《前列腺癌的治疗》PPT课件.ppt

前列腺癌 流行病学 目前欧美多数国家 前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤 36 0 81 9 10万 占据第1 2位 亚洲国家前列腺癌的发病率普遍较低 2 3 9 8 10万北京地区前列腺癌 1985 1987 年标化发生率为2 14 10万 死亡率为1 19 10万 1997年全国30个省 市 自治区187所医院调查结果提示前列腺癌的发生率上升了2 3倍 新诊断患者中位年龄为72岁 高峰年龄为75 79岁 前列腺的解剖 前列腺的解剖 前列腺的解剖 前列腺的解剖 前列腺的解剖 由纤维肌肉和腺体组织构成的腺体 四区纤维肌肉基质区外周区位于后侧及外侧 是最大的构成部分 包括70 腺组织 大约75 的前列腺恶性肿瘤位于外周带中央区位于上部 大约包括25 的腺体组织 但是仅仅有5 的前列腺恶性肿瘤发生于此移行区在前列腺中部环绕尿道 由5 10 的腺组织构成 20 的恶性肿瘤发生于此处 前列腺的解剖 前列腺的解剖 前列腺的解剖 前列腺的解剖 前列腺的功能分泌前列腺液构成精液营养精子 闭孔神经淋巴结 髂外淋巴结骶前淋巴结髂内淋巴结 淋巴引流途径 髂总淋巴结 腹主动脉旁淋巴结 纵隔和锁上淋巴结 病理 组织学分型 腺癌 约占95 其中60 80 为雄性激素依赖型 移形细胞癌 占1 4 鳞癌 罕见Gleason分级 2 4分分化良好 5 6分中等分化 7分为中低分化 8 10分低分化腺癌 前列腺癌分期 原发肿瘤 T Tx原发肿瘤不能评价T0无原发肿瘤证据T1不能被扪及和影像发现的临床隐匿肿瘤T1a偶发肿瘤体积所切除组织体积的5 T1c穿刺活检发现的肿瘤 如由于PSA升高 T2局限于前列腺内的肿瘤T2a肿瘤限于单叶的1 2 1 2 T2b肿瘤超过单叶的1 2但限于该单叶 1 2 1 T2c肿瘤侵犯两叶T3肿瘤突破前列腺包膜 T3a肿瘤侵犯包膜 单侧或双侧 T3b肿瘤侵犯精囊T4肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构 如膀胱颈 尿道外括约肌 直肠 肛提肌和 或盆壁 区域淋巴结 N 真骨盆淋巴结Nx区域淋巴结不能评价N0无区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移远处转移 M Mx远处转移不能评价M0没有远处转移M1存在远处转移M1a有区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b骨转移M1c其它器官组织转移 AJCC 2002年 前列腺癌的临床表现 大多数病人无症状在体检时发现在良性前列腺增生手术标本中发现典型症状排尿困难血尿尿潴留病理骨折 骨痛 前列腺癌的诊断 直肠指诊血清肿瘤标记物PSA检查CT MRI检查经直肠B超 前列腺穿刺活检ECT 阳性诊断率约为50 对隐性骨转移特别敏感骨骼系统X线摄片检查 只有当转移部位40 骨组织破坏后才能在X线片上表现出来 PSA PSA界值0 4 0ng ml标准正常和异常的临界值4ng ml4 10ng ml值域为前列腺良 恶性病患的重叠区 前列腺活检致PSA升高 中值7 9ng ml 约15天后恢复 TURP 经尿道前列腺切除术 致PSA升高 中值5 9ng ml 约17天后回复 非那甾胺 保列治 5 还原酶抑制剂 5mg 天 3个月后PSA可下降50 PSA在血清中的分布 两种形式 与血浆蛋白结合或游离存在 PSA形式百分构成与蛋白结合的PSA60 95 1抗糜蛋白酶 ACT 60 90 2巨球蛋白 A2M 10 20 1蛋白酶抑制物 API 1 5 游离PSA5 40 临床总PSA 不包括A2M PSA 其分子的空间排列屏蔽了特征性抗原 无法为免疫化学法检测 正常前列腺的MRI 前列腺的MRI 前列腺的MRI 前列腺的MRI 前列腺的MRI DREB 超结节 PSA升高 穿刺 为避免对分期的影响 穿刺前行MRI 50岁有排尿障碍的男性行PSA筛查 45岁有家族史PSA DRE检查 PSA升高患者的诊断步骤 穿刺阳性 分期 前列腺癌诊断流程 DRE或TRUS有结节异常者活检 活检阳性前列腺癌 非典型增生或高级别PIN者三个月后活检 活检前复查PSA PSA 4ng ml 活检阴性者每3个月复查PSA DRE及TRUS 需要时再活检 前列腺结节的处理 PSA4 10ng ml DRE或TRUS异常者活检 活检阳性前列腺癌 非典型增生或高级别PIN者1 3月后活检 活检前复查PSA DRE或TRUS正常者 F T PSAD PSAV都正常者 每三月复查上述指标 有异常者活检 F T PSAD PSAV只要一项异常者就要活检 活检阳性前列腺癌 非典型增生或高级别PIN者1 3月后再活检 活检阴性者每三月复查PSA DRE