管插管人工呼吸。 撤除伤口纱垫，见肩胛下角断裂、 成排肋骨横断 、胸壁哆开、戴无菌手套胸内触探， 左下肺断裂 脱落、心包裂开、心脏萎缩尚跳动、 心尖少量喷血 。返回胸部损伤胸部损伤目 录问题 致伤原因？ 生命体征是否稳定？ 有无威胁生命的问题需紧急处理？ 循环还是呼吸问题？ 如何急救处理？ 胸壁、胸膜腔、胸内脏、腹部有何损伤 ？ 如何梳理思路？组织这些诊断？ 从而合理、系统地安排治疗？ 涉及到 治疗结果 ？ 胸部损伤胸部损伤目 录胸伤的分类按病因分类按伤道分类按部位分类胸部损伤胸部损伤目 录胸伤 分类 1：按病因分类 常见原因 锐器 stab、钝器 blunt、火器 fire-arm /gang-shot、机器 machine 爆震 Explosive /blasting、碾压 Crush、跌倒 tumble、高坠 falldown 交通事故 Traffic、其它 原因分类 钝伤 blunt 碾压、跌倒 、高坠、交通事故 穿入伤 penetrating 锐器、钝器 冲击（爆震伤） impact 致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪 /震波等冲击人体 特点：表面无 /轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血 ARDS 复合伤 compound，例：烧 -冲复合伤胸伤原因 （华西研究发现） 交通事故交通事故 47%治安事件治安事件 29%工业外伤工业外伤 18%能量高、面积大、损害重。多发伤观点：胸伤为一成分 90%胸部损伤胸部损伤目 录常见伤因示例胸部损伤胸部损伤目 录华西 :胸伤研究和论文著作胸部损伤胸部损伤目 录华西胸外伤研究成果胸部损伤胸部损伤目 录分类 2： 按伤道分类 开放伤 vs. 闭合伤 开放伤： 胸膜腔 借 胸壁 与外界交通 类比：开放性骨折 要点 主语：胸膜腔 伤道：经胸壁与否（壁层胸膜 -皮肤） 意义：生理学、细菌学 区别和联系：钝性和穿入伤：强调原因胸部损伤胸部损伤目 录闭合伤 -开放伤的特点和区别 闭合伤 Closed 胸腔 -外界交通非经胸壁 损伤机制复杂、诊断困难 多为挫伤、挫裂伤 损伤面广，合并伤多见 多有肋骨折 危害因素：钝伤所致水肿 伤情恢复较慢（天） 多不需手术 死亡较晚，循环呼吸衰竭 开放伤 Open 胸腔 借胸壁 通向外界 损伤机制清楚、诊断较易 多为组织器官裂伤 损伤面窄，合并伤较少 可无肋骨折 危害因素：裂伤所致出血 伤情进展快（小时） 需手术者相对多 死亡早，失血性休克胸部损伤胸部损伤目 录分类 3： 按损伤器官分类 胸伤 每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分： 骨折 Fracture 左右何肋、单根 /多根、单处 /多处 挫伤 Contusion 胸壁软组织、肺、心肌挫伤 裂伤 rupture 皮肤软组织挫 /裂伤、肺裂伤、支气管断裂、心脏破裂或乳头肌 -腱索断裂、膈破裂 穿孔 perforation/rupture 室间隔穿孔 从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领） 不会遗漏、逻辑清楚、身临其境胸壁损伤胸膜腔损伤胸部脏器损伤返回胸部损伤胸部损伤目 录其他器官心内结构破裂 :室隔穿孔 ,瓣 -腱 -乳头肌断裂心脏破裂（血心包）心脏损伤支气管断裂或破裂肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震肺脏损伤胸器官伤血胸气胸胸腔损伤胸骨折肋骨折骨性胸廓伤裂伤挫伤软组织损伤胸壁损伤部位分类小量中量大量；单纯性 / 进行性闭合性、开放性、 张力性按损伤部位对诊断内容条理化 原因分类 伤道分类 部位分类主动脉损伤、食管穿孔膈肌损伤等 胸部损伤胸部损伤目 录病病 理理 学学病理解剖学：器官病理病理生理学：四大改变胸部损伤胸部损伤目 录器官病理 1 ： 胸壁伤 胸壁软组织伤： 挫伤 挫裂伤 骨性胸廓损伤 肋骨折： 单侧 :单根单处、多根单处、多根多处 (梿枷胸 ) 双侧和双测多发性 胸骨折：胸部损伤胸部损伤目 录 血胸血胸 定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上）定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上） 计量：计量： 400cc 1500cc 时间进程：早期时间进程：早期 (单纯单纯 /活动性活动性 )-后期后期 (凝固性凝固性 )-晚期晚期 (机化机化 ) 血气胸：血气胸： = 血胸血胸 + 气胸气胸器官病理 2： 胸膜腔损伤上野肋膈角 -膈顶肺门平面壁层胸膜1,胸膜顶2,肋胸膜3,纵隔胸膜4,膈胸膜 气胸气胸 定义：气体漏入密闭胸膜腔定义：气体漏入密闭胸膜腔 脏层 -壁层胸膜分离 负压减少 /消除 /逆转 计量：计量： 30% 60% 分类：单纯分类：单纯 -开放开放 -张力张力胸部损伤胸部损伤目 录器官病理 3： 胸内脏器伤 肺损伤肺挫裂伤 (肺实质）照片图支气管裂伤（肺间质）示意图 心脏损伤 -挫 /裂伤 （昔称血心包）心外壁损伤（心脏破裂） 分期（时间进程）： 亚临床期 subclinical临床期（分型）濒死期心内结构损伤 乳头肌 /腱索断裂、室间隔穿孔失血休克型心包填塞型胸部损伤胸部损伤目 录器官病理 4：胸伤合并多发伤 膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝） 膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。