血气分析1

血气分析及结果判断毕小云,动脉血气分析不仅是诊断呼吸衰竭和酸碱失衡的重要方法，而且对这类疾病的治疗具有重要指导意义。本文重点讨论动脉血气分析及结果判断。,血气分析慨况及参数血气分析标本及送检酸碱平衡的调节 酸碱失衡的种类血气分析的指征酸碱失衡的判断方法,血气分析仪发展,临床型血气分析仪 微量样品分析仪 固体流道、微型电极 连续定标技术 血气/电解质免保养电极 血气/电解质/代谢物/血氧定量分析 激光技术 抛弃电极,血气分析仪校正,气体定标液体定标干式血气,血气分析慨况及参数,原理 离子选择电极技术测量全血 的PH、 PCO2、PO2。 PH、PCO2测 量电极电压变化， PO2测量电极电流变化。用这 些 变化量与已知化学测量进 行比较得到结果.,血气分析慨况及参数基础理论,气体分压：混合气体中各气体组分在总压力中所占的份额，其数值等于总气体压力乘以各气体容积的百分比，如空气是多种气体的混合。其中O2约占20.93%，N2约占79%, CO2占0.04%。海平面大气压为760mmHg海 平 面：PO276021%159 mmHg,肺泡气:肺泡气与大气是一致的气体成分,气体分压与大气压不尽相同,肺泡气中有比较恒定的水蒸气，一般为47mmHg；机体代射过程中产生大量的CO2要通过肺排出体外，故肺泡气中PCO2明显高于大气PCO2，氧分压明显低于大气氧分压。,血气分析慨况及参数,测量参数：PH PCO2 PO2 SO2% Hct HbK Na Ca Glu Lac,PH（酸碱度）,血液PH取决于： HCO3-/ H2CO3之比 正常值为： 7.357.45 极值：7.8,PH（酸碱度）,酸来源： 挥发酸：机体细胞氧化代谢过程中不断生CO2，进入血液后与水在碳酸酐酶的作用下，生成H2CO3，在肺部分解成水H2O、CO2，CO2呼出体外。 非挥发酸：代谢产生的硫酸、磷酸、乳酸、丙酮酸、酮体等，均要通过肾脏排出。碱来源：代谢产生的碱较少，主要来自食物，特别是蔬菜、瓜果中所含的有机酸盐，如柠檬酸钾（钠）、乳酸钾（钠）等。,PH（酸碱度）,缓冲系统： 碳酸氢盐系统 血红蛋白系统 磷酸盐系统 血浆蛋白系统,PCO2(二氧化碳分压),是指物理溶解在血浆中的CO2张力。 动脉血PCO2均值 5.32kPa 参考范围 4.655.98kpa 极值 17.29kpa,PO2（氧分压）,氧分压是指血浆中物理溶解O2的张力 参考值 10.6413.3kpa 低于7.31kpa即有 呼吸衰竭,计算参数,TCO2 二氧化碳总量 TCO2=HCO3-+0.0307PCO2 参考值：2432mmol/L 均值28mmol/L 0.0307为 CO2 37时在血浆中的溶解系数由五部分组成：蛋白质氨基甲酸酯、 CO2、 HCO3- H2CO3、CO2-3 其中95%为HCO3-,HCO3-实际碳酸氢根,参考值：21.427.3mmol/L 均值：24mmol/L 与生化检验的碳酸氢根 意义相当 血气分析中是一个计算指标,BEb 全血剩余碱 在标准条件下，用酸/碱将1升血液PH 调到7.40，所需加入的酸/碱的量。 BEecf 细胞外液剩余碱 在标准条件下,用酸/碱将1升细胞外液PH调到7.40，所需加入酸/碱的量。,SBC 标准碳酸氢根浓度,当全血温度平衡到37，PCO2为5.32Kpa以及PO2大于13.3Kpa时，碳酸氢根的浓度被认为全血的标准碳酸氢根浓度,%SO2C(ato2)血氧饱和度,是指血液在一定的下，bO2占全部b的百分比。 1g血红蛋白的达到饱和可结合氧1.39ml。 %SO2c正常参考值：91.9-99% p50参考值：3.5Kpa,O2Cap 氧容量,血液中血红蛋白所结合的氧反应血液的携氧能力动脉血为200ml/L,O2Ct 氧含量,血中实际带氧量，包括物理溶解 和与Hb的氧动脉血为190 ml/L,A-aDO2 肺泡动脉血氧分压差,是判断肺换气功能的一个重要依据 参考值值：吸入空气，2.66Kpa, 吸入纯O2,20 mmol/L代酸可能性大,酸中毒鉴别时特殊阴离子,血浆乳酸 糖尿病酮症酸中毒 酒精性酮症酸中毒 分娩和接生中胎儿窘迫 尿酮体 糖尿病酮症酸中毒 血糖正常的尿病酮症酸中毒 碱性血糖尿病酮症酸中毒 酒精性酮症酸中毒,尿液检测,24h尿K、Na、Cl的排 代碱 血Cl K 尿Cl （5mmol/24h) 尿K (2050mmol/24h)尿PH 近曲小管酸中毒PH6 代碱 尿PH偏酸,血气分析标本,动脉血 股、肱、桡动脉动脉化的未梢血,标本的采集,抗凝剂 肝素钠/锂 终浓度为10-30U/ml空针准备 5ml空针, 7号针头病员准备 安静采血要求 无凝块 无气泡 隔绝空气 标本不少于2ml 抗凝剂占总体积比例5%,标本的送检与存放,送检及时,30min内 若不能及时检测，应放4冰箱保存。2h内检测。 若送处检应放入冰盒子内且空针不能与冰块接触，以免溶血。 温度越高，存放时间越长，PH 、PCO2 、PO2变化越大。,37 时血气分析指标的变化速率,PH下降 0.072 0.03/h, PCO2升高 1.10.1kpa/h PO2下降 0.650.62kpa /h,不同体温下同一标本的血气分析结果,PH PCO2 PO2 30 7.568 2.25 6.45 37 7.463 3.05 10.27 40 7.406 3.49 12.34,血气分析标本的要求,标本量应多于2ml 无气泡、 隔绝空气 PO2 PCO2 空气 21.15 0.004 血标本 13.3 5.32 无凝块,血气分析申请单填写,病人Hb 默认值145g/L 抽血时病人体温 默认值37 温度与PH、 PCO2 、 PO2结果有关 校正PH=实测PH+0.0147(37-病人体温)， 温度升高，PCO2、PO2结果升高吸氧浓度（FIO2） 参与A-a DO2与RI计算 默认值 21%,分析前影响血气分析结果的因素,采血器材病人状态的稳定性治疗因素 抗凝剂的影响 标本的存放及检测时间患者体温的影响 标本本身的质与量,酸碱平衡的调节,PH的正常范围为7.357.45，其动态平衡依赖于： 细胞外液的缓冲作用 肾和肺的代偿功能,细胞外液的缓冲作用,缓冲反应如下： HCl+NaHCO3NaCl+H2O+CO2 NaOH+H2CO3H2O+NaHCO3,肺的代偿功能,肺的调节： 当血中PCO2升高，H2CO3升高，H+浓度升高或PH值降低时，可刺激呼吸中枢，呼吸加深加快，H2CO3尽快分解为CO2从肺排出， 当血液中PCO2下降，H2CO3浓度降低时，则抑制呼吸中枢，使CO2排出减少，血中H2CO3浓度回升， PH保持相对稳定。,肾的调节肾主要通过排H+泌NH3，回收HCO3-调节机体PH值。,PH、HCO3-、PCO2间的关系,酸碱平衡的调节也可表示为：,酸碱失衡的种类 单纯性酸碱失衡 混合性酸碱失衡,单纯性酸碱失衡,代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒,混合性酸碱失衡,代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 合并 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 合并呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒,血气分析的指征,通气换气障碍 肺实质与支气管病变. 肺泡灌注失衡,如右左分流. 循环障碍、休克 肾功能不全,肾小管疾病. 糖尿病酮症.昏迷,中毒. 胃病(呕吐,腹泻). 胆囊或胰腺瘘.电解质紊乱. 治疗方案选择.,酸碱失衡的判断方法,分清原发变化与继发变化 分清单纯性酸碱失与混合性酸碱失衡,分清原发变化与继发变化,病史 治疗情况：用药、机械通气、 利尿等情况 其他生化检验结果进行综合分析。