二中医等级评审201206临床13

二级中医医院等级评审细则(2012年版) 临床部分,北京中医医院 金玫二0一二年六月,资料时间,无时间(查阅相关资料)评审前3年（2009年、2010年、2011年）上年度（2011年）近1年（自评审时间向前推1年）本年度（2012年）,病历运行病历归档病历上年度近1年本年度,第一部分 中医药服务功能（650分）第三章 临床科室建设（170分）26.15%第四章 重点专科建设（90分）13.85%40%,第三章 临床科室建设（170分）P20,抽取方法：2个科室，每项指标取平均分国家局印发科室建设与管理指南的临床科室内科系统、其他科室各抽1个不含已抽取确定为检查对象的重点专科、“治未病”科和重症医学科。检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供,第三章 临床科室建设（170分）,第三章 临床科室建设（170分）,第三章 临床科室建设（170分）,医疗机构诊疗科目名录,中医专业命名：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科中医脏腑名称命名：心病科、肝病科、脾胃病科、肾病科、脑病科以疾病、症状名称命名：中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤科、咳嗽科,3.1.2注意,内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。两个中医科室名合并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣分。, 3.1.2注意,“中心”、“国医堂”：由省级中医药管理部门核准。科室名称不得含：“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。, 3.1.2注意,科室名称不得有神经科（中心）、神经内科（中心）消化科（中心）风湿免疫科（中心）免疫科（中心）、泌尿科（中心）外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。,国中医药办医政函201249号,不得挂：“全国示范中医医院”、“放心药房”、“全国中医重点专科（专病）医疗中心”标牌 通过验收的可以挂牌，未进行验收的可以挂建设项目、培育项目 重点专科（专病）、中医药防治传染病临床基地、重点中西医结合医院、民族医院,第三章 临床科室建设（170分）,第三章 临床科室建设（170分）,临床科室建设与管理指南(26个),总则：二级以上中医医院按照执行基本条件 有条件的二级中医医院病房、设备人员队伍 科主任 10年、中级以上职称 护士长护师以上服务技术：诊疗能力,中医类别执业医师（26）（第十一条或十二条）,90%（1）：针灸科 80%（1）：推拿科 70%（19）：妇科、儿科 、皮肤科 、耳鼻咽喉科 、肿瘤科 、肛肠科 、脾胃病科 、脑病科 、血液病科 、肾病科 、内分泌病科 、风湿病科 、老年病科 、肝病科 、外科 、感染性疾病科 、重症医学科 、康复科、预防保健科 60%（5）：骨伤科 、肺病科 、心血管病科 、神志病科 、急诊科,中医特色服务项目（第二十五、或第二十六、或第二十七条）,4项：血液病科5项：急诊科、心血管病科、风湿病科、肝病科6项：肿瘤科、骨伤科、肾病科7项：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科8项：皮肤科、肺病科、内分泌病科、脑病科、 老年病科、神志病科9项：儿科、针灸科10项：妇科、肛肠科15项：眼科17项：耳鼻咽喉科18项：外科,第三章 临床科室建设（170分）,3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作,检查病历5份上级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录纠正下级医师诊疗缺陷,第三章 临床科室建设（170分）,3.3.1诊疗方案,抽查到的科室为国家局印发的诊疗方案未覆盖到的科室，可以按照医院自己制定的诊疗方案，但必须符合国家局对诊疗方案制定的要求和思路。,3.3.1诊疗方案基本要素,中西医病名：中医病名（西医病名）诊断：中、西医诊断标准明确治疗：理法方药完整；中医特色疗法、中医综合治疗方法运用、老中医经验；中医诊疗设备、适宜技术、医院制剂、中成药、现代技术、科研成果难点分析：难点是指西医目前尚无解决方法、中医有治疗优势和解决可能 疗效评价：主要症状、体征、理化指标改善 体现中医临床思维且规范、可行,第三章 临床科室建设（170分）,3.3.2访谈3人,人：科室负责人、主治医师、住院医师内容：抽查一个诊疗方案掌握专科继续教育情况,第三章 临床科室建设（170分）,第三章 临床科室建设（170分）,3.3.5由专家在全院手术病历中随机抽查。,3.3.5围手术期中医诊疗方案,未抽查到手术科室，从医院手术科室中检查2个手术科室围手术期中医诊疗方案及各5份手术病历病名/手术名称是否采用围手术期中医诊疗方案,第三章 临床科室建设（170分）,第三章 临床科室建设（170分）,第三章 临床科室建设（170分）,第三章 临床科室建设（170分）,第三章 临床科室建设（170分）,中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。,中医诊疗设备种类,诊断类针疗类灸疗类中药外治类推拿类牵引类,中医光疗类中医电疗类中医超声治疗类中医磁疗类中医热疗类中医其他类,第三章 临床科室建设（170分）,第三章 临床科室建设（170分）,3.9.1进行检查评估,医院提供开设病房的临床科室名单设立病区中医综合治疗室的科室名单相关证明材料随机抽取3个科室实地考查(设立病区中医综合治疗室的科室中),中医医疗技术目录（十类96种）,一、针刺疗法技术（27种）二、灸类疗法技术（7种）三、刮痧疗法技术（3种）四、拔罐疗法技术（7种）五、中医微创类技术（8种）六、推拿类疗法技术（9种）七、敷熨熏浴类疗法技术（8种）八、骨伤类疗法技术（8种）九、肛肠类技术（5种）十、其他类技术（14种）,中医药综合治疗,中医综合治疗室： 开展中医非药物疗法，配备中医诊疗设备等。