其中 胸腹多发伤 /胸腹联合伤 定义问题、出血问题 头胸多发伤 呼吸困难问题 胸伤伴长骨折 早期接骨避免肺脂肪栓附注： 概念纠正 ：多发伤与复合伤 多发伤：一定伤因 :多个区域损伤。胸腹多发伤 复合伤：不同伤因 :多种性质损伤。烧冲复合伤胸部损伤胸部损伤目 录 FES：长骨折及髓腔内固定的严重并发症，发病率 1%，发病快无预兆，病死率 20%，急性期过后恢复佳，常无后遗症。关键是预防和早期诊治。 原因：骨髓腔压增高，使髓腔内脂等成分溢入血循环造成栓塞，累及肺脑。避免髓腔高压能预防。 预防： 骨折后早期外固定，当日内固定可减少脂滴释放 中空 /免扩髓的髓内针 /开槽的假体柄 必须扩髓时，髓腔挫每进 3-4cm即拔出，负压抽吸溢脂创伤后脂肪栓综合征 FES返回胸部损伤胸部损伤目 录暴力高温振动暴力多发伤复合伤概念，区别多发伤 vs 复合伤返回胸部损伤胸部损伤目 录病理生理变化 基本改变 胸壁软化 负压变化（单 /双侧） 原因 :胸壁软化 /开放胸腔气液 表现 :负压减低 (负压 )负压消失 (零压 )负压逆转 (正压 ) 肺部变化 心脏变化 病生要点 胸壁浮动 肺部压缩 纵隔扑动 残气对流 静脉回流 心包填塞（阻流） 创伤性窒息（逆流） 创伤湿肺 心包填塞胸部损伤胸部损伤目 录诊断方法 1 症状体征： 胸痛（ 100%） 多无特殊诊断价值，但为紧急处理的导向 呼吸困难，咯血 压痛。挤压征、骨擦感 伤口和吸吮音。探测伤道、内脏投影区 皮下气肿。早期部位 胸壁浮动。气管偏移。奇脉、 Becks三联征 外伤史 症状体征诊断性胸穿 (+辅检 ?)胸部损伤胸部损伤目 录诊断方法 2 辅助检查 CXR 目的：肋骨 -肋膈角 -肺野 -心影 局限性：体位和盲区、 off-supervision Ultrasound 用于心包 -心脏伤、胸液 早期价值不大、 off-supervision DiagnosticPuncture（重点） 迅速准确、经济可反复 不搬动、 under-supervision胸部损伤胸部损伤目 录诊断方法 3 特殊的针对性检查 超声 TTE/TEE：血胸、心血管损伤 肌钙蛋白 cTnI/T：心肌挫伤 血管影像 DSA/CTA/MRA：损伤性主动脉瘤 支气管碘油 /内镜：支气管断裂 检查禁忌 早期伤员，尽量不要外送检查 不稳定者，绝对避免外送检查胸部损伤胸部损伤目 录胸胸 伤伤 急急 救救有无威胁生命的问题存在？如有 抢救程序 ABC 心肺复苏 CPR&急诊室剖胸术有无病情不稳定，诊察思路（流程图）救治初定、后续处理（穿刺引流手术）ERT胸部损伤胸部损伤目 录急救程序 (A-B-C-) A-airway,开通呼吸道 清理气道 气管插管 B-breath,恢复胸壁完整性和 /呼吸动作 关闭伤口，将开放伤变为闭合伤 紧急减压、内外固定 人工呼吸 C-circulation,维持循环 心脏复苏（必要时 ERT） 补充容量，抗休克Needle Thoracotomy 返回胸部损伤胸部损伤目 录心肺复苏技术要点 胸外复苏 头部过伸，开口捏鼻 口对口人工呼吸 胸外心脏按摩（图） 开胸复苏 /ERT 胸内心脏按摩 气管插管内通气 疗效判定返回胸部损伤胸部损伤目 录急诊室剖胸术 ERT, Emergency Room Thoracotomy 指征 胸心刀伤濒死 /胸伤失血休克 (sBP1000ml/d)、支气管胸膜瘘、食道吻合瘘 剖胸术后（ 2）部位：锁中线 II肋隙、腋中线 VII肋隙（ 3）步骤：消毒铺巾局麻、肋隙中间分离、插管固定连接（ 4）装置：单瓶、双瓶、三瓶（落差、动度、调压）返回胸部损伤胸部损伤目 录闭式引流操作胸部损伤胸部损伤目 录水封瓶水封瓶波动度波动度 cm35/810落差落差60cm深度深度3cm普通的胸腔闭式引流胸部损伤胸部损伤目 录水封瓶水封瓶调压瓶调压瓶持续漏气：持续漏气：增加增加 -调压瓶调压瓶进行负压吸引进行负压吸引负压装置负压装置或或 吸引机吸引机漏气多 闭式引流 +负压吸引胸部损伤胸部损伤目 录液多 加容量瓶 双瓶引流水封瓶水封瓶容量瓶容量瓶胸部损伤胸部损伤目 录三瓶负压吸引水封瓶水封瓶容量瓶容量瓶 调压瓶调压瓶负压装置负压装置或或 吸引机吸引机10% 特征 胸壁浮动 +反常呼吸： 呼吸困难的重要原因 早期不明显。