慢性心力衰竭诊35

心力衰竭,秦皇岛市第一医院心内科柳东田,心衰的流行病学 美国近500万人患心衰（每年新发50万人） 65岁人群患病率6-10% 住院治疗的心衰患者80%以上年龄65岁 心衰的患病率在逐年增加,心衰的预后一般心衰5年生存率50严重心衰1年死亡率501/3原则,心衰的定义,心力衰竭是由于心脏结构或功能性疾病损害心室充盈和射血能力，导致组织、器官血液灌注不足（动脉缺血），同时出现体和（或）肺循环（静脉）淤血，而引起的一组临床综合征。各种心血管疾病的终末阶段 心功能不全 心力衰竭,1. 原发性心肌损害1.1 缺血性心肌损害：CAD MI等。1.2 心肌病变：心肌病、心肌炎等。1.3 心肌代谢障碍：糖尿病、B1缺乏（脚气病）等。2. 心脏负荷过重2.1 后负荷（心脏开始收缩时，心室克服的排出阻抗，以周围血管阻力代表）过重：左心室：高血压；主动脉流出道受阻：主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄。右心室：肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺栓塞2.2 前负荷过重（心脏舒张末期心室承受的容量负荷，左室舒张末期充盈压代表）1）瓣膜漏；2）心脏异常通道：3）高输出量心脏病；甲亢、慢性贫血、动静脉漏。,病因,1.感染 约占 85% 呼吸道最常见;2.心律失常 房颤最常见（快、慢、房室舒缩不协调、室内阻滞；3.血容量增加 过多摄盐,医源性:输液过快、过量4.身、心过劳 妊娠、分娩、排尿、排便、饱餐、情绪激动等5.治疗不当 停洋地黄类药物或降压药;停药综合征；停药反跳；停药复发、药物中毒；误服药物；6.原有疾病加重 CAD+心肌缺血、心绞痛、MI;风心病+风湿活动；7.并发症:出血、贫血、肺栓塞、电解质、酸碱紊乱、甲亢、环境、气候的急剧变化（应急、应激）、 营养情况（低蛋白血症）等。,诱因,病理生理,多种代偿机制，初：有益；过度：有害；1. 代偿机制1.1 根据Frank-Starling 机制：（血流动力学异常）增加前负荷，心室舒张末压升高，输出量适量增加，心室衰竭最早改变；1.2 心肌肥厚、心室重塑:心肌纤维增多为主,与提供能量的线粒体增多不匹配；肥厚心肌处于能量饥饿状态，心肌缺血、心肌细胞凋亡，继以纤维化，剩下的存活心肌负荷进一步加重，心肌进一步肥厚伴进行性纤维化，形成恶性循环；-慢性机制 (心室重塑 ) ; 原发性心肌损害和心脏负荷过重引起心腔扩大、心室肥厚的过程中心肌细胞、胞外基质胶原纤维网等均有相应变化，也就是心室重塑 过程。 目前大量的研究表明，心衰的发生发展的基本机制是心室重塑 。由于基础心脏病的性质不同，进展速度不同及各种代偿机制的复杂作用，心室肥厚及扩大的程度与心功能状态并不平行；基础心脏病的病因不能解除，或即使没有新的心肌损害，随时间的推移，心室重塑 的病理改变仍可自身不断发展，心衰必然发生。,1.3 神经体液(-内分泌)机制：心衰的发生发展过程中，始终有神经-内分泌的激活，且此种激活早于心衰症状的出现。目前认为:长期神经-内分泌的活性增高不仅加重血流动力学的紊乱，还可直接损害心肌，加剧心衰的恶化，且其活性水平直接与患者的预后有关。1.31 交感-肾上腺 血儿茶酚胺明显增加，大量的儿茶酚胺对心肌还有直接毒性作用。心衰时，受体下调，心肌内去甲肾上腺素尚不及正常人的1/10；1.32 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活: 升高血管紧张素8倍；强心、缩血管、血流重分配；醛固酮：钠、水潴留；二者引起心肌细胞肥厚、胶原沉积和心肌纤维化；促进细胞坏死和细胞凋亡 。