老年人、高血压、糖尿病健康管理考核方法及考核要点1

老年人、高血压、糖尿病健康管理考核方法及考核要点,湖北省疾控中心 韩胜红,内容,一、综合考核方法介绍二、老年人考核方法及考核要点三、高血压患者考核方法及考核要点四、糖尿病患者考核方法及考核要点,一、综合考核方法介绍,（一）考核目的（二）考核方法（三）考核组织流程（四）老高糖考核存在问题（五）老高糖如何综合考核,（一）考核目的：1、保证项目目标完成2、考核不是考核，是发现问题并及时指导3、考核时资金分配的重要依据,（二）考核方法,（三）考核程序,1. 制定考核计划、确定考核周期2. 通知考核单位，并告知时间及考核办法3. 组织选拔考核人，并对考核人进行必要的培训,准 备,1. 听取汇报2.现场考核3. 反馈,1.形成考核报告2.指导资金的分配、人员的奖惩等,实 施,使 用,（四）老高糖考核存在的问题,1、目前考评、考核流于一种形式，没有取到考评、考核应有的作用。2、对考评、考核的目的、流程、方法、要素及管理缺 乏正确的理解和具体操作办法（是否随机抽样）。3、考核结果与资金分配是否挂钩，是否能激励工作的进展。,（五）老高糖如何综合考核,老高糖考核工作量大，可以综合考核，例如可以抽既是糖尿病患者也是老年人，可以减少工作量，但一定要随机抽样在考核中老高糖考核是扣分比较多的点，也是容易扣分的地方，请认真考核以促进工作落实。,考核要点,考核方式：查阅报表电话或入户询问服务对象考核指标：数量指标：监测报表质量指标：真实性、规范性考核流程：,抽样方法：一是从居民健康档案台账或明细表中抽，二是从电子档案抽查看纸质档案，三是从纸质档案柜随机抽取。可及性健康档案：指电话或入户等能联系到居民及家属。,10,考核要点,真实性核查 是否接受健康体检 是否接受面对面随访 重点随访记录是否相符 真实性的判定：居民的身高、体重、最后一次血压或血糖等值，男性的吸烟饮酒与其档案相符。考核时，在真实性的基础上考核规范性,考核要点,规范性核查按2011年规范（摄盐）关键信息无错漏（高血压患者血压，糖尿病患者血糖及足背动脉）规范分类干预（随访和转诊）： 面对面随访次数是否达到要求；是否按要求转诊；年度体检,二、老年人健康管理考核,老年人健康管理考核内容,受检单位提供资料,辖区内常住老年人名单（分村、组/居委会、居民小组）本年度参加年检的老年人名单建议：开展年检时，乡镇/社区应事先掌握辖区内老年人口基本信息，打印一份花名册，参加了健康体检的老年人要求其签名或监护人签名，并作为原始资料存档。,服务内容,每年为老年人提供1次健康管理服务，包括：生活方式和健康状况评估体格检查辅助检查健康指导,（一）生活方式和健康状况评估,通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。另：老年人认知功能、老年人情感状态可不做要求,以上两项为2011版规范新增内容。老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项 ，详见老年人生活自理能力评估表 （见规范54页）,2,1,老年人生活自理能力评估表根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理； 48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖； 19分者为不能自理。 （见规范54页）,（二）体格检查,包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。,视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。,2011版规范老年人健康管理的免费体检项目,（三）辅助检查,（四）健康指导,告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。,主要考核指标,老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100 管理人数从信息监测报表获得！65岁及以上老年人体检完整率=年度辖区内接受健康体检并有完整体检记录的65岁及以上老年人数/年度辖区内65岁及以上常住居民数100 体检完整率从抽样获得！,老年人考核要点,要求：每年一次体检（项目最多）老年人生活自理能力评估表体检项目：血常规、血脂、肝功能、血糖血尿常规-尿肾功能-血和尿心电图健康生活方式指导：疫苗接种、骨质疏松、跌倒、意外伤害及自救,我省老年人管理现状,到2011年底，全省的老年人管理率到110%（7.09%），老年人管理率远高于高血压、糖尿病等的管理率由于老年人容易筛查，可以从居委会或派出所等地获得老年人基本信息，老年人管理只是每年一次年度体检，工作易落实。但是在实际督导考核中老年人的体检工作很多地方没有落到实处，更多的地市只是掌握了老年人的基本信息，而没有落实老年人体检。,老年人管理建议,工作要落到实处体检核实：问是否抽血或查尿体检具体要求：粘贴报告单对个体来说一年一次体检做好老年人体检相关培训工作体检前宣传动员及准备体检时具体流程及规范体检后资料收集整理,三、高血压患者健康管理考核,高血压患者健康管理考核内容,随访：规范管理是保障,频次：至少一年4次方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊内容：测量血压并评估：危重情况转诊-2周随访症状询问体格测量现患及生活方式服药情况干预指导,健康体检：效果评价是目的,可与随访相结合包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。,二、考核指标,考核指标高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。健康管理人数从信息监测报表获得！今年应管理人数=常住人口数*5%高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100规范管理率从抽样获得指标值 60%,高血压考核要点,要求：每年至少四次面对面随访，每年一次体检随访：血压必查体检：眼底选作,我省高血压患者管理现状,2011年底管理数到350万，超额完成189万的医改年度任务。与首诊测血压及高血压宣传日活动、义诊等活动有关，还与高血压的筛查成本低有关。但是是否这些高血压患者严格按高血压的诊断标准（即不同日三次测量血压高）有待进一步核实，以后的工作中要强调严格按高血压的诊断标准。,高血压病人筛查诊断,不到位：35岁以上首诊测血压未落实建档时未测血压，仅靠病人自报过了头：仅测量一次即判定为高血压现场测量时未按要求排除一些影响因素,四、糖尿病患者健康管理考核,糖尿病患者健康管理考核内容,患者随访评估,1、测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状 ，须在紧急处理后立即转诊：2、询问 症状和体征： 疾病情况及生活方式 用药情况：,41,患者随访评估,3、进行体格检查 测量体重，计算体质指数（BMI） BMI=体重(Kg)/身高(m)2 ， BMI值的意义： 18.523.9为正常，24.027.9为超重，28为肥胖。 （腰围：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。） 检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。 4、记录检查结果 记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。,42,（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,患者分类干预,43,患者分类干预,（4）针对性健康教育 进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等。 制定生活方式改进目标 告诉患者及家属如异常情况须立即复诊,44,考核指标,考核指标糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。健康管理人数从信息监测报表获得！今年应管理人数=常住人口数*5%糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100规范管理率从抽样获得指标值 60%,规范管理定义,按照规范要求，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访和1次健康体检。年内新建档案患者按照要求次数随访随访表与健康体检表齐全、内容符合规范要求连续两次血压控制不满意有建议转诊记录,糖尿病考核要点,要求：每年至少四次面对面随访，