,一般说来，单纯性酸碱失衡的pH改变方向是由原发失衡决定的。 PH7.40，提示原发失衡可能为酸中毒 pH7.40，提示原发失衡可能为碱中毒。, pH7.34, HCO3-15mmol/L PCO23.74Kpa分析：PCO2 3.744.66Kpa 可能为呼碱； HCO3- 1524mmol/L 可能为代酸或对呼碱的代偿 pH7.34 7.40，偏酸 故原发变化为酸中毒结论：代酸 HCO3-降低为原发变化 PaCO2下降为继发（代偿）变化, pH7.47, HCO3-14mmol/L PCO22.66Kpa 分析：PCO22.664.66Kpa 可能为呼碱 HCO3- 1424mmol/L 可能为代酸 pH7.477.40 偏碱，原发变化为碱中毒 结论：呼碱 PCO2下降是原发变化 HCO3-下降是代偿变化, pH7.35，HCO3- 32mmol/L PCO2 7.98Kpa 分析：PCO2 7.984.66Kpa 可能为呼酸 HCO3- 3224mmol/L 可能为代碱， pH 7.357.40，偏酸 原发变化为酸中毒 结论：呼酸 PCO2升高是原发变化 HCO3-升高是对呼酸的代偿反应, pH7.45， HCO3- 32mmol/ PCO2 6.38Kpa 分析：PCO2 6.384.66Kpa 可能呼酸 HCO3- 3224mmol/L 可能为代碱 pH 7.457.40，偏碱 原发变化是碱中毒 结论：代碱 HCO3-升高是原发变化 PCO2升高是对代碱的代偿反应,分清单纯性酸碱失与混合性酸碱失衡,PCO2下降同时伴有HCO3-升高，肯定为 呼碱并代碱PCO2升高同时伴有HCO3-下降，肯定为 呼酸并代酸PCO2和HCO3-明显异常同时伴有pH正常/不正常，可能为混合性酸碱失衡。,表1 单纯性酸碱失衡预计代偿公式,表2 单纯性酸碱失衡预计代偿公式,用单纯酸碱失衡预计代偿范围 判断混合酸碱失衡 若实测值在预计代偿范围内 为单纯性酸碱失衡 若实测值在预计代偿范围外 为混合性酸碱失衡,血气报告阅读程序,有无呼吸衰竭 有无酸碱失衡,有无呼吸衰竭,看PO2和PCO2两个指标 I型呼衰 PO27.98Kpa PCO2正常/稍偏低 II型呼衰 PO2 7.98Kpa PCO26.65Kpa,有无酸碱失衡,主要看pH、PCO2和HCO3- pH、PCO2、HCO3- 、 PO2正常 血气、酸碱正常 pH正常 pH7.35 pH7.45,酸碱失衡判断步骤找准原发变化计算继发变化的预计代偿范围比较实测的继发变化的量与预计代偿范围的关系据继发变化的量与预计代偿范围的关系做出判断,例1 慢性肾盂肾炎、尿毒症。 PH7.271，PO212.04Kpa， PCO23.60Kpa， HCO3-12.2mmol/L,判断： 找原发变化： HCO3-降低 计算PCO2的预计代偿范围 PCO2=0.2HCO3- +1.0640.266 =3.243.77Kpa 比较实测值与预计代偿范围 结论 代酸失代偿 无呼衰,例2 急性肾炎、全身水肿， 近日曾用双氢克脲噻、速尿等利尿药 pH7.49，PO29.98Kpa， PCO26.38Kpa， HCO3- 36mmol/L K+ 3、Na+ 132、 C1-80mmol/L,判断：找原发变化 HCO3- 升高为原发变化 计算PCO2的预计代偿范围 PCO2=5.32+0.12 HCO3- 0.665 =6.17.43Kpa比较实测值与预计代偿范围 结论 代碱失代偿 无呼衰,例3 慢支炎、肺气肿、张力性气胸PH7.24, PCO2 7.98Kpa,PO2 6.12Kpa， HCO3- 27mmol/L,判断： 找原发变化 PCO2 7.98Kpa升高 由于起病急，肾脏来不及代偿 结论 急性呼酸失代偿。