《内科学循环系统》PPT课件.ppt

第一章心力衰竭收缩 或 和舒张 肺循环和 或体循环淤血有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭又称充血性心力衰竭 病因 一 基本病因 一 原发性心肌损害1 缺血性心肌损害AMI2 心肌炎心肌病3 心肌代谢障碍DM 二 心脏负荷过重1 压力负荷 后负荷 过重高血压主狭2 容量负荷 前负荷 过重关闭不全左右分流 二 诱因感染心律失常血容量增加过劳激动治疗不当他病 病理生理 一 代偿机制 一 Frank Starling机制 二 心肌肥厚 三 神经体液的代偿机制1 交感神经兴奋性增强2 RAS激活Ang 二 心衰时各种体液因子的改变1 ANPBNP扩血管排钠2 精氨酸加压素抗利尿缩血管3 内皮素缩血管使细胞肥大增生三 关于舒张功能不全顺应性 充盈障碍见于心肌肥厚 肥厚性心肌病高血压 四 心肌损伤和心室重构心室扩大肥厚细胞基质胶原纤维增生即心室重塑 心衰类型 一 左心衰右心衰全心衰二 急性慢性心衰三 收缩性舒张性心衰严重舒张期心衰见于限制型肥厚型心脏病四 心功能的分期与分级分期A期 高危因素倘无心脏病B期 已有器质病变无症状C期 均有D期 特殊干预难治性 据自觉 级有心脏病活动不受限 级体力活动轻度受限 级体力活动明显受限 级休息时亦有心衰症状6分钟步行试验 150m重度150 425m中度426 550m轻度 第一节慢性心力衰竭 临床表现 左心衰最常见单纯右心衰较少见一 左心衰肺淤血心排量 一 症状 1 程度不同呼吸困难 劳力性呼吸困难最早 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿2 咳嗽咳痰喀血3 乏力疲倦头晕心慌4 少尿肾功 二 体征1 肺部湿性啰音2 心脏扩大奔马律二 右心衰 一 症状 1 消化道症状胃肠道肝淤血腹胀食欲 恶心呕吐2 劳力性呼吸困难 二 体征1 水肿低垂2 肝颈征颈静脉充盈怒张3 肝大4 心脏体征三 全心衰竭 实验室检查 一X线心影大小外形肺淤血二 UCG1 心腔大小瓣膜结构功能2 估计心功能收缩舒张 三 核素四 血流动力学 诊断和鉴别诊断 一 诊断二 鉴别诊断1 支气管哮喘2 心包积液缩窄性心包炎3 肝硬化腹水 治疗 一 病因治疗1 基本病因介入手术2 消除诱因二 一般治疗1 休息2 限钠 三 药物治疗1 利尿最常用从小量始 噻嗪类双克25mgqod 袢利尿剂速尿 保钾利尿剂螺内酯20mgtid氨苯喋定50 100mgqod阿米洛利5 10mgbid2 ACEIARBACEI禁用于肾衰妊娠哺乳忌用肾A狭窄高KCr 225 mol L低血压3 强心剂 1 洋地黄类 1 药理作用 正性肌力作用 电生理作用抑制传导系统房室交接区 迷走神经兴奋作用2 洋地黄制剂的选择 地高辛0 125 0 25mgqd 毛花苷丙 西地兰 0 2 0 4mg稀释iv 毒毛花苷K0 25mg稀释iv3 洋地黄适应症心力衰竭心腔扩大房颤 肺心病慎用肥厚性心肌病禁用4 洋地黄中毒及其处理 洋地黄中毒表现 各类心律失常室早最常见二联律AVB 胃肠道恶心呕吐 中枢神经系统视力模糊黄视倦怠 中毒处理 停药 快速性K 则补K若不低利多卡因或苯妥英钠禁用电复律 缓慢性AVB阿托品0 5 1mgiv不需起搏 