COPD诊断和治疗进展--大纲

COPD的诊治進展,复旦大学华山医院呼吸科龙丰,COPD,COPD的定义COPD的概况COPD发病机制COPD的病理改变COPD的诊断COPD的治疗,COPD的定义（1）,以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关一种可以预防、可以治疗的疾病，不仅影响肺，也可引起显著的全身反应。,COPD的定义（2）,最新的COPD定义强调COPD是可以预防和可以治疗的（为战胜COPD建立信心采取更积极的态度）不仅影响肺，也可以引起显著的全身反应。（COPD是个全身系统疾病）,Definition of COPD,COPD is a preventable and treatable disease with some significant extrapulmonary effects that may contribute to the severity in individual patients. Its pulmonary component is characterized by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow limitation is usually progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lung to noxious particles or gases.,小结: COPD炎症特征,COPD炎症是主要的发病机制由长期吸入有害微粒和气体引起炎性细胞主要为巨噬细胞，CD8+T淋巴细胞和中性粒细胞炎性介质主要为IL-6, IL-8, TNF-,LTB4遍布于肺脏的所有部位存在于COPD疾病的各阶段，即使在疾病早期与COPD疾病的严重度相关肺部炎症通过全身炎症，引起全身效应,诊断,临床表现1.症状：（1）慢性咳嗽：首发症状。初起咳嗽间隙性晨重，少数有明显气流受限，但无咳嗽。（2）咳痰：少量粘液痰，以晨较多，感染时痰量增多伴脓性痰。,（3）气短或呼吸困难： 标志性症状，焦虑不安的主要原因，早期劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息也感气短（4）喘息和胸闷： 不是特异性症状。部分尤其重度患者有喘息；常于劳力后发生与呼吸费力、肋间肌收缩有关。,（5）COPD伴有全身症状: 体重下降、 食欲减退、 外周肌肉萎缩和功能障碍、 精神忧郁或焦虑 合并感染时咳血或咯血。,2.病史特点： 长期吸烟、有害物质接触史、 COPD家族史、 好发年龄与季节、反复呼吸道感染 慢性肺原性心脏病史。,3.体症：（1）视诊和触诊早期不明显。 胸廓形态异常：桶状胸。 缩唇呼吸、 低氧血症和右心衰竭症状。,（2）叩症： 过清音、心浊音界缩小、肺肝界下移（3）听诊： 呼吸音降低、呼气相延长，罗音、心音遥远。,实验室检查及其他检测指标,常规肺功能：FEV1, IC 、FEV1/FVC之比支气管扩张试验吸入糖皮质激素试验：吸药6周-3月，按支气管扩张试验方法计算改善率。动脉血气分析：FEV1 3次/年（38次/年）非频繁加重：平均加重次数3次/年(02次/年)频繁加重影响生活质量、增加病死率,动脉血气：呼吸室内空气时，Pa0260mmHg和(或)Sa0290，表明呼吸衰竭；Pa0270mmHg和pH60mmHg也提示肺栓塞,痰培养最常见的致病菌为:肺炎球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌,中国经验肺炎链球菌嗜血流感杆菌卡莫拉耶菌肺炎克雷伯杆菌,并发症,自发性气胸呼吸酸竭慢性肺原性心脏病和右心衰竭胃溃疡睡眠呼吸障碍继发性红细胞增多症,鉴别诊断,COPD和哮喘炎症的区别,COPD和哮喘炎症的区别,通常COPD为中年发病，症状缓慢进展，有长期吸烟史，活动后气促，大部分为不可逆性气流受限。哮喘为早年发病(通常在儿童期)，每日症状变化快，夜间和清晨症状明显，也可有过敏史、鼻炎和(或)湿疹，有哮喘家族史，气流阻塞大部分可逆。很难用目前影像学和生理测定技术对某些慢性哮喘与COPD作出明确鉴别诊断,COPD与哮喘临床差别,听诊肺基底部可闻及细啰音X线胸片示心脏扩大、肺水肿肺功能测定示限制性通气障碍。