1.33脑钠素（BNP）和心钠素（ANP）:ANP:储存心房,心室少量,房压高、房壁受牵张，分泌增加；BMP：储存心室肌，室压高，分泌增加；作用：扩血管、排钠利尿（对抗RAAS等储钠、储水，天然内皮素拮抗剂）；增高量与心衰严重程度呈正相关，心衰的诊断、鉴别诊断及预后评估指标；心衰治疗，中性肽酶抑制剂阻止ANP降解,1.34 精氨酸加压素（AVP）：垂体分泌，抗利尿、缩血管作用、维持血浆渗透压；其分泌受心房牵张受体调控，心衰时心房牵张受体敏感性下降,抑制降低,AVP增加,水潴留，缩血管等前后负荷增加；1.35 内皮素：血管内皮细胞释放的肽类物质，强烈缩血管物质，比去甲肾上腺素强5倍；其升高水平直接与肺动脉压力特别是肺血管阻力升高相关；AMI时血浆内皮素水平与泵功能的Killip分级平行；同时参与心肌重塑；内皮素受体拮抗剂改善慢性心衰动物的近、远期预后；改善心衰患者的血流动力学的异常,已用于肺动脉高压的治疗； 三者互相关联、互为因果。血流动力学异常激活神经-内分泌，加重心肌损害（心室重塑 ）；神经-内分泌的持续活性可直接损害心肌和加重血流动力学的异常；而心肌损害、左室进行性扩大和衰竭的结果又导致血流动力学紊乱的加重和神经-内分泌的激活。,近代心衰的概念,心衰（血流动力学异常） 神经激素异常 长期神经激素激活 细胞因子 水钠潴留 冠脉及全身血管收缩 血管紧张素 过度氧化 和儿茶酚胺 心肌耗氧量 毒性作用 水肿 肺充血 心肌细胞功能障碍 及坏死血流动力学异常 心脏重塑和功能 恶化进展 细胞凋亡 疾病进展 生存率降低,3、舒张功能不全障碍3.1 主动舒张功能障碍:Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外(2过程均耗能),缺血 能量不足 主动舒张功能受损;3.2 舒张功能不全:心肌 顺应性减退及充盈障碍;见于心室肥厚如肥厚型心肌病、高血压心肌肥厚等;当左室舒张末期压过高时,肺循环出现高压淤血,即舒张性心功能不全,此时心肌收缩功能尚好;心排血量正常;,决定心输出量的因素 前负荷 后负荷 心肌收缩性 心室舒缩的协调性 心率 心脏结构的完整性,心衰的类型1左心衰、右心衰、全心衰（发生的部位） ： 左心衰常见，肺淤血为特征；单纯右心衰：肺心病；单纯二尖瓣狭窄直接因左房压力增高而导致肺循环高压，肺淤血+右室衰，左室收缩功能正常。2急性和慢性心衰（发展速度）：急性心衰：急性肺水肿、心源性休克（慢性心衰急剧恶化）；二种。3.收缩性和舒张性心衰(心排血量、射血分数-EF）：收缩功能障碍心排血量下降（EF 50%），有肺淤血，收缩性心衰；收缩功能正常，因舒张功能障碍（ EF 50% ，致左室充盈压增高导致肺淤血，单纯舒张性（舒张期心衰）；共存。,心功能的分级（一）（1928年NYHA的分级方法）,根据诱发症状的活动能力分级 级：心脏病患者，但活动量不受限，一般活动无气短； 级：心脏病患者但体力活动轻度受限，休息时无症状，一般活动有气短；（心衰级） 级：心脏病患者体力活动明显受限，小于一般活动即有气短；（心衰级） 级：心脏病患者不能从事任何体力活动，静息状态下有心衰症状，活动时加重（心衰级）； （反映病情，劳动能力评定、治疗、预后判定）,NYHA分级的缺点,简便易行患者主观陈述，个体差异大；症状与客观检查差距很大； 只能反映当时的心功能状况，不能反映预后心功能和心衰症状之间没有密切关系；1994年美国心脏病学会对NYHA分级方案再次修订： 并行两种分级（ NYHA分级+客观评估：ABCD四级）客观依据：心电图、 X线胸片、二维超声心动图、多巴酚丁胺超声心动图等； ABCD四级：分别为：无、轻度、中度、严重心血管疾病的客观依据6分钟步行试验：评定慢性心衰患者的运动耐力 6分钟步行距离： 65岁人群患病率6-10%；住院治疗的心衰患者80%以上年龄65岁；心衰的患病率在逐年增加。 