2 肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺多巴酚丁胺ivdrip4 RB慎用5 醛固酮受体拮抗剂螺内酯6 硝酸脂CCB 慢性收缩性心力衰竭的治疗小结按心功能分级 级控制危险因素ACEI 级ACEI利尿剂 受体阻滞剂用或不用地高辛 ACEI利尿剂 受体阻滞剂地高辛 ACEI利尿剂地高辛螺内酯稳定后慎用 RB 四 舒张性心衰的治疗1 RB2 CCB3 ACEI4 硝酸盐或利尿剂5 在无收缩功能障碍的情况下禁用洋地黄 五 顽固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治疗潜在诱因风湿甲亢HF起搏器移植 第二节急性左心衰 病因病机 心排量急剧降低肺静脉压升高肺水肿 1 AMI乳头肌断裂2 瓣膜穿孔腱索断裂3 快速严重缓慢心律失常 临床表现 1 突发呼吸困难端坐呼吸咳粉红色泡沫状痰烦躁2 两肺满布湿性啰音和哮鸣音奔马律 诊断鉴别诊断 治疗 1 坐位双腿下垂2 吸氧高流量面罩消泡剂 50 酒精 无创呼吸 3 快速利尿速尿40mgiv4 血管扩张剂 1 硝普纳50mg 500mlIvdrip6 8d min测血压 2 硝酸甘油5 10mg 100 250mlivdrip监测血压 2 利其丁 酚妥拉明 20 40mg 250mlivdrip6 8d min测血压5 西地兰0 4mg 20mliv6 氨茶碱0 25 40mliv7 吗啡5 10mgiv慢8 机械辅助IABP 第二章心律失常 心脏传导系统的解剖 冲动形成与传导的特殊心肌窦房结结间束房室结希氏束左右束支普氏纤维 心律失常的分类 一 冲动形成异常 一 窦性心律失常过速过缓不齐停搏 二 异位心率1 被动异位心率逸搏心律2 主动性异位心率早搏过速扑动颤动二 冲动传导异常1 生理性2 病理性传导阻滞 按快慢分快速性与缓慢性 心律失常发生机制 一 冲动形成的异常触发活动后除极反复激动二 冲动传导异常折返环 心律失常的诊断 病史体检心电图Holter运动实验食管心电图心电生理第二节窦性心律失常 窦性心动过速60 100次 分P波 aVF直立aVR倒置PR间期0 12 0 20sECG 100次 分治疗 RB 窦性心动过缓 ECG 60次 分治疗阿托品麻黄碱异丙肾起搏器 窦性停搏窦性静止ECGPP间期显著延长或P波与QRS波群均不出现无倍数关系逸搏黑蒙晕厥死亡迷走 AMI 病态窦房结综合征SSS 病因 淀粉样变甲减感染纤维化硬化退行性变 临床表现 心脑供血不足头晕黑蒙乏力晕厥心悸心绞痛 ECG 1 持续而显著的窦缓 50次 分 2 窦停窦房阻滞3 窦房阻滞与房室阻滞并存4心动过缓 心动过速综合征其他ECG房颤室率缓慢或其发作前后有窦缓和 AVB交界性逸搏心律 心电生理与其他检查 固有心率测定窦房结恢复时间与窦房传导时间测定 治疗 起搏 第三节房性心律失常 房性早搏 ECG P波提前出现形异短于窦性PP间期2倍称不完全代偿 治疗 RB普罗帕酮 房型心动过速3种自律性折返性紊乱性一 自律性房性心动过速AMICOPD酒精代谢障碍洋地黄 临床表现 短暂间歇或持续 ECG与电生理 房率150 200次 分P波形异 AVB AVB P波之间等电线存在 房扑时消失 刺激迷走不能中止发作开始时逐渐加速 