心脏手术的围手术期护理

心脏手术的围手术期护理安徽省巢湖市第一人民医院 赵敏,心脏手术的围手术期护理安徽省巢湖市第一人民医院 赵敏,心脏手术的围手术期护理安徽省巢湖市第一人民医院 赵敏,心脏手术的围手术期护理安徽省巢湖市第一人民医院 赵敏,,一、心脏的正常解剖 (1),心脏的正常解剖 (2),心脏的正常解剖 (3),心脏的正常解剖 (4),心脏的正常解剖 (5),心脏的正常解剖 (6),心脏的正常解剖 (7),心脏的正常解剖 (8),心脏的正常解剖 (9),心脏的正常解剖 (10),,二、常见的心脏外科疾病,先天性心脏疾病,如动脉导管未闭 (patent ductus arteriosus; PDA); 房间隔缺损 (atrial septal defect; ASD); 室间隔缺损 (ventricular septal defect; VSD ); 法乐氏四联征 (tetralogy of Fallot; TOF);法乐氏三联征 (trilogy of Fallot; TOF); 肺动脉瓣狭窄 (lung artery valve stenosis; PS);心内膜垫缺损(endocardial cushion defect; ECD);完全性肺静脉异位引流 (total abnormal pulmonary venous drainage; TAPVD)等等.获得性心脏疾病,如主动脉窦瘤破裂 (vlasalva disease);慢性缩窄性心包炎 (chronic constrictive pericarditis; CCP);风湿性心脏病 (rheumatic heart disease; RHD ); 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (coronary atherosclerotic herat disease; CAHD ),,三、引起心脏病的原因,先天性原因 后天性原因,四、体外循环的概念,体外循环是将回心的静脉血从上下腔静脉或右心房引出体外,在人心肺机进行氧合和排出CO2气体交换后再由血泵输回体内动脉继续循环.在心肺转流状态下,可阻断心脏血流,进行心内直视操作.,五、体外循环对人体的影响,1.对血液的影响:体外循环时机器预充液对患者血,体液造成极大紊乱,很容易发生体液过多,血液渗透压下降,脏器含水量增加,Hb下降,pH改变等.2.对重要脏器的影响: (1).脑:体外循环时间越长,脑循环障碍发生率越高,当体外循环30分钟,脑循环障碍的发生率为7.4%,体外循环大于2小时,脑循环障碍的发生率为51.4%. (2).肺:体外循环导致肺血管,肺实质改变. (3).肾:体外循环时间越长,急性肾功能不全的发生率越高. (4).心:麻醉药物的心肌抑制,体外循环时的炎性反应,术后再灌注等都回造成心肌损害.,六、心脏手术的术前准备和护理,1、常规术前准备,,(1)、环境准备,ICU中每张床占地不小于20平米，以25平米为宜床位间隔大于1.5cm。床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。温度241.5，相对湿度50-60。空气净化机。,,ICU病房,,(2)、物品准备,监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、中心供氧、中心吸引装置。,,监护仪,心功能监测系统,,心电图机,,便携式血气电解质肾功检验仪,,呼吸机,,除颤器,(3)、药品准备,1. 血管活性药物:多巴胺,多巴酚丁胺,肾上腺素,异丙肾上腺素,硝酸甘油,硝普钠,米力农等.2. 抗心律失常药物:西地兰,可达龙,利多卡因等.3. 镇静麻醉药物:安定,力月西,芬太尼,吗啡,度冷丁等.4. 其他.,,七、术后病人的监测和护理,血流动力学的监测和护理呼吸功能的监测其他系统及脏器功能的监测,,血流动力学的监测和护理,无创如心电图、无创动脉压监测(NIBP)有创如动脉压监测、中心静脉压、漂浮导管血流动力学的监测(Hemodynamic monitoring),,心率(heart rate, HR),正常值60-100次/分心率监测临床意义,,动脉压(arterial blood presssure,Bp),影响血压的因素:心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹性、血液粘滞度。测量方法无创性血压监测:袖带测压、自动无创测压(NIBP)无创伤可重复；操作简便容易掌握；适应症广；自动化监测；袖带测平均动脉压较准确。但不能连续。动脉穿刺插管直接测压平均动脉压(mean arterial presssure,MAP)是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值813.3kPa 。 MAP=DBp1/3(SBpDBp)COSVR。