卒中后情绪障碍的合理情绪行为疗法

卒中后抑郁焦虑的合理情绪行为疗法,宋鲁平神经康复二科中国康复研究中心2012、9、12,内 容,一、卒中后常见情感障碍二、情绪的心理学基础三、REBT的理论和方法四、REBT在卒中后抑郁焦虑中的应用,卒中后抑郁和焦虑的概念,定义：脑卒中发作后出现的抑郁和焦虑是卒中后最常见、最严重的情感障碍是对躯体功能障碍的异常的负性情绪反应卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）显著而持久的心境低落，且与其处境不相称情绪低落、思维迟缓、意志活动减退卒中后焦虑（post-stroke anxiety ，PSA）无缘无故的、没有明确对象的焦急、紧张和恐惧未来似乎某些威胁即将来临同时伴多种躯体症状,卒中后抑郁和焦虑,危害性：注意力、学习和执行功能损害严重阻碍认知和躯体功能及日常生活能力恢复增加残疾率、自杀率、死亡率和卒中复发率PSD患者的死亡率是卒中后非抑郁者的3.5倍积极防治的必要性早期预防或成功干预可以提高生存率、降低死亡率，促进康复，降低费用，能改善生存质量。,发病率,卒中后抑郁障碍：33% 。20%79%不等（与研究对象、调查工具、评定时间和诊断标准有关）多发生于急性期，3个月内发病率25%, 卒中后数小时至数天后出现的抑郁卒中后反应性抑郁，大多可自然缓解。脑卒中急性期1月内6%24%，可持续1年以上半数在卒中6个月左右发病抑郁高峰期卒中后焦虑障碍：急性期广泛性焦虑障碍21%28%为普通人群510倍,病 因,内外因素综合作用内因：病理性脑损伤破坏了与情感调节有关的神经通路或环路，从而“直接”导致抑郁大脑神经细胞坏死、变性、软化、萎缩等对情感活动有调控作用的中枢神经递质减少5羟色胺（5HT）和去甲肾上腺素（NE）外因：心因性突然语言及肢体功能障碍使生活发生重大变化，心理压力过大承受丧失健康、职业、社会功能和自理能力的痛苦脑卒中前个人和社会因素及脑卒中后社会、情感、智能障碍和既往脑卒中、抑郁症史,病 因,继发性抑郁：卒中造成的病理性和心因性内源性抑郁：患者具有抑郁气质易感素质特征。以往可有抑郁发作史脑卒中轻微，不严重脑卒中只是一种诱发因素其它相关的因素：卒中严重程度、脑损害范围、认知能力和功能转归,临床特点,卒中后抑郁焦虑障碍属情感障碍或心境障碍表现为抑郁心境、体验障碍、焦虑症状群、认知功能障碍、意志行为障碍、自知力障碍等多方面常见但由于神经功能的缺失，临床观察和诊断困难易被医师及家属忽视约, 75%被漏诊,诊 断,卒中后神经功能缺陷使诊断困难复杂有意识障碍、认知障碍、失语等的患者无法准确描述自己的各种情绪改变医生不能获得完整准确的信息进行正确判断诊断较困难, 漏诊率较高卒中后抑郁焦虑的诊断无特异性统一标准,诊断标准,国内外采用功能性抑郁症的诊断标准（如ICD-10、 CCMD-3、DSM-）进行判定，尚无统一的特异性诊断标准CCMD3的诊断标准：需具备其中5项1、对日常活动丧失兴趣，无愉快感2、精力明显减退，无原因的持续疲乏感3、精神运动性迟滞或激越4、自我评价过低，或有内疚感，可达妄想程度5、联想困难，或自觉思考能力显著下降6、反复出现想死的念头，或有自杀行为7、失眠或早醒，或睡眠过多8、食欲不振，或体重明显减轻,诊断和评估方法,卒中后抑郁特点：易动感情、无负罪感，自杀者少量表的选择：Zung抑郁自评量表和焦虑自评量表:一种筛查工具BDI（贝克抑郁问卷）：一种筛查工具，靠正式的精神科医生来识别。 HAM_D（汉密尔顿抑郁和焦虑量表):是最常用的评定量表，对严重程度进行评定，分自评和他评量表。 老年抑郁症量表（ GDS ）:适用于对老年人进行筛选卒中后抑郁的多模式诊断方法（MMADD）,诊断和评估方法,评分注意事项:结合患者是否有疾病感缺失、认知功能障碍、失语、情绪不稳定等综合考虑神经系统症状或非特异的痛苦会“提高”量表评分。