胆道疾病

胆 道 疾 病,Diseases of Biliary tract,解 剖 生 理,解剖,1.肝内胆管,毛细胆管肝段、叶胆管左、右肝管,2.肝外胆管：,肝总管胆总管及胆囊,3.胆囊及胆囊三角,胆囊分颈、体、底部,胆囊三角：,由胆囊管、肝总管、肝脏组成,生理功能,（一）肝细胞：每天分泌8001000ml,（二）胆囊：,胆汁的浓缩和贮存 胆汁的排出 胆囊的分泌功能,（三）胆管：,胆管内压 2.94kPa(30mmHg),胆石与肝胆管的位置关系（胆石的分布）,（1）胆囊结石 多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合结石。(2）肝外胆管结石 多为胆色素或以胆色素为主的混合结石，多为原发结石。另一小部分从胆囊排致胆总管内的胆固醇结石，多数在胆总管的下段。,（3）肝内胆管结石 是原发性胆管结石。多为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石。左肝管多于右肝管。,影 像 诊 断（Diagnosis of Image）,B型超声扫描,(一)诊断胆系结石：胆囊内 95% 肝外胆管 70%左右 肝内胆管 60%,(二)鉴别诊断： 诊断阻塞性黄疸 90%鉴别黄疸原因：正常情况下肝内胆管直径2mm，B超不能显示，肝外胆管直径72h或术中解剖不清，患者伴有严重心肺疾病或其它不能耐受手术者 (3) 胆总管探查、T管引流：疑有胆总管结石者,1非手术治疗：用于单纯性胆囊炎 禁食、胃肠减压、解痉、止痛、 抗炎治疗等,胆总管探查指征：,a有黄疸病史b术中扪到胆总管结石c术前、术中造影见胆总管结石d术中发现胆总管扩张1.5cm， 或狭窄、炎症者e胰腺有急性、慢性炎症病变f胆囊内均为细小或泥砂样结石，而胆囊颈 较宽,1手术治疗：腹腔镜胆囊切除、胆囊切除2非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者 (1)低脂饮食 (2)利胆 (3)溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸 (4)超声碎石治疗 (5)中医治疗：排石治疗,（二）慢性胆囊炎、胆囊结石,手术方式比较:(1)LC术(2)小切口术(3)体外震波碎石术（不可取）,胆囊癌,(Carcinoma of cholecyst),历史,奥地利Maximilian 1777年发现胆囊癌国内兰锡纯1947年首先报道法国Cubertafond 94年总结73国家不同医院的724例(10年)结论:中位生存期3个月,5年生存率低于5%,近年来生存率的报道,根治术伴淋巴转移5年生存率45%根治术无淋巴转移5年生存率85%我院胆囊癌术后5年生存率8%,流行病学,国内占癌肿0.8%-1%发病率 2.22.410万(美国)女:男 (2.63):1占消化道肿瘤第5位（美国）国内无大的统计资料占消化道肿瘤第6位高发年龄6070,平均59.6女:男 1.98:1 合并胆囊结石49.5%占胆道疾病1.96%,西北地区发生率高,病因,综合因素 局部慢性刺激,感染,代谢混乱,遗传等 化学物质亚硝胺可导致胆囊癌,病因,腺瘤、腺肌瘤、瓷性胆囊胆道解剖异常胆囊息肉样病变胆囊结石其他因素,胆囊结石与胆囊癌,胆囊结石胆囊癌的发生率比无结石大7倍胆囊结石胆囊癌同时存在50%以上大于3cm比1cm危险性大10倍病理切片 1%4%有癌前期病变有人将379例胆囊结石标本病理分析黏膜单纯增生76.89%.