治疗 1 洋地黄引起者相应处理2 非洋地黄引起者针对病因洋地黄 RBCCB普卡胺普罗帕酮胺碘酮射频二 紊乱性房型心动过速多源性COPD心衰洋地黄ECG3种或以上形态各异的P波房率100 130次 分室率不规则 房颤 治疗1 原发病诱因维拉帕米胺碘酮补钾镁 心房扑动 ECG 1 规律的锯齿状扑动波称为F波等电线消失250 300次 分2 室率规则或不规则3 QRS波群形态正常当室内差异传导或阻滞时则异常 治疗 1 原发病2 直流电复律3 CCB维拉帕米地尔硫卓4 RB艾司洛尔5 洋地黄 6 胺碘酮普罗帕酮7 射频消融 心房颤动房颤亦并发体循环栓塞栓子来左心房 ECG 1 P波消失代之以小而不规则的基线波动形态与振幅均变化不定称为f波350 600次 分2 室率极不规则100 160次 分3 QRS波群形态通常正常室内差异性传导则变形 治疗 一 急性房颤 24 48h减慢室率 洋地黄 RBCCB心衰Bp 忌用 RBCCB预激禁用洋地黄CCBAHFBP 则电复律或胺碘酮普罗帕酮普卡胺二 慢性房颤1普罗帕酮胺碘酮索他洛尔2 电复律先服药数天3 永久性房颤 控制室率 地高辛 RBCCB三 预防栓塞阿司匹林华法林消融术起搏器第四节房室交界区性心律失常 房室交界区性期前收缩可前向和逆向传导逆行P波在前PR 0 12s在后RP 0 20s 房室交界区逸搏与心律潜在起搏点40 60次 分连续发生形成逸搏心律房室分离起搏 非阵发性房室交界区性心动过速病因 洋地黄中毒下壁心梗起始终止逐渐变化70 150次 分房室分离治疗针对病因洋地黄中毒相应处理其他患者可选用普卡胺普罗帕酮胺碘酮 阵发性室上性心动过速简称室上速最常见房室结内折返性心动过速 病因 通常无器质心脏病 临床表现 突然起始终止时间长短不一心悸胸闷焦虑不安头晕晕厥心绞痛心衰休克心律绝对规则 ECG 1 150 250次 分规则2 QRS波形态与时限正常差传或阻滞则异3 P波逆行性与QS波保持固定关系4 起始突然 心电生理 房室结双径路 治疗 一 急性发作期1 腺苷与CCB首选腺苷6 12mgiv快速维拉帕米5mgiv10min重复地尔硫卓15mgiv2 洋地黄伴心衰者首选 RB艾司洛尔3 普罗帕酮70mgivdrip4 升压药苯福林甲氧胺间羟胺5 食管心房调拨术6直流电复律洋地黄中毒禁 二 预防复发洋地黄CCB RB普罗帕酮消融术 预激综合征WPW综合征ECG呈预激表现有心动过速发作房室旁路心房与心室之间Kent束 临床表现 本身无症状ECG预激心动过速房颤房扑室颤心衰Bp ECG 房室旁路典型预激1 窦性PR0 12s起始粗钝 称delta波 终末部分正常3 ST T继发改变可演变为室颤心电生理检查 治疗与预防腺苷维拉帕米普罗帕酮电复律消融禁用洋地黄 可诱发室速 第五节室性心律失常 室性期前收缩 临床表现 心悸听诊早搏后较长停歇 ECG QRS提前宽大畸形 0 12sST T反向完全代偿二联律三联律成对室速 3 治疗 一 无器质性心脏病 RB美西律普罗帕酮二 急性心肌缺血AMI 24h RB利多卡因胺碘酮钾镁 三 慢性心脏病变胺碘酮 RB 室速 病因 器质性AMI心肌病HF 临床表现 非持续性 30s自止 无症状持续性心缺血Bp 晕厥 ECG 1 32 QRS畸形ST T反向3 100 250次 分4 