疼痛肌痉挛， 易延诊 110天，延误率 20% 病生和治疗存在争议胸部损伤胸部损伤目 录胸壁浮动生理和治疗上的争议 多数学者：连枷胸不存在 “摆动气 ”，呼吸窘迫与缺氧的原因不是摆动气流而是肺挫伤l 开放性气胸 “摆动气 ”不存在 争议双方：l 呼吸困难由肺挫伤引起，是呼吸窘迫与低氧血症的原因l 临床部分呼吸窘迫 -低氧血症，与肺挫伤程度不一致，而与反常呼吸程度一致 因此不否认大范围胸壁软化时，反常呼吸可减少肺通气量，成为呼吸窘迫与低氧血症的重要原因胸部损伤胸部损伤目 录因此，连枷胸治疗争议 固定胸壁。 连枷胸重要手段：牵引固定与内固定。实验 /临床证明，胸壁稳定可明显改善通气纠正缺氧，内固定患者早期下床，减少并发症缩短住院时间。 非固定法。 这类作者以连枷胸不存在 “摆动气 ”，认为反常呼吸的强弱决定于肺挫伤程度，而呼吸窘迫 -低氧血症是肺挫伤所致。 机械通气。 目的是纠正缺氧而非内固定。当呼吸困难加重，吸氧后 PaO21500胸部损伤胸部损伤目 录血胸表现 胸伤史 症状体征 失血体征 呼吸体征 循环体征胸部损伤胸部损伤目 录血胸 CXR 急症情况下，慎用 表现 肋隔角变化 胸腔透光度变化 气液面 位置、低位 站位 - 肋膈角、气液面 平卧 - 脊旁沟、不易显示单纯血胸伴气胸 张力性血胸胸部损伤胸部损伤目 录诊断实务 需要回答的问题 急诊期。是否血胸 诊断性穿刺 早期。是否活跃出血（重点） 体征： HR、 P、 BP ，进行性 /反复性下降化验： Hb Ct 进行性降低X 光：阴影 / 液面，进行性扩大引流： 200l3Hr 或 34ml/ （ kg h) 后期。是否感染 时间长短体温有无血象高低（ 红白比例 ：由 500:1升到 100:1 ）胸穿查常规及培养胸部损伤胸部损伤目 录进行性血胸表现 体征：血胸者血压脉搏不稳定，进行性恶化 化验： Hb,RBC,进行性下降 检查： X-Ray胸腔液体 /阴影范围持续增大 治疗反应：输血输液无法维持 /或反复下降 引流： 200mlX3Hr， 34ml/(kg.h)胸部损伤胸部损伤目 录血胸治疗指征胸穿指征： 小量，静止性引流指征： 中量，静止性手术指征： 大量、进行性进行性血胸出血（早期）凝固性血胸清除（后期）脓胸引流 纤维剥除（晚期）方法：剖胸探查、清创引流电视胸腔镜 :凝固性血胸、感染性血胸胸部损伤胸部损伤目 录胸胸 部部 脏脏 器器 伤伤肺部损伤心脏损伤胸部损伤胸部损伤目 录肺部损伤的分类肺实质损伤肺挫伤 （以及 ARDS）肺裂伤（以及气胸）肺间质损伤气管断裂支气管断裂胸部损伤胸部损伤目 录肺挫伤肺挫伤胸部损伤胸部损伤目 录肺挫伤意义： 多为强大暴力，故常伴多发伤 广泛肺挫伤，死率 14%40%。 蒋耀光：成人 5%25%特征： 咯血 胸片云雾状斑片影 严重者 ARDS胸部损伤胸部损伤目 录肺挫伤 发病机理与病理生理 发病机理：强大暴力 -胸壁下陷胸径缩小 胸压增高 -肺出血水肿 减压瞬间 -胸内负压 -肺重复损伤 病理生理： ALI&ARDS 肺挫伤 -血浆与细胞渗出 -创伤性湿肺 顺应性 -弥散距离 -换气障碍 -低氧血症。 损伤肺泡与正常肺泡混杂分布，气压伤 保护性肺通气胸部损伤胸部损伤目 录胸部损伤胸部损伤目 录肺挫伤：早期诊断 胸伤史 +表现 +胸片 浮动胸壁提示肺挫伤 三大特征：呼吸困难，咯血，湿啰 伴随症状： 缺氧紫绀心速、低血压 胸片肺野斑点 浸润融合，或双侧大量浸润胸部损伤胸部损伤目 录肺挫伤治疗 处理并发症 呼吸窘迫征 ARDS,adultresp.distresssyndrome 诊断：呼吸困难换气障碍的血气异常 处理：限晶补胶、利尿、激素、呼吸机 深入讨论 连枷胸 肺挫伤 ARDS胸部损伤胸部损伤目 录肺挫伤 :治疗 肺挫伤治疗，现未统一看法 肺挫伤非单一病变，治疗应有所偏重。偏谁？ 连枷胸？ ARDS？ 肺挫伤的本身？ 肺本身 局限挫伤：无需特殊；合并伤威胁生命应早处理 广泛挫伤：消除肺水、处理并发症：低氧 /ARDS并发症处理胸部损伤胸部损伤目 录肺挫伤：治疗总原则 有效止痛 利于咳嗽 清除气道，早作气切 机械通气： PEEP促复肺张、改善供氧 广泛连枷胸无肺挫伤无需呼吸机 补血容消肺水： 限钠保胶 +强心利尿 液量：失血量 -尿量 -BP-CVP-湿啰，动态调整 肺泡消炎 +激素活化胸部损伤胸部损伤目 录呼吸窘迫综合征 ARDS ARDS是继发性的特殊呼衰 发于休克、重伤、感染、心肺再灌注过程 伤后 48Hr出现的急性呼衰 换气障碍的呼衰：进行性呼吸困难，顽固低氧血症，肺顺应性降低，双肺浸润 伤死者中 ARDS构成比 1/3 伴感染时 ARDS发生率 38%78%胸部损伤胸部损伤目 录ARDS:主要病理生理（略）n 毛血管内皮损伤，透性增加，肺表面活性物质减少，肺顺应性降低。肺泡萎缩，弥散降低，换气障碍。功能分流，肺毛细血管流经时间缩短（正常 0.7秒），肺泡静脉血得不到充分氧合，加之支气管阻力加大，肺解剖分流 -静脉血掺杂，导致肺氧储减少。n 肺间质与肺泡水肿：细胞积聚释放氧自由基、蛋白酶、脂代产物 肺泡 毛血管透性增加。n 肺表面活性物减少或失活，肺顺应性降低，肺泡萎缩，肺水肿，出血，而产生大片肺不张。胸部损伤胸部损伤目 录ARDS治疗机械通气 作用：呼吸支持、改善通气，保证氧供。 