有机磷杀虫药中毒2012

1,有机磷农药中毒,伊通县医院呼吸肾病科 张秀平 2012年08月12日,2,概 述,有机磷农药有机磷毒物 化学战剂神经性毒剂 有机磷酸酯有机磷化合物 有机磷酸酯化合物,3,有机磷化合物的共同结构式,R1 O(S) P R2 X,4,我国农药总产量中杀虫剂约占70%有机磷酸酯类杀虫剂约占杀虫剂的70%高毒品种又占有机磷酸酯类杀虫剂的70%,我国有机磷酸酯类杀虫剂使 用 概 况,5,理 化 性 质,有机磷杀虫剂大都呈油状或结晶状，常用的剂型有乳剂、油剂和粉剂等。色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。除敌百虫外，一般难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，遇碱性物质能迅速分解破坏。较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收。,6,常 见 的 有 机 磷 杀 虫 剂,剧毒类 LD5010mg/kg，如甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605，一扫光）、毒鼠磷等。高毒类 LD50 在10100mg/kg，如甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏、稻瘟净(EBP)、保棉丰（亚砜）等。,7,中度毒类 LD50 在1001000mg/kg，如乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷、杀蝗松等。低毒类 LD50 在10005000mg/kg，如马拉硫磷（4049）、录硫磷、辛硫磷、毒死蜱（乐斯本）、扑杀磷（速扑杀）、嘧啶磷、甲基嘧啶磷等。,8,病 因,生产性中毒：主要是在杀虫药精制、出料和包装过程中或由于生产设备密闭不严致化学物跑、冒、滴漏或在事故抢修过程中，药液污染皮肤、手或湿透衣服经皮肤吸收或吸入呼吸道引起中毒。,9,使用性中毒：使用过程中，药液污染皮肤或湿透衣服经皮肤吸收或吸入或直接接触药液以及经空气吸入引起中毒。生活性中毒：误服，自服（自杀），或饮用被杀虫药污染的水源或食用被污染的食物。 也有用有机磷杀虫剂治疗皮肤病或驱虫而中毒者。,10,中 毒 机 制,有机磷杀虫剂是不可逆性胆碱酯酶（ChE）抑制剂，其中毒机制主要是与ChE结合成磷酰化ChE,使ChE丧失正常水解Ach的功能，导致胆碱能神经递质-Ach的大量积聚，后者作用于有关器官的Ach受体，产生胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列临床表现，严重者可以昏迷以至呼吸衰竭而死亡。,11,12,毒 物 的 体 内 代 谢,主要在肝内代谢进行生物转化。一般转化后毒性增强，后经水解后毒性降低。如对硫磷氧化为对氧磷，后者对ChE的抑制作用增强300倍；内吸磷氧化形成亚砜，敌百虫转化为DDV等毒性均增强。毒物吸收后612h达高峰，24h内通过肾脏由尿排泄，48h后完全排出体外。,13,临 床 表 现,临床过程与患者接触农药种类、中毒方式、服毒剂量、就诊时间、个体差异、救治过程中读物清除程度、复能剂及抗胆碱药物应用情况有关。胆碱能危象的表现：M样症状、N样症状和中枢神经症状。毒蕈碱（M）样症状：主要是副交感神经兴奋致平滑肌痉挛和腺体分泌增加。患者先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、心跳减慢和瞳孔缩小、支气管痉挛以及分泌物增加致咳嗽、气喘、严重者出现肺水肿。另外尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁等。