,鉴别诊断,1、PSD假性痴呆与卒中导致的真性痴呆鉴别：回答问题的积极性真性痴呆患者积极尝试简单筛查抑郁症患者对评价冷漠，不尝试回答问题2、与卒中后的灾难性（应激）反应鉴别：灾难性反应：面对缺陷没有能力去应付，伴短暂流泪、拒绝和激怒PSD症状存在的时间和程度存在时间超过2个月或者具备“不正常”的特征:如不恰当的罪恶感，反复感到无价值感，精神运动迟缓、或反复表现自己的躯体不适感等痛苦体验、紧张烦躁认为病重应给予特殊的照顾等其他明显植物神经紊乱和明显运动性兴奋症状。,治 疗,治疗目的按次序依次进行：减少并最终消除心理障碍的所有症状和体征恢复心理、社会和职业功能、保持良好心理状态尽量减少复发和再发地可能性治疗和干预应该尽可能地首先使用成功把握最大、副作用最小的方法,治 疗 方 式,分为四方面： 1、躯体治疗:针对脑卒中原发病进行治疗2、心理治疗:在抑郁焦虑早期和恢复期用3、药物治疗:有抑郁症状，及时服药，可使80好转4、其他特殊治疗：重复经颅磁刺激、电惊厥、高压氧疗、运动治疗、艺术治疗和音乐治疗等。,治 疗 原 则,每种治疗各有利弊，心理治疗与抗抑郁剂同时应用有效 单一治疗仅有部分疗效 两种治疗的靶目标不同药物治疗症状减少正规心理治疗心理、社会、职业问题 卒中三周后出现的明显精神运动性抑郁障碍，早期药物治疗非常必要，足量足程，但应尽可能减少不合理用药。早期给予心理疏导和心理治疗，增加患者对现实生活的适应性，减少心理应激期抗抑郁药物，尤适用于应激性卒中后抑郁焦虑障碍,药物治疗,药物治疗机理：卒中后抑郁焦虑与中枢神经递质及受体的数量改变有关，通过调节使其达到平衡状态。（1）三环类(TCAs): 5HT和NA再摄取抑制剂此类药物包括:阿米替林、去甲替林、多虑平、丙咪嗪阻断脑内神经元突触前膜，干扰5HT和NA的再摄取，增加突触间浓度而改善或消除症状。40年，起效快疗效好价格低，仍是其他新药的金标准。副作用多（如口干、便秘、心慌、），服药依从性差严重:如意识不清、心律失常、体位性低血压、尿潴留不适宜老年人、心脏病患者以及良性前列腺增生者卒中后患者一般不选用,药物治疗,（二）单胺氧化酶抑制剂(MAOI)类：如三环类无效，可能对MAOI反应良好以往多用于难治性抑郁因与饮食中酪胺、某些拟交感或五羟色胺能药交互作用形成危及生命的高血压危象并增加心肌梗塞和卒中危险应慎重使用，仅为二线药物，不再广泛应用,药物治疗,（三）新型选择性五羟色胺重摄取抑制剂（SSRIs）五朵金花：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明和西酞普兰特点：疗效好、起效快、服用安全方便、不良反应极少具受体选择性，副作用少，轻微、短暂，易耐受恶心、头痛、紧张、失眠和腹泻无抗胆碱能效应，对老年人和心血管患者特别有益1天1次的服药方式，明显改善患者的依从性。为卒中后患者的首先药物,药 物 治 疗,药物治疗误区：担心抗抑郁药对心血管不良反应或药物间相互影响经验不足,未对需治疗的患者给予积极干预措施不重视药物治疗，影响脑卒中的康复,心理治疗,主要方法：解释、鼓励、支持安慰、提高认知功能内容：改变认知行为、人际关系、精神分析和婚姻家庭等方面需要患者家属亲友共同配合来进行。,二、情绪的心理学基础,内容提要情绪的概念、成分组成 和功能情绪的维度与两极性情绪调节的内容、类型和基本过程,问题提出,1、什么是情绪？2、情绪从哪里来？与什么有关？3、怎样管理自己的情绪？