TRUS 3个月后再活检 活检阴性者三月复查F T PSAD PSAV PSA DRE 有异常再活检 PSA升高的诊断步骤 正常值 f tPSA 0 16PSAD 0 15PSAV 0 75ng ml 活检阳性前列腺癌 非典型增生或低级别PIN者1 3月后再活检 连续两次病理阴性 3个月后复查PSA 根据PSA变化可多次穿刺 穿刺活检 PSA 10ng ml 活检阴性者每月复查PSA DRE 1 3月后再活检 PSA升高的诊断步骤 前列腺的治疗 低危中危高危PSA ng mg 4 1010 1 20 20GS 678 10Stage T2aT2b T2c 将PC分为高 中 低危 以便指导治疗和判断预后 前列腺癌危险因素分析 前列腺的治疗 低危 中危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗激素非依赖前列腺癌治疗 低危 中危前列腺癌治疗 Stage T2b PSA 20 GS 7 低危 中危PC治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 观察等待治疗 WatchfulWaiting 根治手术 Radicalprostatectomy 内分泌治疗 HT 体外放疗 EBRT 低危前列腺癌和预期寿命短的患者Stage T2a PSA 10 GS 6晚期前列腺癌治疗并发症和风险大于延长寿命 低危 中危PC治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 观察等待治疗国内专家共识 对临床局灶性前列腺癌 如选择等待观察治疗 患者必须了解并接受局部进展和转移的危险 3 6个月复诊 必要时缩短复诊间隔时间PSA DRE 必要时复查BS MRI等影象学进展者转为其它治疗 观察等待治疗观察指标 低危 中危PC治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 禁忌症 严重心 脑 肺疾病 出血 凝血疾病 淋巴结 骨转移 预期寿命 10年 根治性手术 RP 低危 中危PC治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 适应症 低危 中危PC预期寿命 10年 手术方法 经耻骨后前列腺癌根治术腹腔镜前列腺癌根治术 经腹膜外和腹腔 手术入路 切除范围 淋巴结清扫等保护神经血管束 可选择术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌 手术时机有人建议穿刺后6 8周 TUR P后12周 低危 中危PC治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 体外放疗 EBRT 高龄 预期寿命 10年低危 中危PC可达根治性放疗目的 低危 中危PC治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 低危 中危PC治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 内分泌治疗 HT 预期寿命 10年严重疾病不能耐受手术 方法 单纯去势药物去势或手术去势去势 抗雄间歇内分泌治疗连续内分泌治疗 高危前列腺癌治疗 Stage T2c PSA 20 GS8 10 复发前列腺癌 PSAandclinicalrecurrence 高危前列腺癌治疗Stage T2c PSA 20 GS8 10 根据分期将高危前列腺癌分组 局限高危前列腺癌 localizedhighrisk T1c T2c PSA 20或GS 8 局部进展前列腺癌 locallyadvancedPC T3 T4M0N0 转移前列腺癌 MetastasisPC 高危前列腺癌治疗 联合治疗根治术 辅助内分泌治疗 RP AHT 新辅助内分泌治疗 根治术 NHT RP 放疗 辅助内分泌治疗 BT AHT 高危前列腺癌的治疗 高危前列腺癌治疗 适应症 根治术后病理切缘阳性术后病理淋巴结阳性 pN 术后病理证实为T3 T4期 T2 伴高危因素 Gleason 7 PSA 20ng ml 治疗时机 文献报道早期治疗优于延迟治疗治疗时限 根据病理分期 副作用和患者经济状况而定 辅助内分泌治疗 AHT 高危前列腺癌治疗 内分泌治疗 去势治疗 Castration 手术去势药物去势 LHRH a 前2周加用抗雄药物雌激素治疗 下调LHRH的分泌 抑制雄激素活性 抑制睾丸Leydig细胞功能 内分泌治疗 抗雄激素药物类固醇类药物 醋酸氯羟甲烯孕酮CPA 非类固醇类药物 flutamide 氟他胺 nilutamide casodex 康士德 最大限度雄激素阻断 MAB 方法 LHRHa 抗雄药物 内分泌治疗 间歇内分泌治疗 