,14,交感、副交感神经的功能,15,烟碱（N）样症状：主要是Ach在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面、眼、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪；或呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。,16,交感神经节受Ach刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压升高、心跳加快和心律失常。中枢神经症状：主要有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。,17,ChE活性测定(目的-协助中毒程度分级),1、ChE活力的测定方法 常用全血ChE活力的测定方法有羟胺比色法（羟肟酸铁比色法）、硫代胆碱硝基苯甲酸法（Ellman法）、DTNB比色法、检压法、pH法、BTB纸片法和全血ChE快速测定盒比色法等。国内多数单位采用Ellman法，正常参考值：男 38009600U/L，女36009200U/L。,实 验 室 检 查,18,2、ChE活力的判断 检测方法不同，其数值的评价也应有区别，应参考本地区正常值。 人体全血中乙酰ChE和丁酰ChE所占比例分别为60和40。AOPP时丁酰ChE较乙酰ChE活力明显为低，并且对重活化剂相对不敏感。乙酰ChE的抑制水平代表有机磷农药中毒的程度。由于硫代胆碱a硝基苯甲酸法测定的ChE活力主要代表丁酰ChE活力，因此，以此数值作评价常常过高的估计了临床中毒程度，可造成使用抗毒药物过量的现象,19,不同种类的有机磷中毒后ChE的抑制程度与恢复快慢有所不同。轻度和中度中毒全ChE活力可分别在48h和96h内左右恢复，重度中毒全血ChE活力恢复较慢。全血ChE酶活性抑制程度与临床表现常不完全平行，临床表现与神经组织ChE活性相一致。诊断以临床表现为主要依据，参考血液ChE活性下降程度。,20,诊 断 与 鉴 别 诊 断,毒物接触史：有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史；呕吐或呼出气带有大蒜样特殊臭味。典型的症状、体征。实验室检查：全血ChE活力测定。尿中有机磷杀虫药分解产物测定。除外中暑、急性胃肠炎、脑炎；必须与氨基甲酸酯类杀虫剂、拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别。了解有无其它杀虫剂混合中毒。,21,临 床 常 见 农 药 中 毒,常用农药包括：杀虫剂、灭鼠药、除草剂杀虫剂包括：1.有机磷类；2.氨基甲酸酯类： 克百威（呋喃丹）、杜邦万灵（灭多威）、禾大壮、种衣剂。（用阿托品不用解解磷定）3.拟除虫菊酯类： 溴氢菊酯（敌杀死）、杀灭菊酯ss体（来福灵）。目前尚无特殊解毒剂4.杀虫脒类： 氯苯甲脒。目前尚无特殊解毒剂。,22,除草剂：1、三氮苯类： 阿特拉津（莠去津）无特殊解毒剂。2、酰胺类 ： 乙草胺、丁草胺、敌稗 可内服抗过敏药，不需要用阿托品及复能剂。3、吡啶类： 百草枯（高度）中毒症状最明显的是肺部、可有心肌、肝肾损害，无特殊解毒剂。,23,中 毒 程 度 的 判 定,目的 - 决定解毒剂的首次剂量轻度中毒 以M样症状为主：ChE活性70%50%。中度中毒 M样症状加重，出现N样症状；ChE活性50%30%。重度中毒 除上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，CHE活性30%。