,情绪的概念,是以个体的愿望和需要为中介的心理活动是人对客观事物的态度体验及相应的行为反应是个体与环境间某种关系的维持或改变 当客观事物符合需要和愿望积极的、肯定的人生四大喜事当客观事物不符合需要消极、否定的四川地震：失去亲人会引起悲痛突然生病后会焦虑和悲观,情绪的成分组成,三种成分：主观体验、外部表现和生理唤醒（一）主观体验个体对不同情绪状态的自我感受构成了情绪的心理内容（二）外部表现表情情绪状态发生时身体各部分的动作量化形式情绪伴随的外部表现，统称为表情包括面部表情、姿态表情和语调表情的功能：提供非言语信息和感觉反馈,情绪的成分组成,（三）生理唤醒是指情绪产生所伴随的生理性反应涉及广泛的神经结构中枢神经系统的脑干、中央灰质、丘脑、杏仁核、下丘脑、蓝斑、松果体、前额皮层外周神经系统涉及内、外分泌腺是一种生理性激活水平不同情绪、情感的生理反应模式不一样如满意、愉快时心跳节律正常痛苦时血管容积缩小等。,情绪的功能,适应功能动机功能组织功能信号功能,情绪的功能,（一）适应功能：是有机体适应生存和发展的重要方式如动物遇到危险时产生怕的呼救求生手段人们通过各种情绪、情感，了解自身或他人的处境与状况，适应社会需要，求得更好的生存和发展。,情绪的功能,（二）动机功能：情绪是动机的源泉之一是动机系统的一个基本成分适度的情绪兴奋，可以使身心处于活动的最佳状态，进而推动人们有效地完成工作任务情绪对于生理内驱力也具有放大信号的作用，成为驱使人们行为的强大动力。这时人们产生的恐慌感和急迫感就会放大和增强内驱 力，使之成为行为的强大动力。,情绪的功能,（三）组织功能情绪作为脑内的检测系统，对其他心理活动具有组织作用。积极情绪的协调作用：中等强度的愉快情绪，提高认知活动的效果。消极情绪的破坏瓦解作用：如恐惧、痛苦等会对操作效果产生负面影响，消极情绪水平越高，操作效果越差。情绪的组织功能表现在人的行为上积极、乐观的情绪状态，易注意事物美好的一面其行为比较开放，愿意接纳外界的事物。消极的情绪状态，容易失望、悲观放弃自己的愿望，有时甚至产生攻击性行为。,情绪的功能,（四）信号功能：在人际间传递信息，沟通思想。通过情绪的外部表现表情实现的表情是思想的信号如用微笑表示赞赏，用点头表示默认表情也是言语交流的重要补充如手势、语调 等能使言语信息更明确,情绪调节,情绪调节(emotion regulation）定义是个体管理和改变自己或他人情绪的过程在这个过程中，通过一定的策略和机制使情绪在生理活动、主观体验、表情行为等方面发生一定的变化。,具体情绪的调节,情绪调节的对象包括所有正性和负性的具体情绪例如快乐、兴趣、悲伤、愤怒、恐惧、抑郁、焦虑等。关于情绪调节，人们很容易想到对负性情绪的调节当愤怒时人们需要克制悲伤时需要转换环境，想一些开心的事情等。正性情绪在某些情况下也需要调节。当学生在学校里取得了好成绩时，不能表现得过分高兴，以免影响其他同学的情绪。,唤醒水平的调节,情绪调节是个体对自己情绪的唤醒水平的调节高唤醒对认知操作起瓦解和破坏作用如狂怒会使人失去理智，出现越轨行为低唤醒时认知操作能力得不到充分发挥如昏昏欲睡、无精打采时思维迟钝，反应不灵敏成功的情绪调节要管理情绪体验和行为，使之处在适度的水平既包括抑制、削弱和掩盖，也包括维持和增强抑制过高的唤醒水平和强烈的情感体验增强低强度的情绪,情绪成分的调节,情绪调节的范围广泛包括情绪系统的各个成分和情绪系统以外的认知和行为情绪系统的调节主要是调节情绪的生理反应、主观体验和表情行为情绪紧张或焦虑时，通过放松，控制血压和脉搏体验痛苦时，离开情境使自己开心一点过分高兴时掩饰和控制自己的表情动作等。情绪格调和动力性的调节调节情绪的强度、范围、不稳定性、潜伏期、发动时间、良好情绪的恢复和维持等,情绪调节的类型,按情绪调节的来源分：内部调节和外部调节根据情绪调节的特点不同分：修正、维持和增强调节根据情绪调节的针对性不同分：原因调节和反应调节根据情绪调节的效果分：良好调节和不良调节,良好调节和不良调节,情绪调节是为了使个体在情绪唤醒情境中，保持功能上的适应状态，使情感表达处在可忍耐且灵活变动的范围之内。