不典型增生16.89%. 原位癌1.32%.浸润癌2.11%,胆囊结石与胆囊癌,单纯性增生存在于胆石病的黏膜中不典型增生.癌发生于单纯性增生基础上原位癌伴存有各级不典型增生浸润癌伴存原位癌和重度不典型增生单纯性增生.不典型增生.原位癌及浸润癌平均年龄有递增规律,胆囊的良性肿瘤,上皮肿瘤(腺瘤)4%间质瘤(血管瘤.纤维瘤.脂肪瘤)假性瘤(胆固醇性息肉62%,腺肌增生24%,炎性息肉10%)腺瘤癌变率10%,伴结石危险增加良性腺瘤直径 小于12mm,胆囊的良性肿瘤变癌依据,组织学存在腺瘤向腺癌的移行胆囊原位癌都伴有腺瘤样成分浸润癌常有腺瘤的残留组织病灶渐增大腺瘤到腺癌,平均年龄增大女性病人居多,胆囊腺肌增生症,节段型 环状增厚可使胆囊呈葫芦状基底型 局限性增厚弥漫型 弥漫性增厚6.4%癌变 胶样癌,其他因素,Mirizzi综合症伤寒和副伤寒橡胶产业的工人胆囊造瘘溃疡性结肠炎,胆囊癌的病理,多发生在颈和底部大体形态 乳头状癌15% 硬癌75%80% 胶质癌58% 混合型 较少见,病理:组织学分型,腺癌低分化癌未分化癌腺鳞癌鳞癌少见的有类癌.淋巴瘤等,如何消除胆囊癌的危险 因素,腺瘤、腺肌瘤、瓷性胆囊胆道解剖异常胆囊息肉样病变胆囊结石其他因素,胆囊息肉样病变的手术指征,单发、直径10mm以上广基底合并胆囊结石年龄50以上，症状明显者超短期内体积明显增大或病灶周围的黏膜有侵润、增厚,胆囊结石有胆囊癌的高危倾向,超、或发现胆囊壁局限性增厚或伴息肉样病变胆囊区疼痛呈持续性伴消瘦胆囊结石直径大于cm胆囊结石的病史年以上，岁以上的男性或岁以上的女性病人,如何发现胆囊癌,应熟悉胆囊癌的常见临床表现 腹痛(76%) 黄疸(38%)呕吐(32%)消瘦(39%)随疾病发展可出现下列表现 右上腹痛右上腹肿块黄疸其他,胆囊癌的转移,淋巴转移血液转移腹腔种植神经鞘转移胆管转移直接蔓延,胆囊淋巴结转移途径,胆囊颈和胆总管周围淋巴结胰十二指肠后上淋巴结、肠系膜上周围淋巴结、门静脉后和腹腔周围淋巴结腹主周围淋巴结,胆囊癌分期,N分期I期 肿瘤仅侵犯粘膜层II期 肿瘤侵犯下层及肌层III期 肿瘤侵犯全层不伴淋巴结转移IV期 肿瘤侵犯胆囊壁全层伴胆囊管周围淋巴结转移V期 肿瘤侵犯到肝脏或其他脏器,伴胆总管周围淋巴结或远处转移,胆囊切除术后意外发现胆囊癌,胆囊底,体部I期,底体部,游离缘II期不再手术胆囊颈,管I期,胆囊床II期再手术胆囊床全切除,胆囊三角区和肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫,综合治疗,化学疗法放射疗法介入疗法免疫疗法其他 基因 温热疗法 中医中药,原发性胆管结石,（Primary Choleithes）,病因,胆道感染和胆汁淤滞: 基本因素,（一）寄生虫感染： 1致胆道感染 2虫卵、虫体残骸成为结石核心,（二）胆道感染：胆道感染大肠杆菌繁殖 结合胆红素 产生-葡萄糖脱酸酶 胆色素结石游离胆红素+钙,（三）胆汁淤滞：,病理,原发性胆管结石 急性胆管炎 化脓性胆管炎 胆管溃疡 败血症、中毒性休克 胆道出血 胆管狭窄 肝硬化,临床表现及诊断,(一)症状：,Charcot三联征：腹痛、发热、黄疸。