,24,治 疗,清除毒物抗胆碱治疗胆碱酯酶复能剂脏器支持血液净化,25,清除毒物,清除未吸收：催吐、洗胃、导泻 应用吸附剂（活性炭、思密达）清除已吸收毒物：补液、利尿（有机磷代谢产物多通过尿液排泄，可加速毒物的代谢） 血液净化 阻止毒物继续吸收，其疗效及经济效益远胜于毒物吸收中毒后再采用的各种解毒及治疗措施。,26,抢救一般措施,1.立即脱离中毒现场，脱除污染的衣服，用肥皂水彻底清洗污染的皮肤、头发指甲或伤口，眼部如受污染应迅速用清水、生理盐水或2%碳酸氢钠溶液冲洗，洗后滴入1%的后马托品。,治 疗,27,2.口服中毒 立即用清水、2%5%的碳酸氢钠或1：5000的高锰酸钾溶液反复洗胃。必要时行剖腹“胃造瘘洗胃术”。敌百虫中毒不能用碱性溶液，乐果、马拉硫磷中毒不能用高锰酸钾洗胃。洗胃后导泻（硫酸镁或硫酸钠3060克）。,28,解 毒 治 疗,1. 治疗原则 早期、联合、足量、重复用药。2. 治疗药物 分两大类 生理拮抗剂（即抗胆碱能药物）包括外周性抗胆碱能药：阿托品；中枢性抗胆碱能药：东莨菪碱、苯那辛、苯甲托品、开马君等；兼有中枢与外周作用抗胆碱能药：长托宁（盐酸戊乙奎醚）。,29,中毒酶重活化剂（即复能剂）：如解磷定、氯磷定、双复磷等；碘解磷定和氯磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的疗效较好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效较差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效可疑。双复磷对敌百虫、敌敌畏效果较碘解磷定为好。,30,复方神经毒急救针：是将生理拮抗剂与中毒酶重活化剂混合组成的复方制剂。国内有解磷注射液（每支含阿托品3mg，苯那辛3mg，氯磷定400mg）和苯克磷（每支含苯甲托品2mg，开马君8mg，双复磷300mg）。,31,解 毒 治 疗 方 法,（传统疗法）根据中毒程度给予首次剂量(mg) 轻度中毒 中度中毒 重度中毒阿托品 24 410 1020氯磷定 500750 7501500 15002500 解磷注射液0.51支 12支 23支（氯磷定）0500 5001000 1000150030-60分钟后根据病情，重复给予首次剂量的一半。,32,正确使用抗胆碱药阿托品,1.中毒早期应与复能剂及中枢性抗胆碱药伍用。根据病情首次给予足量-控制胆碱能危象，迅速控制支气管痉挛及分泌物过多。一般1-4分钟起作用，8分钟达高峰，18分钟高峰消除，半衰期2小时。,33,2.阿托品化的临床表现：口干、皮肤干燥、心率增快（100次/分）、瞳孔散大、肺部罗音减少或消失。但瞳孔和意识状态不是必备指标。3.病情好转后，阿托品应减量，以小剂量维持阿托品化。警惕阿托品中毒！,34,正 确 使 用 氯 磷 定,1.根据中毒程度首次给予足量，静脉或肌肉注射。氯磷定的有效血药浓度为4mg/L，最高作用浓度为17mg/L。首次肌肉注射0.5g，血药浓度可达到4mg/L，1.52.0g可达到15 mg/L。静脉滴注由于药物半衰期短、排泄快，达不到有效血药浓度。2.根据血液胆碱酯酶活力重复给药（chE50%60%以上，停用氯磷定）。,35,胆碱酯酶复能剂,红细胞的乙酰胆碱酯酶的自然恢复约等于红细胞的再生速度，每日约1%，神经系统中毒乙酰胆碱酯酶恢复较红细胞中的乙酰胆碱酯酶稍快一些，血清中胆碱酯酶活力在中毒后约1个月左右方能恢复正常。 理论上中毒超过36h，胆碱酯酶已经老化，再用胆碱酯酶效果差，但由于进入人体的毒素有很大一部分存于脂肪组织，可以再次入血，与复能的胆碱酯酶结合，中重症有机磷中毒患者可根据病情，延时应用胆碱酯酶复能剂5-7天。,36,解毒治疗方法、步骤（传统疗法）,1.