指征 （ ARDS出现心肺脑症状） ： 呼吸困难 , 副呼吸肌肉活跃（肺） 微循环障碍，四肢厥冷和紫绀（心） 中枢抑制，烦燥昏迷（脑）胸部损伤胸部损伤目 录ARDS:机械通气方法 间隙指令通气（ IMV） + PEEP IMV-锻练呼吸肌 PEEP-保肺扩张 保护性通气 ：低潮气 + PEEP 既预防肺不张 又减少 通气肺泡伤 急性肺损伤 ALI概念 俯卧通气。 每 2小时仰、俯卧交替 临床常见：背部啰音，呼吸音差 俯卧：提高背部肺通气，利于排痰，增加功能残气量，减少肺内分流，改善缺氧。 其他：反比通气，液体通气等胸部损伤胸部损伤目 录ARDS: 其他治疗 控制液量，排出肺水液体略欠，总量 1月为慢性气管支气管断裂 气管、支气管损伤病人在渡过急性期、进入慢性期，逐渐发病 部分病人伤后数年才诊为气管支气管断裂胸部损伤胸部损伤目 录临床表现 外伤史 车祸，挤压、坠落伤，医源伤史 症状 急性气道梗阻，呼吸困难 咳痰带血。或无咯血但咳嗽无力 管 -肺不连：失气枪咳嗽无力，失连续血痰难排 张力性气胸，纵隔 /皮下气肿 完全性支气管断裂者尤为明显胸部损伤胸部损伤目 录气管损伤（ tracheal injury） 钝伤钝伤 颈暴力 喉分离 /气管断裂 /软骨环破坏 胸骨折断端后移 胸内气管撕裂 穿透伤穿透伤 刎颈 气管部分 /完全断裂 合并合并 颈椎、甲状腺、食管、大血管损伤胸部损伤胸部损伤目 录气管损伤的临床表现 钝性气管损伤 原发伤：胸骨骨折 /颈部挫伤 漏气：咳喘、窒息、嘶哑、气肿 (颈 /纵隔 ) 出血：咯血 穿透性气管损伤 原发伤道：颈胸伤道 /弹道 漏气：吸吮气体、气肿 (颈 /纵隔 ) 出血：咯血胸部损伤胸部损伤目 录气管损伤的治疗 紧急气管插管紧急气管插管 ,阻止坠积，恢复气道阻止坠积，恢复气道 断端回缩，颈部低位横切，钳住远端插入 插管困难，纤镜引导 血痰未尽，忌用肌松 修补吻合修补吻合 管壁挫伤，切除 24气管环，再作吻合胸部损伤胸部损伤目 录支气管断裂（单侧）分型 型：主支气管，裂口通胸腔，立即气胸 型：主支气管，裂口在纵隔，无气胸 难以早诊。约占 1/3无气胸 型：支气管断裂 支气管胸膜瘘、脓气胸 狗尾续貂胸部损伤胸部损伤目 录支气管断裂诊断 1 X线检查 纵隔气肿 颈胸椎侧位，椎前透光带，最早最可靠 张力气胸 肺下垂征 失去支气管悬吊，肺萎垂于心膈角 /胸低位 一般气胸，肺萎于肺门区 气影折断 CT支气管角扭曲、气柱中断，管周积气胸部损伤胸部损伤目 录支气管断裂诊断 2 漏气不止 胸引持续大量溢气；负压吸引呼吸困难加重 纤镜定位 确诊和定位价值，治疗主要依据，尽快镜检 慢性断裂 病史回顾 支气管狭窄 -肺炎 -肺不张 CXR-CT-纤镜 -碘油胸部损伤胸部损伤目 录支气管断裂的救治 急救处置急救处置 保持呼吸道通畅 胸膜腔和纵膈减压 经上述处理经上述处理 较小裂口较小裂口 5cm 侵及肌层或外侵 局淋（）晚期 5cm 明显外侵 远处淋（）食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录(2)国际 TNM分期（国际抗癌联盟， UICC）Tis: 原位癌T1: 肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2: 肿瘤侵及肌层T3: 肿瘤侵及食管外膜T4: 肿瘤侵及临近器官食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录N0: 无区域淋巴结转移N1: 有区域淋巴结转移 M0: 无远处转移M1: 有远处转移食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录Stage 0： TisN0M0 Stage I： T1N0M0Stage IIa: T2N0M0 , T3N0M0 Stage IIb: T1N1M0， T2N1M0Stage : T3N1M0， T4 any NM0Stage IV: any T、 any N、 but M1Tumor stages食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录T1N0M0食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录T2N0M0 或 T3N0M0食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录T1N1M0或 T2N1M0食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录T3N1M0或 T4 any NM0食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录any T、 any N、 but M1食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录临床表现食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录早期表现1.