病因：西方 ：高血压、冠心病 ；我国：过去瓣膜病，现在高血压、冠心病上升。 心衰的主要临床表现,左心衰的临床表现（肺淤血+ 心排血量低）,症状呼吸困难 劳力下降 劳力性呼吸困难：最早出现,引起呼吸困难的运动量随心衰加重而减少; 夜间阵发性呼吸困难:熟睡 憋醒 坐位 R快;哮鸣音心源性哮喘; （回心血量增加；迷走支气管收缩；膈肌升高，肺活量减少） 端坐呼吸（静息性）：肺淤血严重,高枕卧位、半卧位甚至端坐； 急性肺水肿：心源性哮喘的发展，左心衰最严重形式；咳嗽、咳血、咳痰-肺泡及支气管黏膜淤血,侧枝建立 乏力、头晕、尿少、紫绀、心动过速、低血压-休克，少尿和肾功损害：心排血量降低，血液再分配。,2.左心衰体征肺湿性罗音:肺底局限、全肺,侧卧:下垂侧 ; (肺泡液体渗出) 心脏体征：基础心脏病体征+心扩大,P2亢进舒张期奔马律,右心衰的临床表现（体静脉淤血）1.症状消化道症状 腹胀、纳差、恶心、呕吐、等（消化道、肝淤血）劳力性呼吸困难 继发于左心衰；单纯性右心衰为：分流性先心病或肺部疾患；2.体征水肿 身体最低垂部位、软组织、对称性、可压陷性 胸腔积液：多双侧（全心衰）；如单侧多为右侧（右膈下肝淤血）；体静脉压升高；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性；-特征肝肿大+压痛 肝损害 心源性肝硬化（慢性右心衰） 大量腹水心脏体征 基础心脏病体征+右心扩大,+三尖瓣反流杂音气,全心衰,1、 先左后右（右心衰继发于左心衰） 的全心衰，右心衰出现后，呼吸困难等肺淤血症状减轻；2、左、右同时衰竭（扩张型心肌病）肺淤血征不很重,实验室检查,X线胸片 心影大小、外型病因；大小程度及动态心功能 肺淤血有无、程度心功能； 右下肺动脉宽肺动脉高压；Kerley B线慢性肺淤血特征 肺门呈蝴蝶状急性肺泡性肺水肿超声心动图 心各腔大小、瓣膜、心功能（比X线准确） 心功能: 收缩功能：射血分数（EF） 50% 舒张功能：正常 E（舒张早期心室充盈速度最大值） / A（舒张晚期（心房收缩）心室充盈速度最大值） 1.2有创血液动力学检查 心脏指数(CI) 2.5/min. M2 ; 肺小动脉楔压(PCWP) 12mmHg核素心室造影及核素心肌灌注（EF）;心肺吸氧运动试验 心电图 冠脉造影判断心肌存活的方法：多巴酚丁胺超声心动图试验 99mTc-MIBI 心肌核素显像 PET,诊断 根据病史、体格检查及实验室检查, 综合判定。目前尚无统一标准。 欧洲心脏病学会心力衰竭工作组标准：1）静息或劳力时出现心力衰竭的症状；2）静息时心功能不全的客观依据；3）对心力衰竭的治疗有反应（当心力衰竭诊断不明确时出现第三条支持诊断）。若有器质性心脏病的客观证据，肺静脉或体循环静脉淤血的症状和体征，即可考虑心力衰竭的诊断。鉴别诊断 支气管哮喘 心包积液、缩窄性心包炎 肝硬化腹水(右心衰),目的： 1）纠正血流动力学异常，缓解症状；2）提高运动耐量，改善生活质量；3）阻止或延缓心室重塑防止心肌损害的进一步加重；4）降低死亡。 方法 去除或限制基本病因 1） 控制血压；血流重建（PCI、CABG）治疗CAD；瓣膜置换治疗心瓣膜病；先心病矫治术等； 2）去除诱因： 3）一般治疗：休息：避免身心过劳；（V血栓、消化功能、肌肉萎缩）症状限制性有氧运动；限盐：强效利尿除外,治疗,4、药物治疗4.1 利尿剂 利尿剂 其对心衰患者的死亡率的影响尚不清楚，无随机对照的大规模临床试验评价。