,利尿剂治疗前,利尿剂治疗后24小时,充血性心力衰竭,支气管扩张,流行地区高发X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影微生物检查可确诊,肺结核病,发病年龄较轻，且不吸烟可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史CT在呼气相显示低密度影,闭塞性细支气管炎,多为男性非吸烟者几乎所有患者均有慢性鼻窦炎胸部X线片和HRCT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征,弥漫性泛细支气管炎,严重程度,并不能完全反映复杂的临床后果，但肺功能分级对于预测健康状态和病死率仍然很有用。部分早期COPD可以完全没有症状。单纯依据临床表现容易导致漏诊。 强调了体重指数（）和呼吸困难分级对于预后的作用，推荐所有患者均应评价这两项指标。,体块指数,BMI 体重（Kg）/ 身高2（m） 的COPD患者病死率增高。,功能性呼吸困难分级-英国医学研究委员会的呼吸困难量表,：快走或上缓坡时有气短：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸：在平地上步行米或数分钟后需要停下来呼吸：明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短。,COPD与气体陷闭,患者最突出的症状是呼吸困难和日常活动受限。气流受限所引起的气体陷闭可能是患者呼吸困难和活动受限的重要因素。与气流测量指标相比，反映气体陷闭的肺功能指标例如吸气容量与呼吸困难及活动受限改善的关系更密切。评价支气管扩张药疗效比1效好与改善患者运动时间关系最密切的肺功能指标是（吸气容量）的改变,综合评价预后的指标,分级系统：体块指数：气流阻塞（FEV1、IC) ：呼吸困难：运动能力（最大氧耗量 、分钟行走试验 ）该分级系统对呼吸相关死亡或其他原因所致死亡的预测作用优于单独使用1,COPD处理-四部分,疾病的评估和监测、判断和分级控制危险因素稳定期COPD处理急性发作期治疗,稳定期COPD处理,阶梯治疗健康教育 A药物不能阻止或减缓肺功能下降，只能减轻症状 A支扩剂是主要药物 A吸入激素仅用于激素治疗后FEV1有好转或反复发作需要口服激素者 B口服激素应用 A运动训练有效 A长期氧疗增加生存期 A,戒烟、减少职业粉尘和化学品吸入及减少室内外空气污染，是预防COPD发生和防止病情进展的重要措施。戒烟是惟一最有效和最经济的降低COPD危险因素和中止其进行性发展的措施。现在已有几种有效的戒烟药物可以应用,减少危险因素：,健康教育：提高患者处理疾病的能力，有助于战胜疾病并保持健康状态。现有治疗药物均不能缓解肺功能的下降趋势，因而COPD的药物治疗主要是改善症状和减少并发症。,支气管扩张剂：是改善气急症状的主要措施，可按需给药或规则用药以预防和减轻症状。主要支气管扩张剂有：2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱及这些药物两种或多种联合制剂。,抗炎治疗,1、以吸入糖皮质激素为基础的抗炎治疗十分显著的抗炎作用，减少多种炎症细胞的数目、抑制炎症因子的释放和表达，修复受损的组织。未显示治疗能降低COPD 的肺功能年下降率，,抗炎治疗,但能显著改善患者的肺功能、减少缓解药物使用次数、减少COPD 的急性加重率和住院率，改善生活质量。ICS 联合长效 受体激动药( LABA) 治疗协同作用、 受体数目和功能增强、糖皮质激素受体处于预激活状态,抗炎治疗,FP +SAL 组降低支气管黏膜活检中多种炎症细胞以及诱导痰中的中性粒细胞的数量。( TORCH) 比较了4 种治疗( 安慰剂、SAL、FP、FP +SAL) 对COPD 患者的作用：能显著提高肺功能、提高( SGRQ) 生活质量评分、减少中重度COPD 患者急性加重的发作,抗炎治疗,多个机构正在研发超长效的ICS + LABA 联合制剂( 每天仅使用1 次) ，如福莫特罗+ 莫米松、福莫特罗+ 环索奈德、茚达特罗+ 莫米松、卡莫特罗+ 布地奈德，ICS + LABA + LAMA 扩张支气管作用ICS + LABA 或TIO。减少缓解药物的使用次数以及降低呼吸困难指数( TDI) 评分,抗炎治疗,2 茶碱类药物的应用具有抑制磷酸二酯酶、拮抗腺苷受体、促进体内儿茶酚胺的释放、抑制细胞内质网Ca2 + 的释放、增加纤毛的运动，促进黏液的清除、促进炎症细胞凋亡等广泛抑制气道炎症的药理作用。,抗炎治疗,ICS+茶碱能显著减低痰中的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的数量，降低炎症因子CXCL8 /IL-8 的水平。