《儿童机会感染》PPT课件.ppt

艾十字HIV二次感染预防 世界爱滋病基金会 儿童HIV艾滋病的处理 学习目标 在学期结束 你将能够 说出儿童机会感染的处理质量包括哪些内容说出儿童机会感染的临床表现列出儿童机会感染常用诊断步骤和治疗方法说出HIV感染与儿童营养和生长的关系制定适当的方案来预防或改变感染造成的儿童营养不良 概述 儿童机会感染处理的质量体现在 正确的抗逆转病毒治疗机会感染的预防和治疗合理的营养安全的免疫接种 儿童机会感染的治疗 1982 200 美国 母婴传播艾滋病的确诊年龄 年龄 月 年龄 年 美国13岁以下儿童报告最常见机会感染N 8908 截止2000年 疾病PCP间质性淋巴肺炎反复发作的细菌感染HIV消瘦症HIV脑炎食道白色链珠菌感染巨细胞病毒感染分枝杆菌感染严重单纯疱疹感染隐孢子虫感染肺链珠菌感染 病例数 年龄 月 美国不同年龄儿童AIDS定义性症状分布 截止1999年的报告病例 病例数 0 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 其它症状 PCP 中枢神经系统疾病 HIV感染儿童中枢神经系统的一般表现 生长停止 退化全身痉挛 颈项强直 角弓反张严重的持续性头痛神志清醒程度改变出现颠痫出现定位性神经疾病食欲减退 中枢神经系统症状的具体原因 主要原因 HIV直接作用 萎缩和痴呆次要原因 中枢神经系统淋巴瘤次要原因 中枢神经系统感染隐球菌弓体虫巨细胞病毒梅毒结核J CV 渐进性多病灶性脑白质病变 中枢神经系统的具体病因 中枢神经系统的具体病因 发生率 1 西部 特点发热 头痛 警觉性 定位性疾病CT MRI颅内病变50 70 脑脊液细胞 淋巴 蛋白质 糖 AFB阳性率20 正常值5 10 评论X线胸片有TB迹象 50 三分之一患儿结核菌素试验阳性 中枢神经系统的具体病因 发生率8 10 特点发热 头痛 警觉性 无定位性神经缺陷CT MRI一般正常或颅内压 或脑积水脑脊液蛋白质和淋巴细胞 糖 印度染色 60 80 隐球菌抗原阳性 100 评论确诊性诊断 脑脊液隐球菌抗原 培养阳性 隐球菌病核磁共振图 Source SandraBurchett HarvardAIDSInstitute 中枢神经系统的具体病因 发生率1 2 特点无热 惊觉 渐进性语言 视力和运动功能 晚期出现知觉缺失CT MRI病变部位 白质特点 多病灶 无增殖脑脊液一般正常JC病毒PCR 60 阳性评论活组织检查 少突神经胶质细胞内可见肉瘤病毒40抗体 以及异常的星形细胞 进行性多病灶白质脑病 T2 Source SandraBurchett HarvardAIDSInstitute 中枢神经系统的具体病因 发生率10 15 特点无热性认知 运动和行为功能缺陷CT MRI定位 弥漫性白质特征 萎缩 无增殖脑脊液蛋白质和细胞 糖 Beta 2 球蛋白 中枢神经系统的具体病因 发生率8 10 特点可以无症状也可出现发热 头痛 记忆丧失 瞳孔反射丧失 中风 脊髓炎CT MRI部位 弥漫性白质特征 萎缩 无增殖或脑膜增殖 皮层萎缩 梗死脑脊液蛋白质和细胞 性病实验室检查 VDRL 阳性率65 100 特异性 评论血清VDRL和FTA阳性率 90 但是假阴性率为5 10 确诊条件是脑脊液VDRL检查 中枢神经系统的具体病因 发生率2 特点无热 头痛 定位缺陷 精神状态变化CT MRI部位 任何地方 一处或几处特征 增殖明显脑脊液30 50 正常 蛋白质和细胞 PCR检测EBV阳性评论疑似 如果血清弓体虫阴性以及对弓体虫治疗无反应 原发性中枢神经系淋巴瘤 CT Source SandraBurchett HarvardAIDSInstitute 中枢神经系统的具体病因 发生率2 4 特点发热 警觉性 头痛 定位缺陷 80 癫痫 30 CT MRI部位 基底核 灰白结点特征 增殖 通常为环状损伤 水肿 脑脊液正常率20 3 蛋白质和细胞 弓体虫抗原 