根据中毒程度立即给予足量抗毒剂，给药前测定ChE活性；洗胃、洗皮肤；对症综合治疗2.30-60分钟后复查病人，如中毒症状基本消失、血ChE活性恢复至50%60%以上，可暂停药观察。如症状未完全消失、血ChE活力低于50%，再次给予首次剂量的一半及对症治疗。,37,3.首次给药1.52.0小时后，如中毒症状基本消失、血ChE活性恢复至50%60%以上，继续停药观察。如症状重新出现，血ChE活力低于50%，再次给予首次剂量的一半及对症治疗，彻底洗胃及清洗皮肤。,38,4.第二次给药后，如中毒症状基本消失、血ChE活性恢复至50%60%以上，停药观察。如认为未达到上述指标，可第三次给药（首次剂量的一半），并考虑彻底洗胃及清洗皮肤。,39,5.经治疗后症状基本缓解，但仍有部分中毒症状未消失，根据情况给予处理：仅有M样症状，给予肌肉注射阿托品12mg；如有肌颤或血ChE活力低于50%，肌肉注射氯磷定0.51.0mg。症状消失，停药12小时以上，无再出现，血ChE活力在60%以上，可以出院。,40,盐酸戊乙奎醚（长托宁）取代阿托品救治有机磷农药中毒,盐酸戊乙奎醚的抗胆碱作用不但具有一定的选择性（对M2受体无明显作用），而且作用较强而全面（对M1、M3、N1、N2受体均有作用），故能较好和较全面地对抗有机磷农药中毒导致的胆碱能功能亢进的一系列中毒症状，同时不良反应较少或轻。而阿托品由于对M1、M2、M3受体均有作用（无选择性），对N1、N2受体又无明显作用；故不但疗效较盐酸戊乙奎醚差，而且不良反应较大较多，剂量过大时易出现一系列有害作用。,41,救 治 的 实 施,1.病人确诊后，立即按轻、中、重度中毒肌注给药，除轻度外，盐酸戊乙奎醚首次用药均需与氯解磷定伍用，其用法与用量见下表,42,药物的用法与用量 首次用药剂量（mg/人） 重复用药剂量（mg/人）中毒程度 盐酸戊乙奎醚 氯解磷定 盐酸戊乙奎醚 氯解磷定 轻度 12 01000 1 0500中度 24 10001500 12 5001000重度 46 15002500 23 10001500,43,2.首次给药30min后，如中毒症状尚未明显消失和全血ChE活力低于50时，有给予（肌注）首次用药的半量；如中毒症状明显消失和全血ChE活力恢复至50以上时，可暂停药观察。3.首次给药后12h，如中毒症状仍未明显消失或又重新出现和全血ChE活力低于50时，再给首次用药的半量，同时应重新洗胃或消除病人身上被污染的农药。,44,4.中毒病人病情基本好转后，如仅有部分毒蕈碱（M）样症状（恶心、呕吐、出汗、流涎等）可肌注盐酸戊乙奎醚12mg；如仅有烟碱（N）样症状（肌颤等）或全血（ChE）活力低于50时，可肌注氯解磷定0.51.5mg。,45,5.中毒48小时后如（ChE）已老化或中毒症状基本消失但全血（ChE）活力仍低于50以下时，应酌情肌注长托宁12mg（每612h 1次），维持“阿托品化”至（ChE）活力恢复至5060。“阿托品化”即称“长托宁化”的可靠指标为：口干和皮肤干燥和心率不低于正常值。（不能以瞳孔扩大和心跳加快等作为“阿托品化”的指标，长托宁对心跳无明显加快作用）。,46,6.中毒症状基本消失和全血（ChE）活力恢复至60以上（含60）可停药观察，停药1224h如（ChE）活力仍保持在60以上，可考虑让病人出院。,47,阿 托 品 中 毒 特 征,1.心率超过140次每分。（排除有心脏疾患）2.体温大于39度。3.瞳孔极度散大，甚至达到边缘。4.入院时病人神智尚清醒或昏迷，应用阿托品后，曾出现谵妄，躁动，皮肤潮红等阿托品化现象，但逐渐转为昏睡直至昏迷。但也有少数严重阿托品中毒并不出现上述表现，直接引起中枢抑制，既“阿托品翻转现象”应予重视。,48,5.应用阿托品过程中，中毒症状一度缓解，继续应用，中毒症状有复出现。 6.肺部罗音曾缓解或消失，以后又出现，或在阿托品没有减量时罗音又反而加重。