证实：对液体潴留的心衰患者，能够改善心衰患者的心功能、症状和运动耐量(缓解淤血症状,减轻水肿)，减少心衰的致残率和住院率。目前利尿剂已成为有症状期心衰治疗的基石。 原则:长期应用,水肿消失后,最小剂量无限期使用。不能单一治疗。心衰时血钾:4.55.0mmol/L 适应症：心衰+液体潴留 副作用：保钾高血钾；排钾-低血钾,补钾 低血钠：水中毒：水钠，尿少、比重低激素 真性低钠：血容量低，尿少、比重高补钠 高尿酸血症,4.11 排钾利尿剂 1) :噻嗪类:氢氯噻嗪(双克),作用于肾远曲小管,抑制钠重吸收.-排钠排钾利尿、中效； 副作用：排钾-低血钾； 低血钠：水中毒：水钠，尿少、比重低激素 真性低钠：血容量低，尿少、比重高补钠 高尿酸血症 2) 袢利尿剂:呋塞米(速尿),作用于Henle袢升支,抑制钠重吸收.-排钠排钾利尿、强效; 适应症:重度心衰；呋塞米须每日数次或持续静脉滴注才能达到持续利钠利尿效应4.12 保钾利尿剂:与 排钾利尿合用 1)螺内酯:作用于肾远曲小管,拮抗醛固酮作用-排钠保排钾利尿、弱效；近年循证医学证实：小剂量（20mg40mg/d)抑制心血管重构，改善慢性心衰远期预后，螺内酯降低死亡率30%。 副作用：高血钾，乳腺疼痛和男性乳房增生。 2)氨苯碟啶:直接作用于肾远曲小管-排钠保钾利尿、弱效; 3)阿米洛利:直接作用于肾远曲小管-排钠保钾较强利尿;,心衰时的系统,血管紧张素原非 肾素 缓激肽径路 血管紧张素（激肽酶）血管紧张素失活片断醛固酮受体 螺内酯 Na+潴留 血管收缩 血管扩张 心肌纤维化 血管肥大 生长抑制 血管损伤 心肌肥大、纤维化 抗增生 血管功能失调 血管保护 交感神经激活 肾保护,4.2 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI ) 是第一个被证实能够改变慢性心衰自然病程的药物。它是通过抑制RAS，阻断Ag2介导的心室重塑，同时增加缓激肽的作用扩血管可能有益于心衰患者。表明：ACEI可降低慢性心衰患者的死亡率约30%、心肌再梗死率、心衰住院率，奠定了ACEI作为心衰治疗的基石和首选药物的地位。 ACEI是心衰治疗的基石。 适应症： 所有有、无症状性心衰的患者必须应用ACEI，除非有禁忌症或不能耐受。（长效、组织选择性高、排泄） 原则：ACEI应逐渐从小剂量达到循证医学的靶剂量（卡托普利6.25mg bid至 150mg/d，依那普利2.5mg 至20mg/d），只有达到靶剂量才能达到治疗目的；遵循早期、达标、终生维持的原则。 副作用：干咳、高血钾5。5/L 、低血压 、一过性肾功损害 禁忌症:肾衰、妊娠 、ACEI过敏 慎用: 双侧肾动脉狭窄、血肌酐升高(225/L)、高血钾、低血压、低钠血症,不同ACEI的药代动力学特性,收缩血管、增殖、纤维化血管加压素肾上腺素能系统醛固酮,ARB的药理作用 作用于AT1受体，阻断Ang通过AT1受体产生作用：解决ACEI只能阻断传统RAAS途径、不能阻断旁路系统，而不能有效抑制RAAS的不足。 AT2受体激活作用：当AT1受体被阻断后，会有更多的Ang与AT2受体结合。AT2受体激动后，可释放一氧化氮，发挥一系列的作用，如血管扩张、细胞凋亡等。 荟萃分析结果：目前尚无临床试验证实ARB优于或等于ACEI，因此，仅推荐在不能耐受ACEI副作用（干咳或血管性水肿）的心衰患者，选用ARB替代ACEI。ARB与ACEI合用是否优于二药单用尚不清楚；ARB是否能与受体阻滞剂合用尚无定论。,4.3正性肌力药物4.31洋地黄类 临床应用200年,近20年才有循证医学报告. 