良好调节指情绪调节使情绪、认知和行为达到协调不良调节指调节使个体失去对情绪的主动控制，使心理功能受到损害，阻碍认知活动，并导致作业成绩下降。,情绪调节中的个体差异,情绪调节可以发展为一种能力，就是“情绪智力”(emotional intelligence）。不同个体的情绪智力是有差异的。迈尔(Mayer,1997）认为，情绪智力包含四个方面 对情绪的知觉、评价和表达的能力用情绪促进思维的能力理解和分析情绪的能力调节情绪以促进情绪与智力发展的能力。,情绪调节与身心健康,良好的调节能促进身心健康贝克认为，某些认知策略可以预防或减轻抑郁。格罗斯研究发现，情绪调节可以降低情感体验，从而减轻焦虑等负性情绪的不良影响，对身心健康有益。不良的情绪调节破坏身心健康长期压抑悲伤和哭泣容易引起呼吸系统疾病抑制爱会引起支气管疾病或癌症不表达情绪会加速癌症的恶化对愤怒的压抑与心血管疾病、高血压有密切联系情绪调节过程与健康的关系是情绪调节的重要方面,三、合理情绪行为疗法,ABC理论非理性观念的特征REBT的治疗技术,合理情绪行为疗法（REBT）简介,REBT(rational-emotive behavior therapy)美国临床心理学家, 理性治疗法之父艾尔伯特埃里斯（Albert Ellis）20世纪50年代提出的人格理论及心理治疗方法,合理情绪行为疗法的特点,1. 人本主义倾向：REBT信赖、重视个人自己的意志，理性选择的作用，强调人能够“自己管理自己的情绪” 2. 教育的倾向：RET试图用一套它认为合理的、健全的心理生活方式去教育患者 3. 强调理性、认知的作用：在RET的治疗中，总是把认知矫正摆在最突出的位置，给予最优先的考虑,REBT的基本理论ABC理论,ABC理论基于埃里斯的人性观（1）人生来具有理性与非理性的特质，有理性思考的潜能，也有非理性思考的倾向。当按照理性去思维、去行动的时候体会到愉快，富有竞争精神，卓有成效。（2）情绪是伴随人们的思维而产生的，情绪困扰源自于本身的非理性思考，而非外在世界的某事件。运用理性思考积极正向情绪好行为；运用非理性思考消极负向情绪不好行为,REBT的基本理论ABC理论,（3）人具有生物学和社会学倾向性任何人都具有或多或少的不合理思维与信念。人单凭思考及想象即可形成观念或信念：理性的思考方式会形成“理性信念”；非理性思考方式会形成“非理性观念”。(4)人是有语言的动物，思维借助于语言而进行不断地用内化语言重复某种不合理的信念将导致无法排解的情绪困扰 情绪困扰的持续是由于那些内化语言持续的结果人们同时也具有改变思维，调解情绪及行为的天赋能力。,ABC理论的基本观点,在ABC理论中A是指激发事件(Activating events)B是指遇到激发事件之后相应而生的信念(Beliefs)即对这一事件的看法、解释和评价C是特定情景下个体的情绪及行为的结果(Consequence）通常认为：情绪行为反应C由激发事件A直接引起 即A引起了C,ABC理论的基本观点,A-B-C理论则认为对诱发事件(A)，所持有的不合理的信念(hB)，是导致情绪和行为问题等结果(C)的主要原因。即B引起了C由不合理的B引起情绪困扰和行为后果C如果激发事件A是愉快的，结果C一般是无害的。如果激发事件A是不愉快的，非理性观念系统B就会出现。情绪困扰的ABC理论:即当人们遭遇逆境(A)而又不安的结果(C)，大部分原因是由于他们的信念系统(B)与逆境相互作用导致功能丧失的结果:AB=C。,ABC理论的基本观点,例如：王、李两人逛街时迎面碰到领导，没与他们招呼，径直走过去了小王想： “他可能正想别的事，没有注意到我们。即使看到我们而没理睬，也可能有特殊原因。”小李则想：“是不是上次顶撞了他一句，他故意不理我，下一步就要故意找我的岔子了。”