PCR或ELISA 评论血清弓体虫假阴性率5 10 7天经验性疗法的反应率85 确诊 脑活组织检查 脑弓体虫病 T1和T2 Source SandraBurchett HarvardAIDSInstitute 脑弓体虫病 Source SandraBurchett HarvardAIDSInstitute 中枢神经系统的具体病因 发生率 0 5 特点常见 发热 发狂 淡漠 定向障碍 不适和头痛不常见 颈项强直 畏光 神经缺陷CT MRI部位 室周和脑干特征 不同程度密度增高脑脊液可能正常也可能 蛋白质 细胞和糖 巨细胞病毒PCR阳性 但培养常为阴性评论确诊 组织病理 培养阳性低钠血症提示巨细胞病毒性肾上腺炎视网膜检查巨细胞病毒性视网膜炎有助于诊断 出现精神与定位障碍及癫痫时需考虑检查 CT或MRI 更好 血清弓体虫病球菌抗原性病实验室检查 VDRL 脑脊液检查细胞计数蛋白质糖VDRL球菌抗原和印度染色 PCR 弓体虫 巨细胞病毒 J C病毒 EB病毒 出现严重的持续性头痛需考虑的问题 如果有定位障碍 阗痫或精神状态改变 CT或MRI如果无定位障碍且CD4 200 发热 脑膜炎症状 腰穿 LP TB 球菌 梅毒相应的治疗如果症状持续存在 CT扫描或MRI LP发热 无脑膜炎症状 评估鼻窦炎 系统性感染 疟疾虐疾 登革 热 并给予相应的治疗如果症状持续存在 CT扫描或MRI LP无发热 评估鼻窦炎 贫血 偏头痛 聚集性头痛等并加上相应的治疗如果症状持续存在或无诊断 CT扫描或MRI LP 耳鼻喉感染 概述 咽喉感染 中耳炎及鼻窦炎是儿童最常见的轻型感染HIV阳性儿童的病程会更长 病情会更重 且病原体也会更罕见中耳炎常常是HIV感染儿童的最先出现的症状鼻窦炎在儿童常常漏诊 鼻窦炎的病理生理学 鼻窦是连通鼻腔的小腔室正常情况下 鼻窦的纤毛上皮通过窦口向鼻窦排出粘液以维持鼻窦清洁上呼吸道感染引起鼻窦粘膜发炎 堵塞窦口 细菌生长 进一步炎症 鼻窦炎HIV感染所导致的细胞和体液的免疫缺陷及中性粒细胞减少大大增加了鼻窦炎的发生概率 流行病学 据估计5 10 的儿童病毒性上呼吸道感染并发细菌性鼻窦炎资料证明 鼻窦炎更常见于HIV感染的儿童 鼻窦炎的微生物学 细菌 导致儿童鼻窦炎最常见的细菌肺炎链球菌 30 40 流感嗜血杆菌 20 30 60 内酰胺酶阳性 卡他莫拉菌 20 100 内酰胺酶阳性 不常见的有 A组链球菌C组链球菌草绿色链球菌消化链球菌腐蚀埃肯菌慢性鼻窦炎 金色葡萄球菌厌氧菌草绿色链球菌 鼻窦炎的微生物学 病毒 单独或与细菌共同起作用 10 鼻病毒副流感病毒腺病毒巨细胞病毒其它病原体包括 真菌 念珠菌 隐球菌 微孢子虫分枝杆菌 胞内和堪萨斯杆菌原虫 阿米巴 急性鼻窦炎的临床症状 持续的症状 10 30天咳嗽和流涕不见好转夜间咳嗽加重 滴鼻后呼吸异味低烧早晨可见眼框水肿更严重的症状中毒症状 高烧 390C 脓性鼻分泌物剧烈头痛更加明显的眼框水肿 鼻窦炎的并发症 由于扩散到附近的骨 眼框或中枢神经系统而致的并发症 硬脑膜或脑脓肿脑 脊 膜炎海绵窦血栓视神经炎颈动脉瘤眼睛感染的早期症状 眼球突出 眼麻痹 眼睛触痛及视力模糊因为所有的并发症都是致命的早期诊断和治疗非常重要 常见肺部疾病 常见肺部疾病 反复发作的细菌性肺炎 细菌 病毒 卡氏肺囊虫肺炎间质性淋巴细胞肺炎结核肺部并发症支气管扩张肺脓肿囊肿形成脓胸 胸膜积液其它 卡波氏肉瘤 真菌感染 细菌性肺炎 具体的致病因素肺炎球菌 所有年龄组 最常见流感嗜血杆菌B型 3岁葡萄球菌 气胸克雷白杆菌肺炎 气胸诊断发热 咳嗽 头痛 呼吸急促 肌僵直 组织缺氧听诊 湿或干罗音 局部实变等X线胸片治疗 抗菌素 吸氧 流体及营养 其它肺炎 卡氏肺囊虫肺炎 PCP 年龄1岁 一般2岁 慢性咳嗽 杵状指 X线胸片下网状结节样变长期类固醇具副作用 需逐渐减量高效抗逆转病毒治疗缓解症状 儿童结核 儿童结核往往难确诊家族结核病史咳嗽 4周 体重减轻X线胸片 非特异性改变 偶见空洞血沉通常上升 