梗噎感2.胸骨后烧灼感3.异物感症状时重时轻食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录进展期表现进展期表现1. 进行性吞咽困难（典型症状）进行性吞咽困难（典型症状）2. 常吐粘液样痰常吐粘液样痰3. 逐渐消瘦、脱水、无力逐渐消瘦、脱水、无力食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录晚期表现晚期表现1. 侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳2. 神经受累：声音嘶哑、 Horner综合征3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4. 远处转移：黄疸、腹水、昏迷食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录诊断食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录1.病史2.食道钡餐 X线检查3.内窥镜检查4.食管拉网检查5.CT检查6.超声内镜检查食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录早期 X线表现1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录3.小的充盈缺损4.小的龛影食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录中、晚期 X线表现明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录内窥镜检查内窥镜检查目的：目的：了解有无粘膜红肿、糜烂了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及、隆起、凹陷、斑块及新生物新生物特点：特点：a.直观直观 b.可以活检可以活检 c.早期癌阳性率高早期癌阳性率高食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录食管镜下染色检查肿瘤组织 正常组织2甲苯胺蓝食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录食管镜下染色检查癌变组织 正常组织3 Lugol碘溶液食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录食管拉网特点：特点：a.简便（可用简便（可用于普查）于普查）b.早期癌阳早期癌阳性率性率 90%c.分段拉网分段拉网食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录鉴别诊断食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录早期早期 (无吞咽困难者无吞咽困难者 )1. 食管炎食管炎2. 食管憩室食管憩室3. 食管静脉曲张食管静脉曲张食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录进展期进展期 (有吞咽困难者有吞咽困难者 )贲门失弛缓症 食管良性狭窄 食管良性肿瘤食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录预 防食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录对高发区人群中采取宣教和应用食对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率。发现、早期治疗，提高治愈率。食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录措施：1.病因学预防：改良引水、改变不良习惯。2.发病学预防：积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。3.在高发区人群作普查、筛选。食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录治治 疗疗食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录手术治疗 Operative therapy 放射治疗 Radiotherapy化学治疗 Chemotherapy综合治疗 Others食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录(一）手术治疗治疗食管癌首选方法食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录 适应证 全身情况好 无远处转移 颈段癌长度 3cm， 胸上段 4cm,下段 5cm瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，可先放疗，后手术。