突然开始 心电生理检查 治疗 一 终止室速利多卡因普卡胺胺碘酮电复律 二 预防复发美西律 RB起搏除颤器 特殊类型的室速 一 加速性心室自主节律亦称缓慢型室速60 110次 分渐进性始止见于心脏病AMI再灌注治疗阿托品心房起搏二 尖端扭转型室速200 250次 分QT 0 5sU波显著 室颤猝死 治疗 补镁起搏阿托品 心室扑动心室颤动见于缺血性心脏病预激致命性 ECG 室扑呈正弦图形波幅大而规则150 300次 分 通常 200 室颤波形振幅频率极不规则无法辨认QRSST T 临床表现 意识丧失抽搐呼吸停止心音消失脉搏消失血压0临床死亡治疗见 心脏骤停 第六节心脏传导阻滞窦房房内室内房室阻滞分3度 传导延长全能下传 分两型莫氏 型 型 型进行性延长直至一次不能下传 型间歇出现传导阻滞 完全阻滞不能下传 房室传导阻滞 AVB 临床表现 无症状 心悸心搏脱漏 疲倦乏力头晕晕厥心绞痛HF意识丧失抽搐猝死 ECG AVBPR 0 20s AVB 型又称文氏阻滞 PR进行性延长直至一个P不能下传 相邻RR进行性缩短直至一个P不能下传 RR 正常窦性PP两倍 型心房传导突然阻滞PR间期恒定不变 AVB完全性房室各自为政房率 室率室律40 60次 分 希氏束 40次 分 室内远端 治疗 型无需治疗 型 阿托品异丙肾 AMI慎 起搏 第三章冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病缺血性心脏病冠脉狭窄阻塞痉挛心肌缺血坏死 分型 WHO1 无症状性心肌缺血2 心绞痛3 心肌梗死4 缺血性心肌病5 猝死现趋于分为 1 急性冠脉综合征 ACS 不稳定性心绞痛 UA 非ST段抬高心肌梗死 NSTEMI ST段抬高心肌梗死 STEMI 2 慢性冠脉病或慢性缺血综合症 第一节心绞痛 稳定型心绞痛稳定斑块狭窄 病机 冠脉血液供需矛盾缺氧代谢产物乳酸丙酮酸 临床表现 典型特征1 部位胸骨体中段或上段之后左肩左臂无名指小指颈咽下颌部2 性质压迫发闷紧迫感3 诱因劳力激动饱食早晨4 持续时间3 5分5 缓解方式休息硝酸甘油 实验室及辅查 1 心电图ST段移位T波倒置运动试验 平板 Holter2 X线3 核素4 造影5 UCGCTMRI 诊断鉴别诊断 1 AMI2 其他疾病引起心绞痛主狭主闭风湿冠脉炎肥厚心肌病3 肋间神经痛4 心脏神经症5 食管胃肠病 治疗 一 发作时治疗 一 休息 二 药物硝酸酯1 硝酸甘油0 3 0 6mg含化2 硝酸异山梨酯5 10mg含化二 缓解期教育饮食烟酒 一 药物1 硝酸酯硝酸异山梨酯长效硝酸甘油2 RB3 CCB4 中医 二 介入 三 手术旁路移植 不稳定型心绞痛稳定型之外变异型不稳定斑块危险 病机 斑块出血纤维帽裂隙血小板聚集冠脉痉挛 临床表现 与稳定型相似但具以下特点之一 1 原稳定 1M加重2 1M新发较轻负荷诱发3 休息轻微活动诱发ST 即变异型UA和NSTEMI同属非ST段抬高的ACS两者区别 主要依据心肌坏死标记物 防治 难预料监测留观1 一般处理卧床监测给氧吗啡复查心肌坏死标记物2 缓解疼痛硝酸酯 RBCCB变异型首选CCB3 抗凝阿司匹林肝素重要4 PCI手术旁路 第二节心肌梗死血供急剧减少或中断严重持久急性缺血 心肌坏死 病因病机 