但结核菌素试验常阴性胃抽出物检出病原菌 30 治疗实验作用 骨髓异常 概述 骨髓穿刺 红细胞和巨细胞系发育不良前体细胞数 机制尚不清 药物抑制 AZT 磺胺增效甲片 阿昔洛维等 感染 鸟分枝杆菌 巨细胞病毒等HIV引起的肿瘤 很少见 诊断 网织红细胞 白细胞和血小板 特别是多细胞系受到影响诊断主要依据骨髓穿剌 组织学和培养一般来说 高效抗逆转病毒治疗可以改善骨髓异常 红细胞缺乏 贫血是血液最常见的异常 网织红细胞计数非常低小红细胞症和血红蛋白过少 铁缺乏症AZT引起的巨红细胞症巨细胞病毒和分枝杆菌引起的中性粒细胞减少症血沉 钱串形成 库姆斯氏 Coomb s 检测阳性 药物引起 复方新诺明 氨苯砜 红血球生成破坏或受损 贫血的诊断和治疗 贫血的诊断和治疗 血小板生成异常 大约有20 的HIV感染儿童出现血小板减少 50 000 mm3 病理生理学 免疫诱导的 类似于特发性血小板减少性紫癜生成 巨核细胞被HIV感染继发于由弥散性血管内凝块引起的败血病 恶性肿瘤 血液恶变 AIDS病儿童血液恶变发生率为2 最常见的有 非 Hodgkin s淋巴瘤 系统性或原发性中枢神经系统淋巴瘤急性B淋巴干细胞白血病平滑肌肉瘤卡波氏肉瘤 HIV感染和营养不良 Source AIDSImanging HIV感染和营养不良 HIV感染和营养不良 MoyeJetal JPediatr1996 128 58 69 年龄 月 年龄别体重 分 年龄 月 年龄别身高 分 营养不良和HIV感染恶性循环 Source AdaptedfromRCQHCandFANTA2003 HIV感染儿童营养不良的原因 营养摄入减少局部损伤 口腔或食管腹痛 肠胃炎 胰腺炎 胆管炎厌食症 味觉异常神经机能障碍 进行性多灶性脑白质病反胃 腹泻 呕吐 便秘食物可得性差 没有或买不起食物 社会支持差 AIDS孤儿家庭不稳定 HIV感染儿童营养不良的原因 营养丢失增加导致蛋白质丢失的肠病慢性腹泻脂肪吸收不良反复呕吐 HIV 1感染儿童营养不良的原因 营养需求增加HIV引起的非特异性全身效应HIV可视为高代谢综合症发热 贫血 加速新陈代谢炎性细胞因子的效应 白细胞介素1 肿瘤坏死因子 a干扰素 慢性 反复发作性肺部感染呼吸增加 营养状评价 急性营养状况评级 级 正常 90 级 轻度 81 90 级 中度 70 80 级 重度 70 慢性营养状况评级 级 正常 95 级 轻度 90 95 级 中度 85 89 级 重度 85 来源 美国 处理原则 密切监测以利早期诊断每三个月一次生长发育监测体重 身高 头围饮食摄入分析吃了什么 吃多少 多久吃一次仔细询问病史 腹泻呕吐其它病症 处理原则 诊断导致营养不良的内在病因局部胃肠道损伤 鹅口疮 口腔溃疡 疱疹等找出可以治疗的病因 结核胃肠逆流 幽门螺旋杆菌巨细胞病毒 分枝杆菌和疱疹等 处理原则 营养和饮食干预口服补充 推荐可能的话求助营养专家 食物量 能量 到标准饮食能量150 给予多种维生素和微量元素能量缺乏与维生素及微量元素缺乏往往伴随发生肠内补给 不能经口补给时鼻饲管 NGtube 胃造口术 GT 简单 更有效 并发症少 死亡率低 HIV感染儿童的免疫接种 一般地 和正常儿童一样免疫 以下除外 应该使用灭活的脊髓灰质炎病毒疫苗 而非口服脊髓灰质炎减毒疫苗尽管迄今为止无疫苗引起脊髓灰质炎的记录 只有当CD4细胞 15 时 才能注射麻疹病毒 或MMR 建议每年注射流感疫苗 案例学习 病史 小华 12个月她妈妈在其出生后不久就死了直到9个月大 小华才能站立一小会接着 她出现了 反复发热 咳嗽和呼吸困难一次无热癫痫3次住院食欲特差不愿喂食反复水样腹泻 案例学习 情形 体检 可感觉到发热鼻塞 流鼻涕眼眶水肿 尤其是在早晨口腔疼痛与白斑肝脾肿大体重 6kg不能坐和爬不再笑和说话实验室检查 血红蛋白 8g dl白细胞 2 500血小板 99 000 案例学习 问题 小华的鉴别诊断是什么 对于小华 你准备如何处理 小华的鉴别诊断