II型呼衰,本例经治疗几天之后，pH 7.35，PO28.78Kpa，PCO2 7.32Kpa， HCO3- 30mmol/L,判断: 找原发变化 PCO2升高 计算HCO3- 的预计代偿范围 HCO3=24+2.63PCO25.58 =23.734.8mmol/L比 较实测值与预计代偿范围 结论 呼酸代偿 呼衰纠正,例4 慢性肺心病急性加重期，尚未治疗PH7.337，PO2 5.85Kpa， PCO29.74Kpa， HCO3- 39mmol/L,判断 找原发变化 PCO2升高 计算HCO3-的预计代偿范围 HCO3-=24+2.63(9.74-5.32)5.58 =30.041.2mmol/L 比较实测值与预计代偿范围 结论 慢性呼酸失代偿 II型呼衰,例5 支气管扩张咯血， 气管切开吸引及使用呼吸机后。 PH7.48，PO2 9.31Kpa， PCO2 3.86Kpa， HCO3- 23mmol/L,判断： 找原发变化 PCO2下降 计算HCO3- 的预计代偿范围 HCO3- =24-1.5(5.32-3.86)2 =19.823.8mmol/L 比较实测值与预计代偿范围 结论 急性呼碱失代偿,例6 肺心病、呼衰，治疗中曾用大剂量呼吸兴奋剂，躁动，呼吸频数PH7.42，PO2 6.38Kpa， PCO2 3.86Kpa， HCO3- 19 mmol/L,判断 找原发变化 PaCO2下降 计算HCO3- 的预计代偿范围 HCO3-=24-3.76(5.32-3.86)2.5 =16.021.0mmol/L 比较实测值与预计代偿范围 结论 慢性呼碱代偿,例7 肺心病心衰呼衰，用利尿剂3天后。PH7.40，PO26.12Kpa， PCO2 8.91Kpa， HCO3- 40 mmol/LK+3.5 mmol/L、Na+140 mmol/L、C1-90mmol/L,判断 找原发变化 PCO2升高 计算HCO3-预计代偿范围 HCO3- =24+2.63(8.91-5.32)5.58 =27.939.0mmol/L 比较实测值与预计代偿范围 结论 呼酸并代碱 II型呼衰,例8 肺心病心衰呼衰，用利尿剂后出现兴奋精神症状PH7.459，PO2 354.65K PaPCO2 10.24Kpa、HCO3- 53.9mmol/LK+2.41、Na+138、C1-80mmol/L,判断 找原发变化 PCO2 升高 计算HCO3- 的预计代偿范围 HCO3- =24+2.63 (10.24-5.32)5.58 =31.442.5mmol/L 比较实测值与预计代偿范围 结论 呼酸合并代碱 II型呼衰,例9 慢性肺心病、呼衰加重期，尚未治疗PH7.191，PO2 5.45Kpa，PCO2 9.76Kpa, HCO3- 28.8mmol/L，K+ 4.15、Na+ 146、C1- 101mmol/L,判断 找原发变化 PCO2 升高 计算HCO3-预计代偿范围 HCO3- =24+2.63（9.76-5.32）.5.58 =30.141.3mmol/L 比较实测值与预计代偿范围 结 论 呼酸并代酸（失代偿） II型呼衰,例10 支气管扩张咯血， 气管切开吸引及使用呼吸机后。 PH7.48，PO2 9.31Kpa， PCO2 3.86KPa， HCO3- 23mmol/L。,判断 找原发变化 PCO2下降 计算HCO3- 的预计代偿范围 HCO3- =24-1.5(5.32-3.86)2.5 =19.324.3mmol/L 比较实测值与预计代偿范围 结论 急性呼碱失代偿,例11 pH7.65, PO2 10.64Kpa，PCO2 3.99Kpa，HCO3- 32mmol/LK+2.8、Na+139、C1- 92mmol/L,判断 找原发变化 PCO2 降低 计算HCO3- 的预计代偿范围 HCO3- =24-3.76（5.32-3.99）2.5 =16.521.5mmol/