1997年洋地黄 DIG（Digitalis Investigation Group）试验入选7788例轻中度心衰患者，平均LVEF28%，追踪观察37个月，结果显示地高辛对总死亡率的影响为中性(不增加或降低死亡率)，但地高辛降低心衰住院率，减少心衰致残率(改善症状,提高运动耐量)。 适应症：有症状的心衰患者。 效果不同；心扩大+心衰；所有心衰伴快速房颤时效果最好。甲亢心、贫血心等效果欠佳； 肺心易中毒，慎用； 禁忌症:（心动过缓、 2度以上房室传导阻滞、病态窦房结综合症）预激综合症、肥厚梗阻型心肌病、洋地黄中毒。,洋地黄治疗心力衰竭的机制 实验室的研究证明,洋地黄是通过心肌细胞膜+/+ 酶,使细胞内+水平升高,促进+ 2+交换,细胞内2+水平提高,从而发挥正性肌力作用。细胞内钾浓度降低，中毒原因；肾脏的+/+ 酶受抑制,可减少肾小管对钠的重吸收,增加钠向远曲小管的转移,导致肾脏分泌肾素减少。 电生理：抑制心脏传导系统，尤房室结（负性传导）；大剂量提高房、结、室的自律性（正性异位心律）； 兴奋迷走神经（负性心率），对抗交感神经；,洋地黄制剂的选择 地高辛： 0.25/片 口服23h达血浓度高峰，48h获最大效应，85%肾排泄，10%20%经肝胆排泄肠道，半衰期1.6。0.25/片连服7日后，血浆浓度达有效稳态-维持量法 ； 西地兰（毛花苷丙）: 0.2 0.4稀释后静脉注射，10min起效，12h达高峰，可重复，24h总量0.81.2; 毒毛花苷K: 0.25静脉注射，5min起效，0.5h1h达高峰，24h总量0.50.75;原则上小剂量的地高辛(0.1250.25/) , 应长期应用.,洋地黄制剂中毒及处理 洋地黄制剂用药的安全窗小(2倍),中毒和用量大小无绝对的比例关系，可以洋地黄用量较小，未见疗效但出现性洋地黄中毒性心律失常表现 ,血清地高辛浓度一定要结合临床情况进行洋地黄中毒与否的评估，因为中毒与非中毒间有一较大的重叠区。 易患因素:高龄、低体重、心显著扩大、严重心肌损害、肝肾功能不全、肺心病(缺氧)、低血钾（镁）、药物（胺碘酮、异搏定、阿司匹林等降低肾排泄） 。 表现： 1）心脏外：消化道（恶心、呕吐、纳差）、中枢（视力模糊、黄视、倦怠） 2）心脏：收缩减退；心律失常：快（室早二联）、慢（AVB）、快+慢；心电图：ST-T改变（鱼钩样） 3）浓度：地高辛浓度12ng/ml; 处理：停药；快：补钾、补镁利多卡因；禁电复律； 慢：阿托品或异丙肾；起搏器；,4.32 非洋地黄类正性肌力药物 肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺20世纪70年代中期研究并用于治疗心衰。多巴胺是去甲肾上腺素的前体，小剂量（25 g /min）具有强心、扩血管，特别是肾小动脉；大剂量（5 10 g /min）升压；多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物，通过1 受体强心；扩血管、心率加快弱； 慢性心衰加重时，短期静脉应用； 磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶抑制剂活性，使细胞内CAMP 降解受阻，浓度升高； 2+ 内流增加，强心；氨力农、米力农（氨力农的1020倍） 短期静脉改善心衰症状效果肯定；循证医学证实：增加心衰死亡率，限于重症心衰短期应用；,4.4受体阻滞剂 受体阻滞剂从心衰的禁忌症转为慢性稳定性心衰常规治疗的基石之一，是基于长期治疗具有改善内源性心肌功能的生物学效应 ;慢性稳定性心衰患者将从长期应用受体阻滞剂中获益已为很多临床试验(循证)所证实；降低死亡率30，唯一预防猝死 。 适应症：所有心功能、级患者病情稳定,25%）。 寻找潜在原因（病因、诱因)：风湿活动、感染心内膜