,49,怎样预防阿托品中毒,1.先是要彻底洗胃如不能彻底洗胃的，一味的加大阿托品用量，只能是二者中毒并存。 2.阿托品应用原则是早期，足量，反复，及合理应用复能剂。,50,3.根据中毒程度，毒物种类，就诊时机，个体对阿托品敏感程度，选用最佳有效剂量，尽快阿托品化并维持之。首剂阿托品量不宜过大，就诊时尚清醒的轻度中毒者，5mg以内。中重度者510mg以内，重度中毒伴昏迷者不宜超过15mg。首剂后观察510分钟在决定第二个剂量的给予。即使对重度中毒者，每小时60mg（10mg/10分钟）已属足量。达阿托品化后，要先减量再减时。边减边观察，维持患者轻度阿托品化。,51,4.有严重并发症，如脑水肿，肺水肿等，阿托品化表现多不明显，因此要同时注意处理并发症。5.一旦诊断阿托品中毒，应立即暂停。6.抗胆碱能药应用盐酸戊乙奎醚，复能剂应用氯磷定等药。代替阿托品和解磷定，可减少阿托品中毒的发生！,52,脏器支持,早期生命支持：严密监测生命体征，迅速有效清除威胁生命的毒效应。1.对呼吸心跳骤停者迅速实施心肺脑复苏；2.迅速纠正严重心律失常；3.迅速纠正中毒性肺水肿、心衰、呼衰（合理应用呼吸兴奋剂、及时呼吸支持）；4.及时处理中毒性脑病、脑水肿、脑疝。,53,调控炎性介质，阻断SIRS发展,重度有机磷中毒患者，特别是心肺复苏的患者易合并MODS,早期脏器功能保护可以提高患者的救治成功率。乌司他丁血必净纳洛酮（在抗胆碱、胆碱酯酶复能剂、清除毒素的基础上可给予纳洛酮等，可提高抢救治疗成功率）对于合并MODS患者可考虑连续性血液净化治疗：清除毒物和炎性介质。,54,其 他 治 疗,1.血液灌流：有机磷农药大多脂溶性高，全身分布广，进入体内在脂肪组织中的浓度为血液中的20-50倍，HP能清除体内农药的一部分。对于昏迷患者能显著提早意识清醒时间，较快恢复胆碱酯酶活力、有效降低患者病死率、缩短住院日。中毒6小时内实行血液灌流效果好，一般1-3次，重者每日2次，连续3天。,55,2.输血和换血 可补充外源性ChE, 对神经细胞突触前后膜的AChE活力无明显影响或直接作用;因此,输血和换血均无明显抗毒作用或解毒作用，而只有治疗作用。,56,几种特殊表现及处理,中间综合征（IMS） 发生在有机磷中毒后24天，个别为7天。是指急性胆碱能危象消失后，迟发性神经病（OPIDN）之前出现的一组以肌无力为突出临床表现的一组症候群。主要受累部位为肢体近端肌肉、屈颈肌、颅神和X运动之支配的肌肉，重症可因呼吸机麻痹而死亡。,57,主要表现 睁眼或张口困难、咀嚼无力、额纹变浅、鼓腮漏气、伸舌吞咽困难和声嘶；转颈及耸肩力弱、抬头困难、屈颈肌无力 ；呼吸肌麻痹表现：憋气、胸闷、窒息感，严重时发绀。呼吸肌及呼吸辅助肌震颤、节律和频率紊乱，双肺呼吸音逐渐消失，患者由烦躁、紧张恐惧直至昏迷。主要见于倍硫磷、乐果、氧化乐果、久效磷、敌敌畏等，症状可持续418天后恢复，一般脑神经最先恢复，继之呼吸困难减轻或肢体近短肌力恢复，屈颈肌恢复最晚。其主要治疗是快速有效地建立呼吸通道，正压通气，大剂量复能剂的应用。,58,反跳现象 少数急性有机磷中毒患者经抢救治疗症状明显好转后重新出现中毒症状致使病情急剧恶化甚至死亡。这多发生在急性中毒后28天，反跳前多有先兆症状，如面色苍白、精神萎靡、皮肤湿冷、胸闷气短，轻咳、肺部罗音、血压升高、瞳孔缩小，心率减慢、流涎、肌束震颤等，随之出现严重的有机磷中毒症状，而且比原来症状更重，可出现呼吸停止、肺水肿、脑水肿、心肌病、心力衰竭。,59,反跳现象原因：1.毒物继续吸收。A.洗胃不彻底；B.某些有机磷杀虫剂（如乐果、对硫磷）经肝脏氧化作用使其毒性作用增强数十至数百倍并通过肠肝循环重吸收；C.储藏在脂肪库中的有机磷不断入血。2.Ach蓄积过多：A.延误抢救时机致使中毒酶老化；B.目前使用的肟类复能剂对毒物复能疗效差（如乐果、