冠A粥样硬化痉挛狭窄血供不足未充分建立血供急剧减少或中断严重而持久急性缺血 1h 不稳定版块破溃出血血栓痉挛诱因 1 晨6 12时交感N 2 饱餐3 重体力活动激动BP 4 休克手术严重心律紊乱AMI 休克HF心律紊乱 病理 一 冠状动脉病变血栓痉挛1 左前降支左室前壁心尖下侧壁前间隔2 右冠左室隔面后间隔右室窦房结房室结3 左旋支左室高侧壁隔面左房房室结4 左冠主干左室广泛二 心肌病变 1h凝固性坏死STEMI较大面积全层Q波 NSTEMI小范围未全层AMI 心脏破裂室壁瘤1 2W纤维化6 8W斑痕愈合陈旧性 old 病理生理 HFBP 休克心律失常AMI泵衰竭Killip分级 级尚无HF 级有左心衰肺啰音 50 肺野 级急性肺水肿 级心源性休克心室重塑肥大形态改变梗死节段心肌变薄 临床表现 一 先兆乏力胸部不适心悸气急烦躁心绞痛二 症状1 疼痛最先清晨 30分休息硝酸甘油不能缓解烦躁不安出汗恐惧濒死感少数无疼痛休克HF上腹痛下颌颈部背部2 全身症状发烧HR WBC ESR 3 胃肠道症状恶心呕吐上腹胀痛4 心律失常75 95 1 2d 24h最多室早室颤5 BP 休克常见 1W6 HF左心衰几天内右室梗死右心衰伴BP 三 体征1 心脏增大HR 2 几乎所有患者都BP 实验室及辅查 一 ECG特征性动态性改变1 ST段抬高呈弓背向上型与T波形成单相曲线2 宽而深的Q波 病理性 3 T波倒置 起病数小时内高大两肢不对称的T波 NSTEMI 无Q波ST段普遍压低或对称性T波倒置 无病理性Q波也无ST段改变仅有T波倒置AMI定位与范围二 核素三 UCG四 实验室检查1 WBC ESR CRP 2 心肌坏死标记物增高1 肌红蛋白2h 2 肌钙蛋白I cTnI 或T cTnT 3h 3 CK MB4h 诊断鉴别诊断 典型表现特征性ECG坏死标记物 鉴别心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层 并发症 1 乳头肌功能失调或断裂2 心脏破裂3 栓塞附壁血栓4 室壁瘤5 梗死后综合征心包炎胸膜炎肺炎 治疗 一 STEMI 一 一般治疗1 绝对卧床休息2 持续心电监护3 持续吸氧 二 药物1 杜冷丁100mgim2 利多卡因100mgiv500 1000mgivgtt胺碘酮150mgiv3 硝酸甘油5 10mg 100mlivgtt 4 阿司匹林300mgSTPO 三 再灌注心肌 介入 PCI 溶栓 CABG介入 90分 PTCA支架溶栓 30分 1 尿激酶 UK 150 200万Uivgtt30 2 链激酶 SK 150万Uivgtt60 3 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 rt PA 100mg90 ivgtt 先15mgiv50mgivgtt30 35mgivgtt60 四 对症处理1 心律失常起搏器2 休克扩容多巴胺多巴酚丁胺间羟胺硝酸甘油主动脉内气囊反搏PCI 3 HF 24h禁洋地黄4 右心室梗死的处理扩容多巴酚丁胺不用利尿剂临时起搏二 NSTEMI不溶栓阿司匹林肝素 低分子量 中高危首选介入其余同上 第四章高血压 第一节原发性高血压简称高血压影响心脑肾 血压分类 JNC 7标准 mmHg 类别收缩压舒张压正常血压 120和 80高血压前状态120 