ESC血脂异常管理指南亮点与精髓

2011 ESC/EAS血脂异常管理指南 亮点与精髓,2011 ESC/EAS血脂异常管理指南发表,European Heart Journal 2011;32:17691818,2011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。,主要亮点,取消“血脂合适范围”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略,既往指南： 关于“血脂合适水平”的描述,中华心血管病杂志2007;35(5):390-413,NCEP ATP (2001)中国成人血脂异常防治指南 (2007),单位：mg/dL,中国 美国,摒弃,新近的血脂指南 (包括2009加拿大指南和2011 ESC/EAS指南) 均没有既往指南中(包括2001 NCEP ATP 和2007中国指南) “血脂合适水平”的描述； 这源于近年来血脂水平“分层管理”观念的深入人心,主要亮点,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点,2011 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐,European Heart Journal 2011;32:17691818,LDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点； HDL-C：新指南明确指出尽管HDL-C和CVD风险相关，但目前尚不支持将其作为干预靶点；,主要亮点,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极,2011 ESC/EAS指南：启动干预的LDL-C切点,European Heart Journal 2011;32:17691818,MI患者，无论基线LDL-C水平，均启动他汀治疗,新指南 vs. 既往指南：高危/极高危人群取消LDL-C启动值,3. 中华心血管病杂志2007;35(5):390-413,1. European Heart Journal 2011;32:17691818,2. Can J Cardiol 2009;25(10):567579,4. Circulation 2004;110:227239,ACS,稳定性冠心病、T2DM、卒中,Lancet 2010; 376(9753): 16701681,即使基线LDL-C2mmol/L，也能从他汀治疗中获益,积极 vs. 常规,他汀 vs. 对照,所有研究,最新CTT(2010)汇总分析：他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关,2010年6月29日，SFDA批准立普妥 可用于冠心病患者降低五大风险,降低冠心病五大风险的新适应症,降低非致死性心肌梗死的风险降低致死性和非致死性卒中的风险降低血管重建术的风险降低因充血性心力衰竭而住院的风险降低心绞痛的风险,冠心病冠心病等危症合并高胆固醇血症或混合型血脂异常（冠心病等危症：如糖尿病，症状性动脉粥样硬化性疾病等）,对冠心病患者，可以直接启动立普妥降低五大风险治疗，无需考虑胆固醇水平,主要亮点,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低,2011 ESC/EAS指南：各危险人群的描述,European Heart Journal 2011;32:17691818,2011 ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格,European Heart Journal 2011;32:17691818,NCEP ATP (2004)：危险程度及治疗目标值,Circulation 2004;110:227239,注：高危或中度高危患者LDL-C下降幅度至少为30-40%,极高危： CVD合并： 多个主要危险因素 (特别是糖尿病) 严重或难以控制的危险因素 (特别是持续吸烟) 代谢综合征的多个危险因素 (特别是TG200mg/dL + non-HDL-C 130mg/dL，同时HDL-C40mg/dL) ACS,中国指南(2007)：危险程度及治疗目标值,中华心血管病杂志2007;35(5):390-413,缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中危险因素包括：吸烟、高血压(BP140/90mmHg或降压药治疗)、低HDL-C (40mg/dL)、早发缺血性心血管病家族史(男性一级直系亲属55岁，女性一级直系亲属65岁)、年龄(男性45岁，女性55岁)、肥胖(BMI 28Kg/m2),Can J Cardiol 2009;25(10):567579,FRS: Framingham Risk Score; RRS: Reynolds Risk Score,加拿大血脂指南(2009),临床常见人群危险程度及目标值对比,3. 中华心血管病杂志2007;35(5):390-413,1. European Heart Journal 2011;32:17691818,2. Can J Cardiol 2009;25(10):567579,4. Circulation 2004;110:227239,ACS,稳定性冠心病、T2DM、卒中,随访时间 (月),30,25,20,15,10,5,0,发生事件的患者比例 %,Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-504,普伐他汀 40mg LDL-C降至95mg/dL,阿托伐他汀80mg LDL-C降至62mg/dL,16%,P=0.005,主要终点事件：全因死亡，心梗，需要住院的不稳定性心绞痛、血运重建（随机分组后至少30天）和脑卒中,PROVE IT：ACS患者立普妥更积极治疗显著降低心血管事件,主要心血管事件累积发生率 %,主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性脑卒中,时间(年),LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL (2.6mmol/L),阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL (2.0mmol/L),0,1,2,3,4,5,6,0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,22%,P50%,阿托伐他汀10-80mg,瑞舒伐他汀5-20mg,辛伐他汀5-40mg,洛伐他汀10-80mg,-33%,普伐他汀10-40mg,氟伐他汀20-80mg,-33%,-45%,-37%,-48%,-55%,瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量是20mg/日辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到FDA和SFDA警告，临床很少使用,M R Law, BMJ. 2003;326:1423,主要亮点,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低针对不同临床情境提出更具体的治疗建议,2011 ESC/EAS指南：不同临床情景,家族性血脂异常儿童妇女老年人代谢综合征和糖尿病ACS或PCI,心衰和瓣膜病自身免疫性疾病肾脏疾病器官移植周围动脉疾病卒中HIV,European Heart Journal 2011;32:17691818,他汀仍然是血脂异常管理中最重要的药物,ACS患者的治疗推荐,鉴于临床研究和荟萃分析均支持常规早期启动强化他汀治疗，故而推荐ACS入院后1-4天内即启动大剂量他汀治疗，LDL-C治疗目标值1.8mmol/L（70mg/dl）。,European Heart Journal 2011;32:17691818,长期,2010中国指南：心梗患者应尽早、长期强化他汀治疗,除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平(I,A)。,中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2010）,STEMI患者出院后应坚持使用他汀类药物，将低密度脂蛋白胆固醇控制在2.60mmol/L(100mg/dl)，并可考虑达到更低的目标值LDL-C100 mg/dL、无已知CHD的缺血性卒中/TIA使用具有强化降脂作用的他汀,AS性卒中70mg/dl或50%,伴CHD/AS性疾病者100mg/dl,纵观ASA指南对动粥性卒中他汀治疗的积极推荐,糖尿病患者的治疗推荐,European Heart Journal 2011;32:17691818,European Heart Journal 2011;32:17691818,新指南将中重度CKD单列，提出积极的治疗建议，指出他汀同时具有心肾获益