两种不同的想法会导致两种不同的情绪和行为反应小王觉得无所谓，该干什么仍继续干自己的工作小李忧心忡忡，以至无法冷静下来干自己的工作,ABC理论的基本观点,从例子中可看出：人的情绪及行为反应与人们对事物的想法、看法有直接关系。这些想法和看法背后，有着人们对一类事物的共同看法，这就是信念。这两个人的信念，小王在合理情绪疗法中称之为合理的信念，而小李则被称之为不合理的信念。合理的信念适当、适度的情绪和行为反应；不合理的信念不适当的情绪和行为反应。当人们坚持某些不合理的信念，长期处于不良的情绪状态之中时，最终将导致情绪障碍的产生。,不合理信念,(1)每个人绝对要获得周围环境尤其是生活中每一位重要人物的喜爱和赞许坚持这种信念，委曲求全取悦他人，但结果必定感到失望、沮丧和受挫 (2)人的价值在于是否全能，人生中每个环节和方面都能有所成就这是无法达到的目标，因为世界上根本没有十全十美、永远成功的人(3)世界上有些人很邪恶、很可憎，所以应该对他们做严厉的谴责和惩罚。世上既然没有完人，也就没有绝对的区分对与错、好与坏的标准。(4)如果事情非己所愿，那将是一件可怕的事情。人不可能永远成功，生活和事业上的挫折是很自然的(5)不愉快是环境所致，不能自己控制，因此人对自身痛苦无法控制和改变外在因素对人有影响，但实际上并不是像自己想象的那样可怕和严重,非理性观念的特征,韦斯勒归纳出非理性观念的三个特征： 1、绝对化要求是人类悲剧的核心以自己的意愿出发对某一事物认定会发生或不会发生的信念通常与 “必须”，“应该”这类字眼连在一起比如：“我必须获得成功”，“别人必须很好对待我”，“生活应该是很容易的”等等。怀有这样信念的人极易陷入情绪困扰中因为客观事物的发生、发展都有其规律，是不以人的意志为转移的。,非理性观念的特征,就某人来说：不可能每件事都成功周围人和事物也不以他的意志为转移当某些事物的发生与其绝对化要求相悖时就受不了，难以接受、难以适应并陷入情绪困扰REBT目的：帮助改变这种极端的思维方式认识其绝对化要求的不合理、不现实之处帮助学会以合理的方法去看待自己和周围的人与以减少他们陷入情绪障碍的可能性。,非理性观念的特征,2、过分概括化是以偏概全、以一概十的不合理思维方式就像以封面判定书的内容好坏一样不合逻辑一方面人们对其自身的评价不合理认为失败就是极坏的结果，往往会认为自己“一无是处”、“一钱不值”、是“废物”等。以自己做错的某件事或某些事的结果来评价自己整个人、评价自己作为人的价值，其结果常常会导致自责自罪、自卑自弃的心理及焦虑和抑郁情绪的产生。,非理性观念的特征,另一方面是对他人的评价不合理即别人稍有差错就认为很坏、一无是处等，导致一味地责备他人，产生敌意和愤怒等情绪。埃里斯认为以一件事的成败来评价整个人理智上的法西斯主义REBT所强调的要点之一世界上，没有一个人完美无缺每个人都应接受“自己和他人会犯错误”的可能性人的价值就在于他具有人性，不要去评价整体的人应代之以评价人的具体行为、行动和表现,非理性观念的特征,3、糟糕至极不好的事发生将是非常可怕、糟糕，甚至灾难导致个体陷入极端不良的情绪体验如耻辱、焦虑、悲观、抑郁的恶性循环之中，而难以自拔。因为没有任何一件事情可以定义为是百分之百糟透了的。当一个人认为遇到了百分之百的糟糕的事或还糟的事情时，就容易进入极端的、负的不良情绪状态,非理性观念的特征,糟糕至极常常是与人们对自己、他人及周围环境的绝对化要求相联系而出现的当“必须”和“应该”的事情不像期望的那样发生时，就会感到无法接受而就会走向极端，认为事情已经糟到了极点。