IHT 适应症 T3 T4 切缘阳性 根治术或放疗后复发IHT的治疗模式 多用MAB 也可单用LHRHa停药标准 PSA 0 02ng ml 维持3 6月重新开始治疗的标准 PSA 4ng ml 体外放疗 适应证临床推断分期为T1b 4NxMo前列腺癌术后 包膜或精囊受侵淋巴结受侵切缘阳性术后PSA未控或生化失败 放疗的剂量 根据不同临床分期推荐不同照射剂量根据PSA GS等调节照射剂量 体外放疗的照射范围和技术 三维适形放疗 3D CRT 和强调放疗 IMRT 减少正常组织器官照射 提高肿瘤局部照射 体外放疗 放射治疗剂量的设置推荐采用10 18MV高能X射线T1a 不低于64 65GyT1b T2 68 70GyT370 75GyT460 65Gy盆腔 腹主动脉旁淋巴结45 55Gy 3D CRT IMRT靶区的确定 ICRU50 预后好预后中等预后不良Gleason 6分7分8 10分PSA 1010 20 20分期T1 2aT1 2bT3 4GTV CTV前列腺前列腺 精囊前列腺 精囊盆腔淋巴结预防照射适应症 盆腔淋巴结阳性T2c T4期并且Gleason 6分估算盆腔淋巴结转移大于15 Node 2 3PSA Gleason 6 10 放射治疗技术 常规放疗 盆腔照射野可采用前 后及两侧野的四野盒式照射技术 照射野的上界在L5 S1之间 下界位于坐骨结节下缘 前后野侧界在真骨盆缘外2cm 侧野前界在耻骨联合前缘 后界在S2 S3之间 放疗技术 3D适形放疗 放疗技术 3D适形放疗 放疗技术 3D适形放疗 前列腺癌IMRT靶区的勾画 前列腺癌靶区的勾画 靶区 危及器官信息 局部放疗 CTV 前列腺 精囊 T3期以及部分T2期患者 PTV CTV外放1cm 直肠方向放出5mm直肠 坐骨结节水平至向上11cm或至直乙交界的直肠壁及其内容膀胱 全部的膀胱壁及其内容盆腔预防 CTV 前列腺 精囊以及盆腔淋巴结引流区 主要包括前列腺周围 闭孔神经和髂内淋巴结以及髂外淋巴结 PTV CTV外放5mm直肠 坐骨结节水平至向上11cm或至直乙交界的直肠壁及其内容膀胱 全部的膀胱壁及其内容 正常组织剂量限制 直肠耐受剂量 V65Gy 17 V40Gy 35 膀胱的限制剂量 V65Gy 25 V40Gy 50 股骨头的限制剂量 左侧和右侧股骨头的限制是接受V50Gy 10 除了DVH分析之外 等剂量曲线的层层分析 轴位和矢状位 在确定所有轴位层面上90 等剂量曲线落在直肠的半周之内 50 等剂量曲线落在直肠全周上是必需的 盆腔淋巴引流区CTV的勾画 盆腔淋巴引流区CTV的勾画 盆腔淋巴引流区CTV的勾画 盆腔淋巴引流区CTV的勾画 盆腔淋巴引流区CTV的勾画 盆腔淋巴引流区CTV的勾画 盆腔淋巴引流区CTV的勾画 盆腔淋巴引流区CTV的勾画 盆腔淋巴引流区CTV的勾画 盆腔淋巴引流区CTV的勾画 前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画 前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画 前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画 前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画 前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画 前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画 前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画 前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画 前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画 前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画 前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画 前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画 前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画 激素非依赖前列腺癌治疗 激素非依赖PC的治疗篇 激素非依赖PC的概念 雄激素非依赖PC AIPC 激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有效 称为雄激素非依赖性前列腺癌激素