,急性梗阻性化脓性胆管炎：,Charcot三联征 休克、精神症状,肝内胆管结石症状：,高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸。,（二）体征： 剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊,（三）辅助检查：,1肝功：梗阻性黄疸：总胆红素 1胆红素 尿胆红素阳性,2B超：肝内外胆管扩张，可见结石,3CT：,4PTC或ERCP： 肝内胆管不显影、狭窄、扩张,急性梗阻性化脓性胆管炎,（一）病因 急性胆道完全梗阻、化脓性感染所致。 （二）病理 梗阻感染引起胆管壁充血、水肿、增厚、粘膜溃疡，管腔内充满脓性胆汁。 胆管内压升至1.95KPa(20cmH2O)细菌、毒素进入胸导管、淋巴管。升至3.92KPa(40cmH2O)管内胆汁逆流引起肝急性化脓性感染、肝脓肿、肝坏死、肝衰甚至多脏器衰竭、休克。,治 疗,（一）急性发作期的治疗原则,1手术原则： 解除胆道梗阻，减压引流胆汁,（1）术前准备： 大剂量广谱抗菌素、激素、维生素（2）手术： 简单有效，以切开减压、引流胆汁 为目的。,2、 急症非手术减压疗法：包括胆囊穿刺置管术，经皮肝胆道引流术（PTCD）内镜鼻胆管引流术（ERBD）、内镜括约肌切开术（EST）。,（二）择期手术的治疗原则,1手术治疗原则： (1)尽可能取尽结石 (2)解除胆管梗阻狭窄 (3)保证术后胆管引流通畅方法：(1)胆管切开取石，T管引流， 包括高位胆管切开成型、取石。 (2)内引流术：胆管空肠Roux-Y吻合 (3)肝叶部分切除术。注意：可行术中胆道镜检或术中胆道造影，或用胆道探查、手法检查等,2溶石疗法： 通过T管灌注溶石药物,3机械取石方法： 通过T管瘘道置入胆道镜取石,4中西医结合治疗： 不提倡,注意：手术时机,手术时机：应在休克和重要脏器发生不可逆改变之前施行。,胆道蛔虫症,（Ascariasis of Biliary Tract）,病 因,1.肠功能紊乱,2.Oddi括约肌功能失调,病 理：,蛔 虫 入 胆 道,不全阻塞胆道,完全阻塞胆道,虫体形成结石核心,无黄疸,细菌进入,胆汁逆入胰管,胆管炎,胰腺炎,临床表现,1.腹痛：突发，钻顶样 体征轻 间隙性,2.呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。,3.发热、黄疸：继发胆道感染。,4.实验室检查： WBC轻度升高，嗜酸粒细胞升高,诊 断,1临床表现,2辅助检查：B超 胆道造影,3鉴别诊断：胆石症 急性胰腺炎 急性肠梗阻 上消化道穿孔,治 疗,1非手术治疗： 解痉、止痛、抗炎、驱虫、利胆,2手术治疗： 非手术治疗无效伴胆道感染,胆道肿瘤(Carcinoma of biliary tract ),良性肿瘤胆囊腺瘤胆管良性肿瘤恶性肿瘤胆囊癌腺癌为主合并结石侵犯周围肝脏,胆系恶性肿瘤,胆囊转移癌：少见胆管癌肝内、肝门、肝外胆管狭窄致临床出现黄疸淋巴转移常见肉瘤（罕见）横纹肌肉瘤,胆管癌诊断现状,早期诊断困难（黄疸94%）鉴别诊断疾病多（炎症、畸形、损伤、结石、结核、癌栓、硬化性胆管炎、良性腺瘤、肝门转移性淋巴结肿大），误诊率为19.1%术前定性诊断问题凸现,如何早期发现胆管癌？,B超或ERCP发现胆管扩张或狭窄要查明原因血清肿瘤标志物检测：CA19-9、CCRA