护理查房_(2)。

蛛网膜下腔出血护理查房,曹红莉2015-2-3,查房内容,疾病简单介绍病人资料及主要病程护理问题及相关措施出院指导,定义,颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔时称为蛛网膜下腔出血（SAH）。,分类,1.自发性：分原发性和继发性两种。2.外伤性,病因先天性动脉瘤：最常见，约占50%以上脑血管畸形：占第二位，以动静脉型常见高血压动脉硬化性动脉瘤脑底异常血管网（Moyamoya病）其他：霉菌性动脉瘤、颅内肿瘤、血液病、妊娠并发症、结蒂组织病、抗凝治疗的并发症等,临床表现可见任何年龄段，由动脉瘤所致者好发于30-60岁间，女性多于男性，因血管畸形者多见于青少年。50岁以上发病者多以动脉硬化多见,临床表现,典型表现 ：突然发生的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。多在剧烈活动中或活动后出现爆裂样局限性或全头部剧痛，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关临床表现差别很大，轻者没有明显的症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。60岁以上老年SAH患者表现不明显，头痛较轻、脑膜刺激征不显著，而意识障碍和脑实质损害症状较重，如精神症状较明显，其他并发症出现率高。,治疗,SAH的治疗原则是控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。内科处理外科手术,病程介绍,患者19床，黄和池，女，79岁，因头痛、头晕，一天于2015年1月29日收住入院。既往有类风湿性关节炎，2014年3月行左髋关节置换术。查体：T37.6 P89次/分 R21次/分 BP145/89mmHg 神志清楚，瞳孔等大等圆对光放射灵敏，直径约2.5mm，右下肢肌力5-级，余肢体肌力正常。颈抗（+），巴、布、克氏征（-）。2月2日T38 .辅助检查：门诊CT：1.蛛网膜下腔出血 2。C2/3 。 C3/4 椎间盘突出，颈椎骨质增生入院诊断： 1、蛛网膜下腔出血 2、颈椎病 3、类风湿性关节炎 4、左髋关节置换术后,护理诊断,P1疼痛 头痛与血性脑脊液刺激脑膜及脑血管痉挛有关护理目标：患者头痛缓解。,护理措施,观察头痛的程度、伴随的症状耐心向患者及家属解释头痛的原因，与蛛网膜下腔出血脑血管痉挛有关。消除病人紧张、恐惧、焦虑心理，保持患者情绪的稳定。指导病人使用放松技术，如听音乐、缓慢深呼吸及引导式想象等方法减轻疼痛 。抬高床头15-30度，卧床休息及避免头部剧烈运动的。遵医嘱应用止血药及改善脑血管痉挛的药物， 必要时给予脱水、止痛药物，密切观察药物的疗效。,护理诊断,P2：潜在并发症再出血护理目标：患者生命体征正常，无再出血 的发生。,护理措施,病人应绝对卧床休息4-6周，卧床期间禁止起坐、洗头、沐浴、入厕及其他下床活动。应为病人提供安静、舒适的环境，减少探视。避免精神紧张，情绪波动，用力排便、屏气，剧烈咳嗽及血压过高等诱发因素。观察意识、瞳孔、血压、脉搏及头痛呕吐的变化并详细记录，发现意识模糊双侧瞳孔不等大血压升高剧烈头痛呕吐等应及时通知医师。高维生素高纤维营养丰富的饮食，防止便秘。烦躁不安者给镇静剂并防止坠床,护理诊断,P3 ：便秘，与患者卧床，缺乏活动和床上解便不习惯有关。护理目标：患者便秘缓解,护理措施,(1) 告诉病人及家属便秘时用力大便是蛛网膜下腔出血的常见诱发因素，所以病人要保持大便通畅，避免大便干结、突然用力。(2)注意多食水果及富含纤维素的蔬菜，如香蕉、芹菜，菠菜、韭菜、蜂蜜等，养成定时排便的习惯。(3)下腹部从右侧向左侧作环形按摩。(4)必要时遵医嘱给缓泻剂，如果导片口服，番泻叶代茶饮，开塞露塞肛门等。,护理诊断,P4体温过高：与患者脑出血及感染有关。 护理目标：患者体温恢复正常,护理措施,（1） 卧床休息，保持室内空气流通，调节适宜的湿度及温度。 （2） 遵医嘱适当的使用物理及药物降温，并记录降温效果。 （3） 发热时应更换衣服及被褥，及时擦干汗液，注意保暖，保持皮肤的清洁。 （4） 加强患者的口腔护理。应补充患者足够的水、盐及维生素，以补充发热的 消耗保证水、电解质的平衡。 （5） 遵医嘱用药。,护理诊断,P5:焦虑恐惧 与环境的改变,担心治疗效果，疾病预后有关 护理目标：患者焦虑情绪缓解。,护理措施,1、向病人做好入院宣教，介绍病室环境、管床医生、责任护士使其消除陌生感。2、向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人疑虑。3、经常与患者交流，了解病人焦虑的原因，鼓励其表达心中感受，并针对性的采取疏导措施，给予安慰和支持。4、进行各项操作前向病人解释清楚，动作应轻柔、家属陪同使其放松。5、指导患者掌握放松心情的方法。,护理诊断,P6：知识缺乏 与患者及家属文化程度低， 知识来源有限有关。 护理目标：患者及家属能复述疾病的注意事项，积极配合治疗。,护理措施,1、向患者及家属讲解疾病原因临床表现及同类疾病的治愈情况。2、告之病人家属应避免病人情绪激动，用力排便及一些不良刺激。3、观察患者心理及进食情况，嘱其放松心情，多食水果蔬菜，忌烟忌酒。4、出院病人要给予各方面指导：包括正确指导患者营养摄入，定期门诊复查随访等。,护理诊断,其他， 潜在并发症脑积水，迟发性脑血管痉挛，生活自理缺陷，尿路感染等,出院指导,、休息与运动。注意劳逸结合，保持足够而良好的睡眠，避免过度的脑力和体力负荷，可造当参加体育锻炼，如打太极拳、跑步、行走等，但应避免疲劳及突然用力的动作。2、精神紧张、情绪激动及外界环境的不良刺激均可引起血压升高，诱发蛛网膜下腔再出血，所以避免情绪波动如愤怒、兴奋