SAH内科治疗

,蛛网膜下腔出血内科治疗,深圳市人民医院神经内科 褚晓凡,前 言,前 言,动脉瘤常见，尸体解剖显示成人中约 15。大部分为小动脉瘤，50 80%终生不破裂。动脉瘤破裂占非外伤性SAH的 80。,前 言,Anaesthesia, 2005; 60: 470485 N Engl J Med 2006;354:387-96 N Engl J Med 2006;355:928-39.,发病率高,发病率高,发病率高： 10.5 例100,000 人-年； 约占中风的 5。 死亡率高： 2051 在30天内死亡。 1012治疗前死亡 25起病24h内死亡。 致残率高 46生存者遗留认知功能障碍；30生存者遗留中重度残疾。,动脉瘤SAH预后差的主要原因 出血本身 再出血 迟发性脑血管痉挛 脑积水 (颞叶海马萎缩*) 认知功能障碍 颅高压 其他并发症 （继发脑干出血等）,前 言,Neurology. 2006 Aug 22;67(4):575-82,SAH预后不良的因素,Macdonald(2007年)等收集了1991-1997年欧洲21个国家162中心的3567个动脉瘤SAH 患者， 共4个随机临床试验被纳入。,Hunt and Hess 分级,0级：患者无症状，未破裂的 动脉瘤；1级： 轻度头痛，颈部抵抗；2级： 严重的头痛，颈部抵抗；3级： 2级 轻度意识损害，局灶 神经功能缺失4级： 3级 昏呆和严重的神经功 能缺失5级： 昏迷,Grade 0： unruptured aneurysm,世界神经外科学会联合会SAH分级标准,SAH循证医学证据缺乏,与脑梗死相比，SAH治疗的循证医学依据相对比较缺乏，特别是内科治疗。2008年的指南已在stroke待发表。SAH治疗的指南：1989，WHO，推荐意见1994，AHA：动脉瘤SAH指南1997，加拿大神经外科协会，动脉瘤SAH2002，AHA：动脉瘤血管内治疗推荐意见2005，中国脑血管病防治指南：主要借鉴国外研究结果2008 , 中国CVS防治神经外科专家共识新循证医学依据：ISAT（血管内 VS 外科手术）International subarachnoid aneurysm trial,Lancet 2005; 366: 80917,SAH内科处理策略,1.一般处理及对症治疗（1）降颅内压：（2）调控血压：（3）镇痛、镇静、镇吐：（4）控制精神症状：（5）抗抽搐：（6）纠正低血钠：2.防治再出血3.防治CVS 4.防治脑积水(脑脊液引流和置换疗法等 ),SAH治疗流程,怀疑SAH,立刻CT平扫，如CT阴性腰穿,血管造影,收入ICU,存在动脉瘤,神经外科,治疗策略,尼膜地平每日TCD镇静止痛液体和血压,I-III,手术夹闭,介入治疗,保守治疗,并发症,无动脉瘤,神经内科,治疗策略,尼膜地平每日TCD镇静止痛液体和血压,动脉瘤随访：血管造影请神经外科会诊,IV-V或痉挛,再出血,血管痉挛,脑积水,1,一般处理及对症治疗,监护治疗 降低颅内压 纠正水、电解质平衡紊乱 对症治疗 加强护理,对症治疗 烦躁者予镇静药物头痛予镇痛药注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能慎用吗啡、杜冷丁等可影响呼吸功能的药物痫性发作可以短期采用抗癫痫药物如安定、卡马西平或者丙戊酸钠,（国内指南）,Rosengart et al found that anticonvulsant use was associated with unfavorable outcomes. A recent study by Naidech et al found that exposure to phenytoin after SAH was associated with poor functional and cognitive outcome in a dose-dependent manner. Stroke. 2007; 38: 23152321 Stroke. 2005; 36: 583587,高血糖：尽快纠正（胰岛素）体温增高：物理或药物降温，控制体温125mmHg/SBP180mm Hg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙离子通道阻滞剂、受体阻滞剂或ACEI类Suarez JI： N Engl J Med 2006;354:387-96. 动脉瘤处理前：维持SBP 90-140.术后允许SBP200 mmHg。但存在广泛争议可静脉尼卡地平；Labetalol（拉贝洛尔）。多不主张心痛定,1,一般处理及对症治疗,颅压控制中国脑血管病指南：绝大多数SAH有不同程度的脑水肿及颅高压可参照脑出血的处理：控制颅内压的目标ICP70mmHg渗透性脱水治疗药物：甘露醇、山梨醇、甘油、 高渗盐水过度换气：在上呼吸机患者使用白蛋白不建议使用类固醇激素作为降低颅压的措施；缺乏循证医学证据 （Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004583）,1,一般处理及对症治疗,2，防治再出血,再出血具有明显的致死致残性： Mayo医院研究： 再出血者31%由于再出血死亡 Broderick报道： 再出血占发生在SAH之后2d以内死亡 的50% Rosenorn报告：死亡高达70%- 90%。