食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录2. 手术禁忌证(1)全身情况差，已呈恶病质 (2)病变侵犯范围大，有外侵或穿孔(3)有明显外侵或转移食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录3.手术径路常用左胸切口食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录中段切除有时候用右胸切口食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录胸腹联合切口 颈胸腹三切口食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录4.切除原则(1)切除食管大部分 (2)长度应距癌瘤上、下 5 8cm以上(3)范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录5.吻合部位颈 部中段或上段主动脉弓上下 段食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录胃代食管结肠代食管食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录6.术后并发症(1)吻合口瘘 (2)吻合口狭窄食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录经食管裂孔钝性剥除食管癌 适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸 并发喉返神经麻痹和食管床大出血 可用电视胸腔镜替代食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录对于晚期患者，可作姑息减状手术，食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术。食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录(二）放射治疗1.放射和手术综合治疗（ 1）术前辅助：提高手术切除率术前 2 3周放疗（ 2）术后辅助：术中切除不彻底者术后 3 6周开始食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录2.单纯放射疗法（ 1）多用于颈段、胸上段食管癌（ 2）也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受放疗者食管疾病食管疾病 第一节 食管癌目 录(三）化学治疗多与其他治疗相结合食管疾病食管疾病 目 录第二节第二节食管良性肿瘤食管良性肿瘤食管疾病食管疾病 第二节 食管良性肿瘤目 录较为少见分类：腔内包括息肉及乳头状瘤粘膜下型包括血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤壁内型发生于食管肌层，最常见为食管平滑肌瘤（占食管良性肿瘤的3/4）食管疾病食管疾病 第二节 食管良性肿瘤目 录症状与体症主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小较大者可堵塞食管，引起狭窄常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血食管疾病食管疾病 第二节 食管良性肿瘤目 录食管平滑肌瘤（最常见）粘膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜或螺旋形食管 X线吞钡检查可出现 “半月状 ”压迹食管内镜可见粘膜光滑正常食管疾病食管疾病 第二节 食管良性肿瘤目 录治疗主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小较大者可堵塞食管，引起狭窄常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血食管疾病食管疾病 第二节 食管良性肿瘤目 录治疗均行外科手术治疗腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除壁内型和粘膜下型肿瘤，需开胸手术食管疾病食管疾病 目 录第三节第三节腐蚀性食管灼伤腐蚀性食管灼伤食管疾病食管疾病 第三节 腐蚀性食管灼伤目 录病因： 多为误吞强碱或强酸等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤 （强酸产生溶解性坏死、强碱产生凝固性坏死）少数为长期反流性食管炎、长期服用酸性药物者食管疾病食管疾病 第三节 腐蚀性食管灼伤目 录病理病理 吞服化学腐蚀剂后，灼伤部位不止限于食管，常包括口咽部、喉部、胃或十二指肠部。 