REBT认为：非常不好的事情确实可能发生，尽管我们不希望但没有任何理由说这些事情绝对不该发生我们必须努力去接受现实，尽可能的去改变这种状况在不可能时，则要学会在这种状况下生活,非理性观念的形成,儿童时期从重要他人那里学来，也可能自创教条和迷信借着自动暗示和自我重复反复灌输错误信念每个人都会或多或少地具有不合理的思维与信念严重情绪障碍的人这种不合理思维的倾向尤为明显情绪障碍一旦形成，往往难以自拔，需进行治疗,REBT的原理,情绪障碍的根源：是由非理性观念所造成REBT的原理：以理性治疗非理性以合理的思维方式代表不合理的思维方式以合理的信念代表不合理的信念最大限度地减少不合理的信念对情绪的不良影响通过改变认知的方式，来减少或消除已有的情绪障碍,合理情绪疗法的主要目标,自我关怀自我指导宽容 接受不确定性变通性参与敢于尝试自我接受,REBT的基本治疗方法,通过认知技术、情绪技术和行为技术使求助者的不合理信念得到改变，从而消除情绪和行为问题，并达到无条件的接纳自己(unconditional selfacceptance，USA)这一治疗目标。,REBT的治疗步骤,1、弄清楚与情绪困扰有关的非理性观念直接或间接地介绍理论的基本原理 2、指出情绪困扰是由于存在的非理性观念所致对于这一点，应当自己负责任3、与非理性观念辩论治疗最重要的一环认清并放弃不合理的信念，产生认知层次的改变 4、学会以合理的思维方式代表不合理的思维方式以避免再做非理性观念的牺牲品,REBT的治疗步骤,此疗法的治疗过程一般分为四个阶段：1. 心理诊断首先与病人建立良好关系，帮助病人建立自信心。其次摸清病人产生的情绪的有关问题，从迫切解决的问题入手。2. 领悟（insight）帮助病人认识到产生不适当的情绪和行为表现的原因是自己造成的要寻找产生这些症状的思想或非理性信念根源,REBT的治疗步骤,3. 修通是本疗法最重要的阶段采用辩论的方法动摇病人非理性信念用夸张或挑战式的发问让病人回答有什么证据对A事件持有不合理看法通过反复辩论，使病人理屈词穷，不能自圆其说真正认识到非理性信念不现实，不合逻辑，没有根据分清什么是理性的信念，什么是非理性的信念用理性的信念取代非理性的信念,REBT的治疗步骤,4. 再教育为使病人摆脱旧有思维方式和非理性信念要探索是否还存在其它非理性信念，并与之辩论使病人学会与非理性信念进行辩论的方法用理性方式进行思维的习惯达到建立新的情绪，并巩固这一新目标,REBT的基本过程与技术,REBT的治疗过程ABCDEF。Ellis认为事件(A)本身并非是情绪反应或行为后果(C)之原因，而人们对事件的非理性信念(B)(想法、看法或解释)才是真正原因所在。因此要改善人之不好的情绪及行为，就要劝导干预(disputing intervention，D) 非理性观念的发生与存在，而代之以理性的观念。等到劝导干预产生了效果(effect，E)人们就会产生正向情绪及行为，心理的困扰因而消除或减弱，人们也会有愉悦充实的新感觉(new feeling，F)。这是理性情绪疗法的基本原理，人们习惯于用ABCDEF来概括。,REBT的技术,REBT治疗可采用多种技术方法但重点强调改变认知，不是改变情感和行为最常用的技术：与不合理的信念辩论其次：合理的情绪想象与不合理的信念辩论技术积极主动地、逐渐深入地发问，使不合理的信念动摇提问的方式，可采取质疑式和夸张式,REBT技术,质疑式直接了当向非理性观念发问如“有什么证据能证明这一观点？”“是否别人都可以患脑卒中，而你却不能？” “有什么理由要求事情按您所想的那样发生？” “请证实你自己的观点”等等。患者不易简单放弃自己的信念，会想方设法辩护需借助不断重复和辩论，使患者感到自己辩解理屈词穷从而让他们认识到那些不合理的信念不现实的、不合逻辑，站不住脚什么是合理的信念，什么是不合理的信念最终以合理的信念取代那些不合理的信念,REBT技术,夸张式夸大不合理成份例如一个患者 认为“别人都看着我。”问：“别人不干自己的事情都盯着你？”答：“没有。”问：“要不要在身上贴张纸写上不要看我？”答：“那人家都要来看我了！”问：“那原来你说别人都看你是否是真的？”答：“ 是我头脑中想象的。”抓住不合理之处发问，前两个问题均可纳入夸张式