,,中心静脉压(central venous pressure, CVP),CVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。正常值为6-12cmH2O 。 CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻；CVP过高为输入液体过多或心功能不全。,,CVP注意事项,注意事项:判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。玻璃管零点对第4肋间右心房水平。确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。测压时确保静脉内导管通畅无阻。加强管理，严格无菌操作。影响因素:病理 、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。并发症:感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。,,ECG临床意义,及时发现和识别心律失常心肌缺血或心肌梗塞监测电解质改变观察起搏器的功能,DP-2.0型手持式心电图分析仪(三导联）,,血流动力学监测静脉置管的护理,心理护理:加强沟通,鼓励信心防止感染:严格无菌操作。导管进皮点每天消毒，更换无菌敷料。保持管腔通畅:各连接处紧密固定，防止出血和漏气。CVP导管:每天更换输液管道，记出入量。不用于输血、抽血。肺动脉漂浮导管:严防空气进入，经常检查肢体末稍循环。测压后记录体温、脉搏、血压及呼吸。拔管后的护理:局部加压固定敷料覆盖，必要时小沙袋压迫。拔管后观察局部有无渗血有肢体肿胀。,,呼吸功能的监测,床旁观察既简单又实用。一般观察:意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难。呼吸音。胸部X线。简易测定法:屏气试验吹气试验胸围差测定法。,,呼吸运动的观察,呼吸频率(RR)正常成人RR为14-18次/分每分钟肺泡通气量(MV)=潮气量(VT)死腔量(VD)RR异常呼吸类型哮喘性呼吸、紧促式呼吸深浅不规则呼吸、叹息式呼吸蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸点头式呼吸、潮式呼吸,,脉搏血氧饱和度(SpO2)第5生命体征,是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。 正常值96100%。影响因素:正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其SpO2测值愈低。 体温因素:低体温致SpO2降低。低血压肢端末梢循环不良:当SB:呼酸 ABSB:呼碱:AB=SB 正常。两者均增加:失代偿性代碱；两者均降低:失代偿性代酸碱剩余(BE):-3+3mmol/L缓冲液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值4555mmol/L。血浆阴离子间隙(AGp):正常值7-16mmol/LTCO2(CO2总量)正常值28-35 3mmol/L,,氧治疗,氧疗方法:高流量系统，如文图里(Venturi)面罩(F1O2稳定)。低流量系统，如鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧等(F1O2不稳定) 。氧疗护理:加强监测、预防交叉感染、湿化吸入气体、注意防火和安全。,,机械通气:人工气道,人工气道:气管插管和气管切开。人工气道适应症:上呼吸道梗阻、气道保护性机制受损、清除呼吸道分泌物、提供机械通气的通道。气管插管的护理:头稍后仰，协助转动变换。妥善固定。牙垫合适。保持通畅。3%双氧水口腔护理。气管套囊每35分钟放气。气道阻力大或导管过细可剪掉口腔外过长导管。拔管后观察有无会厌炎、喉水肿、喉痉挛等并发症。气管切开的护理:固定适当。适当支撑导管。导管套囊适当充气。切口纱布每天换2次。套囊每35分钟放气。拔管后清除窦道分泌，换药直至愈合。,,机械通气:模式,控制通气(CMV):辅助/控制通气(A/CMV):间歇指令通气(IMV)、同步间歇指令通气(SIMV):压力支持通气(PSV):呼气末正压通气(PEEP):呼吸机的撤离:临床综合判断、撤机生理参数、撤机观察呼吸频率、节律、深度、呼吸方式；监测心率、血压、有无出汗、紫绀、呼吸窘迫。,,机械通气的护理要点,严密观察病情:神志、呼吸状态。血气分析:每0.51小时作一次。监测气道峰值压(PAP):增高见于呼吸道分泌物过多、气管插管或呼吸机管道阻塞/扭曲、气管插管斜面贴壁、滑出或滑向一侧支气管。下降：漏气。观察呼吸机是否与病人呼吸同步，及时查找原因并处理:,,观察呼吸机是否同步,不同步原因有通气不当、呼吸道分泌物过多、气管插管