139或80 891期高血压140 159或90 992期高血压 160或 100前两类有下述强适应症需用药 HFMI后冠脉高危因素DMCRF预防脑卒中第三类一种药物第四类联合用药 病因 一 遗传因素二 环境因素1 饮食盐 饱和脂肪酸 饮酒 50g d2 精神应急脑力劳动精神紧张度高噪音三 其他因素超重肥胖避孕药 病机 未明1 交感N 2 水钠潴留3 RAAS4 细胞膜离子转运异常5 胰岛素抵抗TG 病理 心脑肾小中大动脉细胞增生纤维化管壁增厚官腔狭窄1 心脏左室肥厚扩大HF2 脑微动脉瘤出血血栓腔隙性梗塞3 肾脏囊内压升高肾小球纤维化萎缩CRF4 视网膜小A痉挛渗出出血 临床表现及并发症 一 症状缓慢渐进头晕头疼疲劳心悸视力模糊鼻出血二 体征清晨BP A2 收缩期杂音三 恶性或急进性高血压急骤DBP 130mmHg头痛视力模糊眼底出血渗出乳头水肿迅速 肾衰脑卒中HF 四 并发症 一 高血压危象小A强烈痉挛BP急剧 头痛烦躁眩晕恶心呕吐心悸气急视力模糊靶器官缺血 二 高血压脑病过高的血压突破脑血流自动调节范围脑足使血液灌流过多引起脑水肿严重头痛呕吐意识障碍精神错乱抽搐 局部全身 三 脑血管病脑出血脑血栓腔隙性梗塞TIA 四 HF 五 CRF 六 主动脉夹层 诊断与鉴别诊断 未服药 2次非同日平均值继发性高血压鉴别1 肾实质性高血压急慢性肾炎DM肾病慢性肾盂肾炎多囊肾肾移植后2 肾血管性高血压肾动脉狭窄禁忌ACEIARB3 原醛4 嗜铬细胞瘤5 Cushing综合征6 主动脉狭窄 实验室检查 一 常规项目尿RT血糖CHTG肾功能ECG眼底UCG电解质 二 特殊检查Holter颈动脉内膜中层厚度血浆肾素 治疗 一 治疗原则1 改善生活行为减轻体重降血脂限钠补钙钾限脂肪限酒增加运动2 血压控制目标一般 140 90mmHg强适应症小于120 80mmHg二 降压药物治疗 一 降压药物分类利尿剂 RBCCBACEIARB 二 降压药物作用特点1 利尿剂易低钾痛风禁用 2 RB缓慢逐渐停药哮喘病窦AVBAHF禁用3 CCB不宜AVBHF窦房结功能低下4 ACEI副 刺激性干咳血管性水肿禁用 高K妊娠肾A狭窄慎用 Cr 3mg5 ARB副少 高血压急症 短时间内 数小时或数天 血压重度升高DBP 130mmHg或 和SBP 200伴有重要器官 心脑肾眼底大动脉 严重功能障碍或不可逆损伤表现为危象和脑病 一 治疗原则迅速降压控制性降压24h降低20 25 48h血压不低于160 1001 2W内逐步降到正常二 降压药选择与应用硝普钠首选50mg 500mlivgtt6 8d min测BP硝酸甘油10mg 250mlivgtt8 10d min测BP地尔硫卓50mg 500mlivgtt20 25d min尼卡地平拉贝洛尔三 高血压急症处理原则 1 脑出血应激颅内压 当 200 130mmHg才降不低于160 100mmHg2 脑梗塞数天内自行下降不需降压3 ACS前壁MI硝酸甘油地尔硫卓 RBACEI4 AHF硝普纳硝酸甘油速尿 第五章心脏瓣膜病炎症 风湿 粘液样变性退行性改变钙化 瓣口狭窄关闭不全 第一节二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄 病因和病理 风湿性链球菌扁桃体炎咽峡炎粘连融合左房扩大壁钙化房颤附壁血栓 