如科室门诊和病房共用一个中医综合治疗室，也可算设立。提供开展多种中医诊疗技术中医综合治疗区：在独立区域中为患者提供多种中医诊疗技术服务,第三章 临床科室建设（170分）,医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。,第三章 临床科室建设（170分）,（1）中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。（2）抽查当年某月报表，并抽查其中一天处方。如该月处方比，再抽查另一天处方进行核实。,中药饮片处方数占门诊总处方数的比例,7个百分点10%-20%，但较上年度增长5个百分点20%-30%，但较上年度增长3个百分点,四、重点专科建设（90分）P25,从医院提供的重点专科名单中随机抽取1个重点专科进行检查评估选择顺序：国家局、省级、地市级、医院的重点专科（专病）备选科室不包括“治未病”科、重症医学科,第四章 重点专科建设（90分）,第四章 重点专科建设（90分）,二级中医医院医疗设备配置标准（国中医药医政发20124号）,临床科室中医诊疗设备分类目录：14类病房基本设备：必配14种，选配8种各科设备医技科室中药房,临床各科室设备,医技科室、中药房,第四章 重点专科建设（90分）,第四章 重点专科建设（90分）,辨证论治准确性,按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格,第四章 重点专科建设（90分）,第四章 重点专科建设（90分）,第四章 重点专科建设（90分）,第四章 重点专科建设（90分）,中医诊疗方案评价,国家局诊疗方案思路+本专科特色诊疗方案基本要素中西医病名诊断中医综合治疗难点分析疗效评价如果抽查到的科室为国家局印发的诊疗方案未覆盖到的科室，检查诊疗方案时可以按照医院自己制定的诊疗方案和临床路径进行检查，但必须符合国家局的要求和诊思路,第四章 重点专科建设（90分）,第四章 重点专科建设(90分),第四章 重点专科建设(90分),第四章 重点专科建设(90分),第四章 重点专科建设(90分),第二部分综合服务能力(350分),第三章 医疗质量（170分）P46,一、医疗质量管理组织与制度（10分）二、医疗技术管理（15分）三、医技科室质量管理（40分） （一）临床检验质量管理（20分） （二）医学影像质量管理（20分）四、其他科室管理（85分） （一）手术治疗管理（20分） （二）麻醉治疗管理（15分） （三）感染性疾病管理（10分） （四）输血管理与持续改进（15分） （五）医院感染管理（25分）五、病历（案）质量管理（15分）,一、医疗质量管理组织与制度（10分）,一、医疗质量管理组织与制度（10分）,一、医疗质量管理组织与制度（10分）,一、医疗质量管理组织与制度（10分）,二、医疗技术管理（15分）,医疗技术分三类（卫医政发200918号）,第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报卫生部备案。第三类医疗技术涉及重大伦理问题、高风险、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证、需要使用稀缺资源、卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。第三类医疗技术目录由卫生部制定公布，技术应用由卫生部管理。,二、医疗技术管理（15分）,二、医疗技术管理（15分）,三、医技科室质量管理（40分）（一）临床检验质量管理（20分）,（一）临床检验质量管理（20分）,（一）临床检验质量管理（20分）,（一）临床检验质量管理（20分）,（一）临床检验质量管理（20分）,（一）临床检验质量管理（20分）,（一）临床检验质量管理（20分）,（一）临床检验质量管理（20分）,（一）临床检验质量管理（20分）,（一）临床检验质量管理（20分）,（一）临床检验质量管理（20分）,3.3.1.4,准确量值溯源：配套系统可向厂家索要证明材料，非配套系统可采用方法对比记录校准验证；参加卫生部临床检验中心的酶类、脂类和小分子的校准验证计划记录能力验证：参加卫生部临床检验中心开展经CNAS能力验证记录室间质评：参加卫生部、省市级临床检验中心的室间质评记录室内质控记录,（一）临床检验质量管理（20分）,（二）医学影像质量管理（20分）,（二）医学影像质量管理（20分）,（二）医学影像质量管理（20分）,（二）医学影像质量管理（20分）,（二）医学影像质量管理（20分）,（二）医学影像质量管理（20分）,（二）医学影像质量管理（20分）,（二）医学影像质量管理（20分）,四、其他科室管理（85分）（一）手术治疗管理（20分）,（一）手术治疗管理（20分）,（一）手术治疗管理（20分）,（一）手术治疗管理（20分）,（二）麻醉治疗管理（15分）,（二）麻醉治疗管理（15分）,（二）麻醉治疗管理（15分）,（二）麻醉治疗管理（15分）,手术安全核查记录三步安全核查：麻醉前、手术开始前、术后离开手术室前手术医师、麻醉师、巡回护士三方,（三）感染性疾病管理（10分）,（三）感染性疾病管理（10分）,（三）感染性疾病管理（10分）,（三）感染性疾病管理（10分）,（三）感染性疾病管理（10分）,（三）感染性疾病管理（10分）,（三）感染性疾病管理（10分）,（三）感染性疾病管理（10分）,（四）输血管理与持续改进（15分）,（四）输血管理与持续改进（15分）,（四）输血管理与持续改进（15分）,（四）输血管理与持续改进（15分）,（四）输血管理与持续改进（15分）,（四）输血管理与持续改进（15分）,（四）输血管理与持续改进（15分）,（五）医院感染管理（25分）,（五）医院感染管理（25分）,（五）医院感染管理（