冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床

冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,浙江大学医学院附属邵逸夫医院 周 斌 全,Fibrin,Platelets,RBCs,血栓的构成,RBCs, red blood cells.,血栓形成的主要参与者,4,正常内皮细胞有强烈抑栓作用,内皮损伤诱发血栓形成示意图,胶原,组织因子,凝血酶IIa,血小板激活,凝血酶原II,ADP,TXA2,凝血瀑布,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板聚集,Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428,35 X 109,内皮是血栓形成的主导者,复杂的、高度调节的生理过程保持血管中的血液呈液体状态防止管壁损伤导致血液丢失,血小板粘附与聚集,单纯血小板活化的局限性 -凝血系统活化有利于持久性血栓的形成,单纯凝血系统活化的局限性 -血小板提供凝血平台,血栓的类型,动脉系统血栓形成高度依赖血小板抗血小板+抗凝治疗心腔内血栓形成对血小板依赖介入动静脉之间高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗静脉系统血栓形成对血小板依赖较低抗凝治疗为主,动脉血栓形成,高流速、高度依赖血小板,动脉,T M,PGI2,预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板+抗凝治疗,静脉血栓形成 低流速 对血小板依赖程度很低,静脉,T M,PGI2,预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主,稳定性冠心病Stable CHD,冠心病,急性冠脉综合症Acute Coronary Syndrome,斑块破裂或侵蚀,有或无栓塞的血栓形成,急性心脏缺血,非ST段抬高,ST段抬高,心肌坏死标记物水平不升高,心肌坏死标记物水平升高,心肌坏死标记物水平升高,不稳定型心绞痛(UAP),NSTEMI(ECG通常无Q波),STEMI(ECG通常有Q波),急性冠脉综合征（ACS）,临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）,ACS疾病谱,未阻塞的管腔,血栓团块,ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现,通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起,引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集,GP IIb-IIIa,纤维蛋白原,动脉管壁,血小板,破裂的斑块,急性冠脉综合征的治疗,抗血栓治疗奠定了ACS治疗的基石PCI治疗 成为ACS治疗的里程碑,17,抗血小板药物,血栓素 A2 抑制剂阿司匹林 (ASA)ADP-受体拮抗剂氯吡格雷 糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂abciximab, eptifibatide, tirofiban,PCI术后双重抗血小板治疗的剂量与疗程 需要全面权衡利弊,药物?Drug,疗程?Duration,剂量?Dosage,缺血事件、出血风险、依从性、价格,ACS, acute coronary syndrome(with or without ST-segment elevation).Rioufol G, et al. Circulation 2002;106:804-808. (with permission),Frequency of multiple active plaque ruptures beyond the culprit lesion(IVUS),Patients (%),79% of Patients With 2,N=24,ACS患者常伴发多个破损斑块,ACS患者冠脉血栓演变（破裂斑块）,急性心肌梗死后罪犯病变的自然演变,Van Belle E, Lablanche JM, Bauters C,et al. Coronary angioscopic findings in the infarct-related vessel within 1 month of acute myocardial infarction: natural history and the effect of thrombolysis. Circulation 1998;97:2633. 56例,急性心肌梗死PTCA后罪犯病变血栓的演变,罪犯病变血栓比例,ACS患者支架植入后罪犯病变血栓的演变,Takano M, Ohba T, Inami S, et al.Angioscopic differences in neointimal coverage and inpersistence of thro mbus between sirolimus-eluting stents and bare metal stents after a 6-month implantation.Eur Heart J. 2006 Sep;27(18):2189-95.,46例择期PCI患者入选, 支架植入前及6个月后分别行血管镜检查,6个月后血栓仍持续存在的比例BMS 29%DES 86%,Angioscopic follow-up study of coronary ruptured plaques in nonculprit lesions Masamichi Takano, MD, Shigenobu Inami, MD,J Am Coll Cardiol, 2005; 45:652-658,A total of 50 ruptured plaques were found in 36 arteries,30位入选患者：除罪犯病变外 至少有一处破损斑块,罪犯病变以外破损斑块的自然演变,入选时患者破损斑块情况,A total of 50 ruptured plaques were found in 36 arteries,Angioscopic follow-up study of coronary ruptured plaques in nonculprit lesions Masamichi Takano, MD, Shigenobu Inami, MD,J Am Coll Cardiol, 2005; 45:652-658,罪犯病变以外破损斑块的自然演变,Follow-up angioscopy was performed 13 9 months,13月后破损斑块情况,内皮细胞结构与功能的回复才是事件真正的结束,双联抗血小板治疗增加出血风险， 该如何解决？,出血并发症及处理,出血带来死亡，心肌梗塞和卒中的高风险大出血的发生率与NSTE-ACS急性期的死亡率一样高预防出血与预防缺血事件同等重要，可以明显减少死亡，心肌梗塞和卒中的风险对出血风险的评价应该成为治疗决策的一个重要组成部分,AHA/ACC/ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 2007,抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识对植入支架后患者的建议,中华内科杂志2009年7月第48卷第7期,2009年抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识推荐：,专家共识 长期服用抗血小板药物的建议,注意有无黑便定期行便潜血检测,中华内科杂志 2009年7月第48卷第7期,溃疡并发症病史 溃疡病（非出血性）病史 双重抗血小板治疗联合抗凝治疗胃肠道出血,检测幽门螺杆菌，若阳性给予治疗,PPI、胃粘膜保护剂,1项以上下列危险因素：年龄65岁使用糖皮质激素消化不良或胃食管反流病症状,是,是,是,否,评估消化道出血风险,抗血小板治疗的适应证,减少抗血小板治疗消化道损伤的处理流程,评估、预防,预防是防止抗血小板药物导致出血的关键!,1）严重出血威胁生命时（如低血压、休克、颅内出血）立即停用所有的抗栓药物。2）当出血发生时应用止血药须小心以免增加血栓风险，但致命性出血时可给予新鲜血浆、血小板悬液、维生素K1等，肝素过量可被鱼精蛋白对抗（1mg对抗100u肝素），磺达肝葵钠过量可被重组7a因子（Novo7）对抗。3） PCI围术期发生严重出血（需要输红细胞2U、红细胞压积降低10%）时，必须减少抗栓药物种类和剂量，建议按照下列顺序减停药物：GPI肝素类阿司匹林氯吡格雷。4）血小板减少症及其他出血性疾病患者禁用抗栓药物治疗，若血小板5万/dl则会有自发性出血属于绝对禁忌。5）严格掌握输血的适应证，对血液动力学不稳定、红细胞压积25%或血红蛋白80 g/L 的患者应予输血。,严重出血：抗栓药物联用的救治,非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议共识目的强化和规范非血运重建ACS患者的抗血小板治疗,阿司匹林治疗建议 (一),NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150300mg，维持剂量为75100mg, 长期治疗ACS患者拟行CABG术前不建议停药STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150300mg嚼服，随后每天75150mg长期治疗,阿司匹林治疗建议(二),有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂,氯吡格雷治疗建议(一),NSTE-ACS患者,不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，继之75mg/天。除非有出血的高风险，应持续应用12个月STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75mg/天，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年,氯吡格雷治疗建议(二),服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使INR控制在2-3，但此时联合应用阿司匹林和/或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。将INR调整在2-2.5，阿司匹林剂量建议为75mg，氯吡格雷剂量为75mg,GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议,中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT、ST或糖尿病)，可在氯吡格雷+ ASA基础上，加用GPIIb/IIIa拮抗剂不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(UFH或LMWH)出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数,特殊人群的抗血小板治疗 -老年人,治疗