,安静休息绝对卧床46周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激 调控血压 去除疼痛等诱因后，如平均动脉压105mmHg或收缩压180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压 稳定在正常或者起病前水平常选用钙离子通道阻滞剂、受体阻滞剂或ACEI类等。抗纤溶药物 抗纤治疗可降低再出血发生率，但也增加CVS和脑梗死 发生率建议与钙离子通道阻滞剂同时使用,2，防治再出血,中国脑血管病防治指南,国外的指南建议,制止继续出血和防止再出血 卧床休息 WHO 指南推荐: 安静卧床休息。 AHA 指南推荐: 绝对卧床休息6 周(B 级)。 AHA 指南建议: 对持续性增高的血压应抗高血压 治疗 (C 级)。 加拿大指南建议: 对分级较好的SAH 后的高血压 推荐使用静脉内用药治疗, 分级不好的SAH 不推 荐使用(C级)。,抗纤维蛋白溶解药物治疗,目前, 是否常规使用抗纤溶药物治疗SAH 仍存在争论。加拿大指南推荐:不主张SHA 患者使用抗纤溶药物治疗(A 级)。AHA 指南建议: 在某些情况下, 如患者可能的血管痉挛的发生率较低和(或) 能从后来的外科手术中获益, 推荐使用抗纤溶治疗以防止再出血(C 级)。,Cochrane 系统评价，2003：总体无效,抗纤溶药能否减少再出血的发生？,479例SAH的多中心双盲的研究中，使用止血环酸的患者再出血和缺血的发生率。 治疗组 对照组 P值再出血发生率 9 24 P0.01）脑缺血发生率 24% 15% P 0.01结论 ：止血环酸预防再出血风险的益处被并发缺血的风险所抵消 ，总的评价是无益的。,N Engl J Med. 1984 Aug 16;311(7):432-7.,3，防治脑动脉痉挛及脑缺血,内科防治原则病因治疗 ：清除下腔积血钙拮抗剂的使用鎂剂的使用（MgSO4）罂粟碱血液动力学治疗（三H疗法） 其它治疗,CVS防治神经外科专家共识,3，防治脑动脉痉挛及脑缺血,维持正常血压和血容量 早期使用尼莫地平常用剂量1020mg/d，静脉滴注1mg/h，共 1014天，注意其低血压的副作用 CSF置换术 在早期（起病后13天）行脑脊液置换可能利 于预防脑动脉痉挛，减轻后遗症状剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可 考虑酌情选用，适当放CSF或CSF置换治疗 注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险,中国脑血管病防治指南,脑脊液引流反复腰穿引流脑池或脑室内持续引流腰穿置管持续引流 （CVS防治神经外科专家共识）重组组织纤溶酶原激活剂( r-tPA ) 清除血凝块疗法，但疗效有待观察。,病因治疗,病因治疗,重组组织纤溶酶原激活剂( r-tPA ) 清除血凝块疗法Findlay 等的随机对照试验结果显示：rt-PA 治疗未降低脑血管痉挛的发生率, 但减轻了脑血管痉挛的程度(P 0.05)。 蛛网膜下腔内注入rt-PA 治疗脑血管痉挛的疗效尚需大样本随机对照试验来证实。AHA 指南建议: 蛛网膜下腔内注入纤溶物质疗效不确切, 尚需进一步研究,Neurosurgery, 1995, 37 (1) : 168-176.Stroke, 1994, 25(11) : 2315-2328.,钙拮抗剂,Sixteen trials (4 new since the previous review), involving 3361 patients, were included in the review; 3 trials studied magnesium sulfate in addition to nimodipine.,Stroke. 2008;39:514-515.,结论：Based on the current evidence, the authors recommend oral nimodipine (60 mg every 4 hours, to be continued for 3 weeks) as standard treatment in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.,Figure 2. Illustrative case no. 1. Control group. A, Initial computed tomography scan. B, Baseline angiogram. C, Day 8 angiogram documents diffuse and severevasospasm in the right M1 and A1 segments (arrows). D, Day 10 computed tomography scan reveals bilateral middle cerebral artery infarctions.,Figure 3. Illustrative case no. 2. NPRI group. A, Initial computed tomography scan. B, Baseline angiogram. C, Day 8 angiogram reveals wider proximal