通常腐蚀剂与食管三个生理狭窄段接触时间最长，因此发生广泛的灼伤。食管疾病食管疾病 第三节 腐蚀性食管灼伤目 录病理程度 度粘膜充血水肿， 7 8天痊愈。 度累及肌层，形成溃疡， 3 6周肉芽组织增生。 度累及食管全层及周围组织，可导致食管穿孔和纵隔炎。食管疾病食管疾病 第三节 腐蚀性食管灼伤目 录灼伤后病理过程：第一阶段：伤后最初几天，可出现早期梗阻症状。第二阶段：伤后 1 2周，梗阻症状减轻，管壁最为薄弱，约持续 3 4周。第三阶段：瘢痕及狭窄形成，并逐渐加重，可持续数周至数月。食管疾病食管疾病 第三节 腐蚀性食管灼伤目 录临床表现1.误服后立即出现剧烈疼痛和呕吐。2.出现呼吸道症状和中毒症状。3.瘢痕形成后食管狭窄，进食不畅。食管疾病食管疾病 第三节 腐蚀性食管灼伤目 录诊断1.早期诊断依据病史、临床表现和体检。2.必要时可行食管碘油造影并排除穿孔。3.晚期食管造影可明确狭窄。食管疾病食管疾病 第三节 腐蚀性食管灼伤目 录治疗1.急诊处理程序（ 1）采集病史（ 2）判断基本情况并建立静脉通道（ 3）保护食管、胃粘膜（ 4）积极处理并发症（ 5）防止食管狭窄食管疾病食管疾病 第三节 腐蚀性食管灼伤目 录2.扩张疗法（ 1）伤后 2 3周进行（ 2）轻度环状扩张，可用胃镜下探条扩张术（ 3）长管状狭窄吞线经胃造瘘口，系紧扩张条扩张食管疾病食管疾病 第三节 腐蚀性食管灼伤目 录3.手术疗法（ 1）适用于严重长段狭窄及扩张疗法失败者（ 2）替代物有胃、结肠和空肠（ 3）将狭窄段食管旷置或切除食管疾病食管疾病 目 录第四节第四节 贲门失弛症贲门失弛症食管疾病食管疾病 第四节 贲门失弛症目 录吞咽时食管体部无蠕动贲门括约肌松弛不良多见于 20 50岁，女性稍多食管疾病食管疾病 第四节 贲门失弛症目 录病因和病理食管肌层内神经节变性、减少或缺如 正常推动力丧失 食物滞留 食管扩张、肥厚 食管粘膜充血、发炎及溃烂食管疾病食管疾病 第四节 贲门失弛症目 录临床表现主要为咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感多数病程较长，症状时轻时重食管疾病食管疾病 第四节 贲门失弛症目 录诊 断 食管体部蠕动消失，食管下端及贲门部呈鸟嘴状，上端食管明显扩张。作食管纤维镜检查可确诊，并排除癌肿。食管疾病食管疾病 第四节 贲门失弛症目 录治 疗1.非手术治疗 病程短且病情轻，可用解痉镇痛药 轻症早期病人可试行食管扩张食管疾病食管疾病 第四节 贲门失弛症目 录2.手术疗法 Heller手术抗反流手术食管疾病食管疾病 目 录第五节第五节 食管憩室食管憩室食管疾病食管疾病 第五节 食管憩室目 录牵引型和膨出型牵引型多发生于气管分叉附近，淋巴结发生炎症，与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致（也称真性憩室）。食管疾病食管疾病 第五节 食管憩室目 录牵引型和膨出型膨出型因食管内外有压力差，食管粘膜经肌层的薄弱点疝出而成，多发生于咽部和隔上 5 10cm处（也称假性憩室）。食管疾病食管疾病 第五节 食管憩室目 录一、咽食管憩室病因和病理咽下缩肌与环咽肌之间一个缺损在稍偏左侧更明显。 多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常。上述解剖基础上造成粘膜膨出而形成。食管疾病食管疾病 第五节 食管憩室目 录临床表现： 早期仅有一小部分粘膜突出的憩室，食物不易残留，可以没有症状或症状轻微。 如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物开始增多，出现吞咽困难，并呈进行性加重，部分患者还有口臭、恶心、食欲不振等症状。 如有误吸还会有肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症。 食管疾病食管疾病 第五节 食管憩室目 录诊断主要靠食管吞钡 X线检查确诊。食管疾病食管疾病 第五节 食管憩室目 录治疗有症状可以考虑手术治疗，切除憩室，分层缝合；若不适宜手术，可每次进食时推压憩室，减少食物淤积。食管疾病食管疾病 第五节 食管憩室目 录二、食管中段憩室病因和病理由于支气管旁淋巴结炎症或结核引起瘢痕牵引所致，它具有食管的全层组织，包括粘膜、粘膜下层和肌肉层。食管疾病食管疾病 第五节 食管憩室目 录临床表现：常无症状若发生炎症水肿，可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感。食管疾病食管疾病 第五节 食管憩室目 录诊断主要靠食管吞钡 X线检查确诊。食管疾病食管疾病 第五节 食管憩室目 录治疗 无症状则不需要治疗。 若症状逐渐加重或出现并发症如炎症、异物穿孔、出血等需要手术治疗。 手术时应去除引起牵出型憩室的病因，并将可能合并存在的食管运动失调或梗阻一并纠正。食管疾病食管疾病 第五节 食管憩室目 录三、膈上憩室病因和病理大部分膈上憩室伴有食管运动功能失调、食管裂孔疝及食管返流。