联合使用ICS + 茶碱组的呼气中期流速( MMEF) 和FEV1占预计值的百分比均有显著增加,抗炎治疗,3 磷酸二酯酶抑制药( PDEI)( PDEI) 可增加细胞中的cAMP 含量，降低炎症细胞的化学趋化性、活性、脱颗粒和黏附作用，发挥其抗炎作用。使用 西罗司特 12 周后，能显著降低COPD 患者支气管活检标本中炎症细胞的数量罗氟司特（roflumilast）、西洛茶碱（cilomilast, Ariflo ）、阿洛茶碱（arofylline ）、AWD12-281 、SCH351591 等,抗炎治疗,4 其他新开发的抗炎药中性粒细胞弹性蛋白酶抑制药、胰蛋白酶抑制药、TNF-抑制药、白细胞三烯B4 拮抗药、白细胞介素8 中和抗体、IL-1 的单克隆抗体、趋化因子MCP-1，CCR-1抑制药、CXCR2 拮抗药、p38 丝裂原激活蛋白激酶( p38 MAPK) 抑制药; NF-B 抑制药,其他治疗,中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂西维来司他（sivelestat，ONO5046）、米地司坦免疫制剂、p38 MAPK 抑制剂、BPI3K 抑制剂、大环内酯类、超化因子拮抗剂、白三烯B4 拮抗剂、速激肽受体阻断剂、表皮生长因子受体阻断剂胆碱能受体阻断剂：格隆溴铵、阿地溴铵,激素和2受体激动剂联合治疗,COPD的病理生理相当复杂，为了达到最佳治疗效果，往往需要联合一种以上的药物。吸入糖皮质激素与长效2受体激动剂（LABA）的联合应用，可产生互补的作用，两药合用可对疾病过程中的不同方面产生影响。皮质激素增加2受体的合成，减少受体的不敏感性；而长效2受体激动剂则通过修饰皮质激素受体，使受体依赖皮质激素的激活更为敏感。这些相互作用表现为抗炎症活动的增强及对气道结构重塑的逆转。,仅用于严重的1AT缺乏并有肺气肿的患者但价格昂贵，不推荐用于与1AT缺乏无关的COPD患者,1AT补充治疗,除非治疗感染引起的COPD急性加重和其他细菌感染，不推荐常规使用。,COPD急性加重多与感染有关，包括病毒感染与细菌感染。 使用抗菌药物是治疗COPD细菌感染急性加重的主要措施。 但对COPD稳定期，无需应用抗菌药物。,抗生素,N-乙酰半胱氨酸可减少COPD急性发作的次数，对治疗反复发生急性加重的患者有效，但尚需进一步作临床评价。沐舒坦：盐酸氨溴索（又称盐酸溴环己胺醇）,抗氧化剂,免疫刺激剂可以降低急性加重的严重程度，但据现有的资料尚不能推荐作为常规使用。,肺炎链球菌,3型 63.2抗原单位酿脓性链球菌,A组 126.2抗原单位卡他布兰汉姆菌 39.9抗原单位金黄色葡萄球菌 79.6抗原单位流感嗜血杆菌b型 50.2抗原单位肺炎克雷伯杆菌 39.8抗原单位,Lantigen B：每毫升含以下抗原提取物,（含可溶性和颗粒抗原）,免疫调节剂,咳嗽对COPD患者有显著的保护作用稳定期COPD患者禁忌常规使用镇咳药,镇咳药,禁止用于COPD患者，可引起呼吸抑制和加重高碳酸血症。也应避免使用可待因和其他麻醉剂。,麻醉剂,体育锻炼：增加肌肉活动，提高抵抗力。呼吸锻炼：如有呼吸衰竭可长期氧疗考虑外科治疗（肺减容术，肺移植）上述各级治疗均应避免危险因素，注射流感疫苗。,COPD康复治疗,COPD肺炎球菌疫苗使用（2006GOLD）,大于65岁COPD患者小于65岁，FEVI40%预计值,急性加重期的处理,当COPD患者呼吸系统症状加重时，应用药物治疗是重要的临床工作急性加重的最主要原因是气管、支气管感染和空气污染，但是约13的患者急性加重的原因难以发现,氧疗开始后，应在30 min内作动脉血气分析，以保证适当的氧合水平，避免C02潴留或酸中毒。,控制性氧疗：,可选短效、吸人性b2受体激动剂或抗胆碱药。也可两者合用，但对其疗效有争议。,支气管扩张剂：,对茶碱治疗COPD的作用仍有不同意见, 茶碱对肺容积有微小的改善作用，但也可以恶化气体交换和加重低氧血症。,可舒张气道平滑肌，在COPD应用广泛。其作弱于 2激动剂或抗胆碱能药。茶碱还有改善心搏血量，扩张全身和肺血管、增加水、盐排出，兴奋中枢神经系统，改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等作用。但在一般治疗浓度下，茶碱的多方面作用不很突出。,COPD急性加重时，可加用口服或静脉应用甲基黄嘌呤，但需密切监测血清中茶碱浓度，以避免茶碱的副作用。,COPD急性加重时，除支气管扩张剂外(加抗生素和氧疗)，推荐应用口服或静脉注射糖皮质激素目前尚不清楚应该给予的正确剂量，大剂量会明显增加副作用。泼尼松每日3040mg，持续应用1014d,，较为安全而有效。长期应用也未必能获得更好的疗效，反而可能增加副作用。,糖皮质激素：,仅在