收缩期高血压治疗进展

收缩期高血压治疗进展,上海瑞金医院戚文航教授,随机对照试验显示的降压治疗的作用,T = treatment,C = control,Non-fatal events,Fatal events,T,C,T,C,T,C,T,C,140,255,502,602,403,637,458,533,827,1041,794,809,Numbers individuals,0,200,400,600,800,1000,1200,% reductionin odds,Stroke39%,CHD16%,Vascular deaths21%,All other deaths2%,MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.,N=52,348, 随访5年,%(SD) 中风 CHD 血管死亡 所有其它死亡Reduction 34(6) 19(7) 23(6) -7(8)In Odds P.001 P.05 P.50,T,T,C,C,T,C,T,C,影响个体的总数,5个老年抗高血压治疗随机试验的综合结果,研究在12483个老人评价了血压降低对中风、CHD、血管死亡及非血管死亡的影响（收缩压降低1214mmHg，舒张压降低56mmHg），共随访5年。,随着收缩压的升高, 冠心病的危险性增加,Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率,9080706050403020100,90 110 130 150 170 190210,收缩压 (mm Hg),MRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率,我国11省市 29488人7年累计心血管发病危险 前瞻性研究 Sp，Dp均为预测心血管危险的重要 指标 Sp对脑卒中危险的影响明显超过Dp,单纯收缩期高血压Isolated Systolic Hypertension,标 准：1.SP 160mmHg, DP90MMHg 2.SP 140mmHg, DP 80岁 30% 或更多 老年人（ 60岁）高血压中 60% 属ISH,老年人群中的高血压特点,老年人高血压，65岁以上，符合高血压诊断标准特点：1.半数以上以SP升高为主，即单纯收缩期高血压 (SP 140MMHg, DP90mmHg) 部分由中年原发性高血压连续而来，混合型2.老年人高血压TOD 及 ACC较多3.老年人压力感受器敏感性降低，对血压调节能 力下降，血压波动增大，易出现体位性低血压， 尤其药物治疗后。,血压的形成,心室射血和外周阻力是产生血压的基本条件主动脉弹性具有重要意义 主动脉弹性扩张，缓冲了心脏收缩时突然压力的升高，并将这部分动能（SP推动）转变为势能，储存于血管壁，而在心室舒张时释放，转化为压力（DP）推动血流，保持机体动脉内血流可以持续。,血压构成中的主要决定因素,SBP DBP SBP：心搏量 左室射血速度 主动脉顺应性（及脉波速） DBP：周围阻力 心率 主动脉顺应性,收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长持续升高,随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势 收缩压的升高呈线性舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降,Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.,血压 (mm Hg),1601401201008060,1524 2534 3544 45545564 6574 7584 8599,年龄组 (岁),SBP,DBP,随着年龄增大，大动脉顺应性降低，弹性降低收缩压力在动脉内不能得到缓冲，使SP舒张期大血管弹性回缩 ，使 DP最终使脉压但脉压 作为心血管独立因素尚未获得公认。,收缩期高血压的实质是脉压增大，业已证明：,SBP，脉压，与心、脑血管危险呈明显 正相关，是重要的危险因子。与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其 明显，比DBP的作用更强。至少与DBP同样有害，并可能是更明确的危险性 预测指标。,SBP相关的危险性: MRFIT,Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,SBP 和 DBP 与冠心病死亡率的关系,舒张压(mm Hg),收缩压(mm Hg),CHD 死亡率,100+,9099,8089,7579,7074,70, 160mmHg, DP 95mmHg 尼群地平（10-40mg/day), 必要时依那普利、克尿噻； 安慰剂 平均治疗2年,The Lancet, (1997) Vol. 350, No. 9080, p. 757-764,结果： 总的脑卒中发生下降 42% （P=0.003） 非致死性卒中下降 44% （P=0.007) 致命及非致命性心血管事件发生下降 26%(P=0.03) 非致命心血管事件下降 33%（P=0.03） 老年性痴呆减少50%（21 vs 11,p=0.05) 可能与CCB对脑细胞内钙负荷的影响或 其它神经保护作用有关 试验提前结束（平均资料年）,Syst-Eur: 结果,*P=.003; P=.03; P=.12; P.001.Adapted from Staessen JA et al. Lancet. 1997;350:757-764.,危险性降低 %,051015202530354045,42*,心力衰竭,脑卒中,所有心脏终点,所有致死/非致死心脏终点,心梗,26,29,30,31,危险性降低,SySt-China (the Systolic Hypertension in China),2394名，1988-1992尼群地平（10-40mg/day , 必要时卡托普利、克尿噻 安慰剂 入选 SP 160mmHg, DP 160 mmHg, DP 90 mmHg 2. ECG 确认 LVH 氯沙坦 VS 阿替洛尔 （HCTZ) （HCTZ) 共1326例 平均随访4.8年,结果：首要综合终点（心血管死亡，脑卒中，心梗） 下降25%（P=0.06)2. 致死和非致死脑卒中 下降 40% （P=0.02)3. 心血管死亡率 下降 46%（P=0.011)4. 总死亡率 下降 28%（P=0.048),拜新同最有效降低收缩压INSIGHT大型临床试验证实,173 mmHg,mmHg,PROGRESS,138 mmHg,200,190,180,170,160,150,140,130,SBP,用要前,用药后,HOPE,CAPPP,INSIGHT,NORDIL,HOT,STONE,STOP-2,ALLHAT,LIFE,老年高血压,1. 65岁以上，2/3 有高血压2. 这一人群高血压控制率最低3. 强调收缩压升高是比舒张压升高更重要的心血管危险因素4. 治疗药物需低剂量开始，常需联合用药,JNC VII 2003,血压分类（欧洲高血压指南 2003）,收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 最佳血压 120 80正常血压 120 - 129 80 84正常高值血压 130 - 139 85 - 89I级高血压（轻度） 140 159 90 - 99II级高血压（中度） 160 179 100 - 109 III级高血压（重度） 180 110单纯收缩期高血压 140 90 非同日反复血压测量,欧洲高血压治疗指南 2003,噻嗪类利尿剂： 心力衰竭；老年人；单纯收缩期高血压 钙拮抗剂（二氢吡啶类） 老年人；单纯收缩期高血压；周围血管疾病； 心绞痛；颈动脉粥样硬化；孕妇,意义ISH病人冠心病、脑卒中是对照人群的5倍，至少与其它类型高血压危险相同，脑卒中更为明显。老年人心血管合并症多，治疗获益比一般高血压患者更大 脑卒中 心血管事件 老年性痴呆治疗：安全， 必要，有效，可行,老年、收缩期高血压治疗的一线用药,利尿剂（噻嗪类）钙拮抗剂（二氢吡啶类，长作用）联合应用ARB(HCTZ) ?,利尿剂（噻嗪类） 降低收缩压作用大于舒张压 小剂量、耐受性好钙拮抗剂（二氢吡啶类，长作用） 不引起反射性交感激活 不引起体位性低血压 无中枢及代