防范不良事件

防范不良事件 持续改进护理质量,淄博市第五人民医院 2012.02.23,什么是护理不良事件,护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现医疗事故处理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理地对待护理缺陷，故现在以护理不良事件来进行表述。,不良事件是指与医疗护理相关的损伤，差错是指医疗护理过程中的任何错误无论是否造成伤害。,护理不良事件是指患者在医院就诊、治疗期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的护理意外事件。 中国护理管理2007年,香港医管局关于不良事件管理办法中不良事件分级标准，内容如下：,0级：事件在执行前被制止。I级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。V级：永久性功能丧失。级：死亡。,造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，规章制度落实不到位、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。,护理不良事件原因分析：,1.责任心不强 个别护士缺乏工作责任心，岗位意识差，对生命缺乏尊重，特别是对精神病人缺乏应有的尊重和关心，工作不认真、不仔细；有的缺乏自我约束和慎独精神，工作疏忽，存在侥幸心理；有些年轻护士缺乏护理经验，自我保护意识不强，对护理不良事件的危险性认识不足，安全防范意识差，值班时长时间打电话、夜班时睡觉、离岗，不及时巡视病房，对病人的合理要求不及时解决，工作时思想不集中，容易导致护理不良事件发生，而造成严重后果。,护理不良事件原因分析：,2.工作制度落实不到位 长期以来护理工作已经形成了一整套行之有效的技术操作常规，同时也形成了护理工作必须遵循的常规制度。落实这些常规制度，对预防差错事故、防止纠纷具有十分重要的作用。在护患纠纷中容易出现问题的环节大多与制度未落实有关，据统计，落实好“三查八对”可以避免50%的差错事故发生。 许多问题发生在双休日和节假日，主要是由于交接班的连续性脱节，而最根本的原因是由于节假日容易忽略制度，随意性增强，制度观念淡漠，自律性差，慎独精神不强。,护理不良事件原因分析：,3.工作粗心大意 有统计表明在护患纠纷中，因粗心大意，观察不细，未及时发现病情变化导致的护患纠纷约占护患纠纷的22%，由此可见，粗心大意是造成护患纠纷的很重要原因。,护理不良事件原因分析：,4.监护不认真 护理人员的职责之一是对未成年儿童及精神病和其他生活不能自理的患者，除了落实医嘱之外，还有监护职责。护理实际上是包括了看护和管理两种职能。例肺炎儿童、靠窗，年老体弱者跌倒、摔倒骨折，精神病患者打伤他人或被他人打伤等,护理不良事件原因分析：,5.管理不善 有的护理不良事件在同一科室反复出现，说明工作防范措施不得力，护士长没能抓好容易出现护理不良事件的环节；平时缺乏安全意识和对差错事故的分析讨论，管理缺乏针对性，也极易发生护理不良事件。,护理不良事件原因分析：,6. 技术状况不佳 观察病情是一项技术性较强的工作。护士的工作不仅仅是执行医嘱，给病人测体温、脉搏、血压，完成打针、服药等任务，护理工作的重要任务之一是观察病情变化，掌握患者病情发展的特点和规律，了解患者的生活和心理动态，这一点在精神科尤为重要。这些都是护士分内的工作，要实现这些工作需要全面的知识素质和交往能力。例自杀企图病人，药物不良反应的病人等。,护理不良事件原因分析：,7.护际关系不协调 护理工作是一项群体性工作，具有广泛的联系性。如果护士之间关系不协调，在工作中不能互相配合，互相照应，互相提醒，并及时发现不安全因素，及时弥补漏洞，易导致护理不良事件的发生。护士与医生之间配合不好，医嘱不能准确实施，病情变化不能及时反映，也易发生护理不良事件。,护理不良事件原因分析：,8.心身健康的影响 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，加之目前多数医院护士缺编，病人、医生和医院对护理期望值较高导致护士工作繁忙，思想压力大，情绪易波动，也易使护士产生消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。,如何防范 护理不良事件,防范不良事件措施:,1.加强护理人员规范化培训 组织护理人员学习护士条例、相关法律法规、各项规章制度，使护理人员加强责任心、牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙就忽略必须的查对环节，在非紧急状况下，禁止执行口头医嘱。护士处在医疗服务的第一线，与患者接触的机会最多、时间最长，对病情的观察更直接、更系统、更全面、更有连续性，患者躯体症状、情绪变化、药物反应都是护士首先观察到。,防范不良事件措施:,2.严格落实护理核心制度、岗位职责 制定完善的护理规章制度，岗位职责，有培训、检查计划，按计划进行督查、抽查，并提问护理核心制度掌握及落实情况，护士长重视护士岗位职责的落实，并加强护理核心制度的检查落实工作。新病房楼护理管理措施14条。严格遵守制度和操作规程，始终保持高度的警惕性和预见性，充分认识到自身工作的高风险性，审慎负责，是安全护理的关键。,防范不良事件措施:,3.强化责任意识 履行职业责任工作是什么？就是责任，责任就是与生俱来的使命，它伴随着每个人的生命始终。一个缺乏责任感的人，不仅失去了同事、领导及团体对自己的基本认可，同时也失去了别人对自己的信任与尊重。没有做不好的工作，只有不负责任的人。对工作负责就是对自己负责。负责才能让自己的能力得到最大程度的体现。缺少了责任心，就会出现埋怨、推诿和寻找借口，将执行不力、工作不到位的后果归因于外界。责任保证了敬业，保证了忠诚，保证了执行力，保证了工作的激情。,防范不良事件措施:,4.抓实六个关键环节 确保护理安全,关键核心 制度,关键人员,关键病人,关键环节,关键时间,终末质量 管理,防范不良事件措施:,5.严格执行护理不良事件报告制度 鼓励主动报告不良事件并采取非惩罚性措施。护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。对严重不良事件，要求当事人立即逐级汇报，以采取积极措施，把不良事件可能造成的损失和影响控制在最小范围。护理部每月组织护士长对不良事件进行分析讨论，提出防范措施。,防范不良事件措施:,6.提高护士综合素质 包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。慎独精神：自律、发自内心、主动性、自然地 对精神科护士尤为重要。对护理岗位的正确认识。,防范不良事件措施:,7.保持良好心态 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，不要把不良情绪带到工作中去，以积极乐观的心态做好护理工作。,小 结,护