食管返流常引起食管肌肉痉挛，使食管腔内压力增高而造成膨出型憩室。 食管疾病食管疾病 第五节 食管憩室目 录临床表现：主要为胸骨后或上腹部疼痛有时出现咽下困难或食物反流食管疾病食管疾病 第五节 食管憩室目 录诊断主要靠食管吞钡 X线检查确诊。食管疾病食管疾病 第五节 食管憩室目 录治疗有明显症状或食物淤积者，可考虑切除憩室，同时处理食管、膈肌的其他疾病。食管疾病食管疾病 目 录END结结 束束目 录先天性心脏病的外科治疗先天性心脏病的外科治疗石应康 杨建四川大学华西医院先天性心脏病的外科治疗先天性心脏病的外科治疗目 录讲题菜单动脉导管未闭 PDA肺动脉口狭窄 PS房间隔缺损 ASD室间隔缺损 VSD主动脉缩窄 CoA主动脉窦动脉瘤破裂 RSA法洛四联症 TOF先天性心脏病的外科治疗先天性心脏病的外科治疗目 录动脉导管未闭动脉导管未闭patentductusarteriosus,PDA返回先天性心脏病的外科治疗先天性心脏病的外科治疗目 录胚胎学 动脉导管是胎儿期连接降主动脉峡部与左肺动脉根部的正常结构，胎血由肺动脉经此通道流入主动脉。 出生后肺动脉阻力下降，前列腺素 E1和 E2减少和血氧分压增高， 85%婴儿在生后 2月内导管平滑肌收缩，导管闭合为动脉韧带。 愈期不闭即成为 PDA。A导管先天性心脏病的外科治疗先天性心脏病的外科治疗目 录解剖分型 PDA可单独存在，也可合并其他先心畸形 主动脉缩窄 室间隔缺损 法洛四联症 按形态分型 管型 漏斗型 窗型 瘤型先天性心脏病的外科治疗先天性心脏病的外科治疗目 录 出生后主动脉压升高，肺动脉压降低， PDA使主动脉血持续流向肺动脉，形成 LR 分流。分流量大小与导管粗细及主 -肺动脉的压差有关。 LR 分流增加肺血流量，既使左心容量负荷增加，左室肥大甚至心衰；又使肺小动脉反应性痉挛，长期痉挛导致肺小动脉管壁增厚和纤维化 ,右心阻力加重和右室肥大。病理生理 随着肺阻力进行性增高，肺动脉压接近或超过主动脉压时，出现双向或逆向分流，病人出现发绀，称艾森曼格 Eisemangers综合征，终致右心衰而死亡。 先天性心脏病的外科治疗先天性心脏病的外科治疗目 录临床表现 症状 导管细者，常无症状（分流小） 导管粗者，气促、咳嗽、乏力、多汗、心悸，喂养困难、发育不良 体检 心音： P2亢进 特征性杂音 L2 DM+SM和 周围血管征 并发症：肺炎、细菌性心内膜炎、充血性心衰先天性心脏病的外科治疗先天性心脏病的外科治疗目 录PDA 特征性体征 杂音： L2SM+DM 胸骨左缘第 2肋间连续性机器样杂音 占据全收缩 -舒张期，呈大菱形（收缩末期最响亮） 常伴震颤 LR 分流大者，二尖瓣相对狭窄，心尖舒张期杂音 肺动脉高压者，杂音消失或仅有收缩期杂音 周围血管征 原因：动脉舒张压降低，常出现脉压增宽 表现：甲床毛细血管搏动、水冲脉、股动脉枪击音 差异性紫绀：肺动脉压 主动脉压， RL 分流，下半身发绀和杵状趾先天性心脏病的外科治疗先天性心脏病的外科治疗目 录PDA 连续性机器样杂音 占据全收缩 -舒张期，以收缩末期最为响亮返回先天性心脏病的外科治疗先天性心脏病的外科治疗目 录心电图、 X线 ECG 典型者，正常或左心室肥大 肺动脉高压者，左右心室肥大 CXR(ChestXRay) 肺充血 心影增大，左心缘向左下延长 漏斗征：主动脉结突出，肺动脉段隆出先天性心脏病的外科治疗先天性心脏病的外科治疗目 录超声心动图 左室径增大 二维切面显示 PDA 多普勒：从主动脉弓降部向肺动脉的 LR分流 典型超声表现： 左室、左房增大 肺动脉分叉与降主动脉之间见一异常通道 主肺动脉内红色为主左向右分流 频谱为连续性正向湍流先天性心脏病的外科治疗先天性心脏病的外科治疗目 录先天性心脏病的外科治疗先天性心脏病的外科治疗目 录诊断和治疗 一般 根据体征：杂音性质 -位置、周围血管征 结合 UCG、 CXR、ECG，不难诊断 不典型者 右心导管 /主动脉造影 肺动脉血氧增高 右心导管进入降主动脉 主动脉造影， PDA及肺动脉显影 鉴别： PDA需鉴别 主 -肺动脉间隔缺损 主动脉窦瘤破裂 冠状动 -静脉瘘 肺动静脉瘘 冠脉 -心腔漏 室缺伴主动脉瓣反流先天性心脏病的外科治疗先天性心脏病的外科治疗目 录PDAAortaPDA 逆行升主动脉造影返回先天性心脏病的外科治疗先天性心脏病的外科治疗目 录手术适应证 适应证：确诊既有手术指征 时机 婴幼儿反复肺炎、呼吸窘迫、心竭或喂养困难者，应即时手术 无明显症状者，学龄前手术，亦可早期手术 发绀型 +PDA勿单扎导管，需同期矫治畸形 禁忌证：艾森曼格征 并发症：出血、喉返神经损伤、导管再通先天性心脏病的外科治疗先天性心脏病的外科治疗目 录手术方法 根据基本技术、手术入路和导管处理方式不同，手术方法可分四种（ 详细 ） 结扎 /钳闭术 左侧标准剖胸切口 切断缝合术 左侧标准剖胸切口 内口缝合法 正中剖胸体外循环 胸腔镜钳闭 左胸小切口内窥镜 导管封堵术 外周动脉介入治疗 小切口封堵 左胸第二肋隙介入先天性心脏病的外科治疗先天性心脏病的外科治疗目 录结扎或钳闭术 经左标准切口或小切口胸腔镜进左胸腔，解剖导