vessel diameters as compared with baseline (arrows). D, Day 14 computed tomography scan shows the absence of cerebralinfarctions.,1，The incidence of angiographic vasospasm in proximal vessel segments was significantly reduced after implantationof NPRIs (73% control versus 7% NPRIs). Significant differences occurred also for the majority of distal vessel segments. 2，Computed tomography scans revealed a lower incidence of delayed ischemic lesions (47% control versus 14% NPRIs).,硫酸镁治疗,MASH Study: MgSO4 in Aneurysmal SAH, A Randomized Controlled TrialWith an iv dosage schedule of 64 mmol MgSO4/d, serum Ma+ of 1-2mmol/L can easily be maintained without severe side effects for an extended period in a vast majority of patients with SAH. J Clin Pharm Therapeutics (2005) 30, 439442 suggests that MgSO4 reduces DCI & subsequent poor outcome, but the results are not yet definitive. A next step should be a phase III trial to confirm the beneficial effect of MgSO4 therapy, with poor outcome as primary outcome. Stroke. 2005;36:1011-1015国内神经外科共识提出MgSO4对脑血管痉挛有一定的防治作用(起始剂量 10mg/kg，维持剂量 30mg/kgd） CVS防治神经外科专家共识,结论：Magnesium sulfate is a promising agent, but more evidence is needed before definite conclusions can be drawn.,三H治疗,三H治疗（ Triple-H for CVS） Hypertension；Hypervolemia； Hemodilution。 升高血压、高血容量和血液稀释（即“三H治疗”）是为了在脑血管自我调节功能受损的情况下维持适当的脑灌注压。“ The effects of volume expansion therapy have been studied properly in only two trials of patients with aneurysmal SAH, with very small numbers. At present, there is no sound evidence for the use of volume expansion therapy in patients with aneurysmal SAH”,Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD000483,三H治疗,对于未处理的动脉瘤，三H疗法有增加再出血的风险主要应用在已经处理过的动脉瘤病人，或本身血压偏低，明确证据血容量不足的患者。 2003回顾性研究评价 “3H”：3H疗法降低症状性血管痉挛的发生死亡风险有所增高但是研究数量（4）和病人数量不多（488）J Neurosurg, 2003, 98(5):978-984 目前仍被推荐使用,抗血小板治疗,Antiplatelet Therapy in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage，A Systematic Review,Stroke. 2003;34:2285-2289,抗血小板治疗,评价指标，不良预后（死亡或致残）,Stroke. 2003;34:2285-2289,抗血小板治疗,迟发性缺血事件,Stroke. 2003;34:2285-2289,其它治疗,低分子肝素治疗： 无效， （可能增加再出血风险） Finland, 2003, J Neurosurg. 2003 Dec;99(6):953-9低分子肝素治疗： 有效 Enoxaparin is safe and effective in reducing cerebral vasospasm and ischemia following SAH (Hunt Hess grades IIII), resulting in a better long-term out