病理生理 正常人4 6cm2减少一半为狭窄左房压 呼吸困难急性肺水肿肺A压 右室肥厚右心衰 临床表现 一 症状呼吸困难咯血咳嗽声嘶二 体征 二尖瓣面容 双颧绀红 一 心尖区低调隆隆样舒张中晚期杂音局限舒张期震颤 二 P2 肺A压 右室扩大 实验室及辅查 1 X线2 ECG二尖瓣型P波3 UCG确诊城墙样改变4 心导管 诊断鉴别诊断 舒张杂音伴左房大可诊断UCG确诊 并发症 房颤肺水肿栓塞右心衰感染性心内膜炎肺部感染 治疗 一 一般治疗1 预防风湿热苄星青霉素120万Uim一次 M长期2 预防感染性心内膜炎3 呼吸困难限制体力活动限钠利尿剂二 并发症的处理1 大量咯血2 急性肺水肿硝酸甘油消心痛房颤伴快室率西地兰 3 房颤 急性房颤 西地兰地尔硫卓维拉帕米 RB电复律 慢性房颤首先解决狭窄介入手术电复律地高辛 RB华法林4 右心衰限钠利尿剂地高辛三 介入手术有效 1 5cm2伴有症状经皮球囊二尖瓣成形术首选分离术闭式直视瓣膜置换 二尖瓣关闭不全 病因和病理 一 瓣叶风湿性最常见二尖瓣脱垂感染性心内膜炎 二 瓣环扩大1 左室增大2 退行性变钙化三 腱索四 乳头肌 病理生理 一 急性左室容量负荷骤增肺水肿肺A压 右心衰二 慢性左室肥大左心衰左房扩大肺A压 右心衰因此先左房左室右心全心衰 临床表现 一 症状 一 急性呼吸困难急性左心衰肺水肿休克 二 慢性疲乏无力呼吸困难1 风心病20年 2 二尖瓣脱垂轻胸痛心悸乏力头晕晕厥左心衰二 体征 一 急性心尖区收缩期反流性杂音低调递减型 二 慢性心尖区全收缩期吹风样高调一贯型杂音 实验室及辅查 1 X线2 ECG3 UCG彩色多普勒血流显像4 核素5 左心室造影 诊断鉴别诊断 UCG确诊一 三尖瓣关闭不全二 室间隔缺损 三 主肺动脉瓣狭窄 并发症 房颤感染性动脉炎栓塞HF猝死 治疗 一 急性硝普纳利尿剂手术根本措施置换术修复术二 慢性 一 内科1 预防感染性心内膜炎风湿病者预防风湿活动2 房颤控制室率抗凝3 HF限钠利尿剂ACEI RB洋地黄 二 外科关键修补术置换术 第二节主动脉瓣疾病 主动脉瓣狭窄 病因病理 1 风湿性多伴关闭不全和二尖瓣疾病2 先天性畸形3 退行性老年钙化 病理生理 3 0cm2 1 0cm2左室收缩压 室壁向心性肥厚左室衰心肌缺血 临床表现 一 症状呼吸困难心绞痛晕厥三联征 二 体征收缩期喷射性杂音主A第一第二听诊区粗糙向颈部传导震颤 实验室及辅查 1 X线左室大2 ECG3 UCG确诊4 心导管 诊断鉴别诊断 与二闭三闭室缺 并发症 1 心律失常房颤AVB低血压晕厥猝死2 心脏性猝死3 感染性心内膜炎4 栓塞5 HF6 消化道出血 治疗 一 内科1 预防内膜炎风湿房颤2 心绞痛硝酸酯3 HF限钠洋地黄利尿剂不用扩管 RB二 外科置换术主要三 球囊成形术亡率3 主动脉瓣关闭不全 病因病理 一 急性1 感染性心内膜炎2 创伤3 主动脉夹层4 人工瓣撕裂 二 慢性 一 主动脉瓣疾病1 风心病占2 3常合并二尖瓣损伤2 感染性心内膜炎3 先天性畸形4 粘液样变性 二 主动脉根部扩张瓣环扩大1 梅毒性主动脉炎2 Marfan综合征3 主动脉粥样硬化导致升主动脉瘤 病理生理 一 急性舒张期主A反流左室容量急剧增加左房压 肺水肿 二慢性左室扩张衰竭心肌缺血 临床表现 一 症状 一 急性左心衰低血压 二 慢性心悸心前区不适头部强烈波动感左室衰头晕二 体征 一 急性主动脉瓣舒张期杂音短调低无明显周围血管征 二 慢性1 血管脉压 周围血管征常见2 心尖抬举性波动3 主A第二听诊区舒张期叹气样递减型杂音坐位并前倾深呼气时明显 实验室及辅查 1 X线左室大左房大2 ECG左室厚3 UCG血流显像最敏感4 核素5 MRI6 主A造影 诊断鉴别诊断 典型舒张期杂音伴周围血管征可诊断 并发症 感染性心内膜炎室性心律失常HF 治疗 一 急性手术根本置换术修补术硝普纳利尿剂正性肌力药二 慢性 一 内科1 预防心内膜炎风湿2 梅毒一疗程青霉素3 降压DBP 90mmHg4 左室扩张HFACEI利尿剂洋地黄5 心绞痛硝酸酯6 纠正房颤心律失常 二 外科置换术主要 第六章心肌疾病心肌病是指伴有心机功能障碍的心肌疾病 第一节原发性心肌病扩张型肥厚型限制型致心律失常型右室心肌病 扩张型心肌病单侧或双侧心腔扩大收缩力 HF心律失常病死率 病因 未明病毒自身免疫 病理 心腔扩张室壁变薄纤维斑痕附壁血栓C肥大 临床表现 慢气急端坐呼吸浮肿肝大栓塞猝死 心脏扩大奔马律心律失常 实验室及辅查 1 X线心增大 50 2 ECG房颤AVB3 UCG各心腔均增大左室早而显著室壁运动普遍减弱4 核素5 心导管造影6 心内膜活检 诊断鉴别诊断 心脏增大心律失常HFUCG除外他病风心冠心先心病毒心肌炎继发性心肌病 治疗 无特效针对HF心律失常限制体力活动低盐洋地黄 易中毒慎用 利尿剂ACEI扩血管药物左束支阻滞起搏心脏移植死因HF心律失常猝死 肥厚性心肌病左心室或右心室肥厚不对称肥厚累及室间隔左室血液充盈受阻舒张期顺应性下降左室流出道梗阻梗阻性肥厚型主动脉瓣下部间隔肥厚明显过去称为特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄 常为青年猝死原因后期HF 病因 明显家族史常染色体显性遗传 病理 左室不均等室间隔增厚分对称性肥厚 临床表现 可无症状猝死心悸胸痛呼吸困难流出道梗阻者左室充盈不足眩晕意识丧失胸骨左缘三四肋间粗糙的喷射性收缩期杂音流出道梗阻心尖部第四心音 实验室及辅查 一 X线HF时心影增大二 ECG左室肥大三 UCG主要室间隔非对称肥厚舒张期室间隔厚度与后壁之比 1 3间隔运动低下梗阻者室间隔流出道向左室内突出二尖瓣前叶在收缩期前移四 心导管造影五 心内膜活检 诊断鉴别诊断 临床ECG类似冠心者年轻UCG心导管家族史 治疗 避免剧烈运动屏气减少猝死禁用洋地黄禁用减轻心脏负荷的药物治疗 RBCCB消融手术起搏器 限制性型心肌病单或双侧心室充盈受限舒张容量下降收缩力和室壁厚度正常心脏间质纤维化增生内膜及其下数毫米纤维性增厚硬化扩张明显受限热带温带我国罕见发热倦怠嗜酸粒C 心悸呼吸困难浮肿肝大颈V怒张腹水房颤活检心内膜增厚其下心肌纤维化钙化治疗 无特效避免劳累感染预防HF对症处理难治性HF抗凝手术剥离移植死因HF 致心律失常型右室心肌病旧称 右室发育不良右室心肌被进行性纤维脂肪组织所置换 早期呈典型的区域性渐全右室部分左心室家族性常染色体显性遗传心律失常右心扩大猝死年轻治疗 控制室性心律失常埋藏式复律除颤移植因心肌菲薄不做心内膜活检及消融 第七章心包疾病 第一节急性心包炎脏层壁层细菌病毒自身免疫 病因 过去