出血性疾病的应用2010

过敏性紫癜(Allergic purpura),本症是一种血管变态反应性出血性疾病。主要是因机体对某些致敏物质发生变态反应引起毛细血管通透性和/或脆性增加，导致以皮肤、粘膜出血为主的临床综合征。,过敏性紫癜,发病率：多见于儿童、青少年； 男性发病略多于女性； （春、秋季发病较多）病因：1.感染 细菌、病毒24%；寄生虫23%2.食物 鱼、虾等异体蛋白过敏3.药物 抗生素、解热镇痛药、抗结核药等4.其他 花粉、昆虫叮咬、预防接种,病因,发病机制,1.速发型变态反应,2.抗原抗体复合物型 大分子变应原 抗体(IgA等) 抗原抗体复合物 激活补体 肥大细胞 嗜碱性细胞 血小板 中性粒细胞 血管性物质 血管性炎症反应,临床分型,临床上共分五型:1.单纯紫癜型2.关节型3.腹型4.肾型5.混合型,临床分型,1.单纯紫癜型最常见出血性皮疹:大小不等,按之不褪色,高出皮面分批出现,反复发生,双称分布,四肢及臀部为主鉴别诊断:与血小板减少性紫癜鉴别,临床分型,2.关节型 (Schonlein型)关节部位血管受累游走性红、肿、痛、热，可伴积液，但不留后遗症。鉴别诊断：与风湿性关节炎鉴别,临床分型,3.腹型(Henoch型)儿童多见,消化道粘膜及腹膜脏层毛细血管受累;幼儿可出现肠套叠临床见恶心、呕吐,腹痛、腹泻、便血；无反跳痛及肌紧张鉴别诊断：外科急腹症,临床分型,4.肾型 最严重1240%肾小球毛细血管炎性反应常见：血尿、蛋白尿、管型尿偶见：浮肿、高血压、肾功衰（病程34周，少数转为慢性肾炎）鉴别诊断：肾小球肾炎、SLE鉴别,临床分型,5.混合型四型中有两种以上类型并存,称之为混合型。,实验室检查及诊断,实验室：1.尿常规：血尿、蛋白尿、管型尿2.毛细血管脆性 50%阳性3.血小板计数、功能及凝血检查 均正常诊断：症状、典型的紫癜或+腹痛或+关节痛，血小板计数、功能及凝血检查正常，排除其他原因所致的血管炎及紫癜,血小板减少性紫癜 原发性血小板减少性紫癜的诊断标准：1、多次化验检查血小板计数减少；2、脾脏不增大或轻度增大；3、骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍；4、以下5点中应具备任何一点：（1）强的松治疗有效；（2）切脾治疗有效；（3） PAIg增多；（4） PAC3增多；（5）血小板寿命测定缩短；5、排除继发性血小板减少症,鉴别诊断 血栓性血小板减少性紫癜微血管溶贫、血小板减少、神经精神异常、 肾损、发热（五联征） EVANS综合征自身免疫性溶血性贫血伴血小板减少症 溶血性尿毒综合征90%病例4岁；特点：无尿性急性肾功能衰竭。,早期理论,希波克拉底（Hippocrates）希腊哲学家; 医学之父凝血理论：血液离开体温环境后冷却而凝固 早期犹太人记载早期关于血友病的记载宗教习俗中的包皮环切术常是血友病婴儿的致死原因 阿布尔卡西斯（Albucasis) 十一世纪阿拉伯医师 描述了一个血友病家庭，其中的男性在轻微受伤后由于出血不止而死亡 Moses Maimonides 发现此病是由母亲传给儿子的,Hippocrates,Albucasis,Maimonides,早期的研究,Dr. John Conrad Otto在他的论文“家族性出血性疾病”中对血友病提出了第一个现代理论Otto 跟踪调查了一个家族，其中的男性成员出现遗传性出血倾向1828，“血友病”一词首先出现在一名医科学生发表的论文中 “血友病”一词来自拉丁语 hemo (意为出血) 和philia （意为倾向）; 组合含义即 “出血倾向”,突破,1937年, 2名哈佛学生, A.J. Patek 和 F.H.L. Taylor从健康人的血液中分离出一种物质，它能使血友病患者的血液正常的凝固据此，可推断出如果缺乏此物质会引起血友病此物质被称为 “抗血友病球蛋白”; 现称为因子 VIII 到 1960年，许多凝血因子都被发现了,血友病 先天性F缺乏症（血友病甲）： 性染色体隐性遗传（Xq28）。 先天性F缺乏症（血友病乙）： 性染色体隐性遗传（Xq27）。 男性发病，女性传递。,血友病甲的遗传方式,先天性F缺乏症：常染色体隐性遗传（4q35）。男、女均可得病。,血友病的临床特点： 自发性或轻微外伤后出血难止。 出血部位：关节腔、肌肉,筛检试验：1、APTT延长，PT正常2、纠正试验,F缺乏 F缺乏 F缺乏加正常吸附血浆 纠正 不纠正 纠正加正常血清 不纠正 纠正 纠正加正常新鲜血浆 纠正 纠正 纠正注：正常吸附血浆含FVIII,不含FIX 正常血清含FIX,不含FVIII,3、凝血因子促凝活性检测F:C、F:C、F:C减低为确诊依据。,血友病根据其因子浓度 临床分为四型 分型 因子浓度 重型 1% 中型 2%5% 轻型 6%25% 亚临床型 26%45%,4、凝血因子抗原含量检测F:Ag、F:Ag、F:Ag减低或正常5、排除试验BT、vWF:Ag 以排除vWD复钙交叉试验以排除各种凝血因子抑制物。6、携带者和产前检查 基因探针7、基因分析,临床诊断 家系调查 实验检测 基因诊断,技术平台：,活性与抗原检测,生物代谢标记,免疫荧光染色,定量 PCR,Western印迹,五、血管性血友病 血管性血友病是由于因子复合物中血管性血友病因子（von Willebrand Factor vWF）基因合成与表达缺陷而导致其质和量异常所引起的出血性疾病。,vWF在血小板粘附、聚集中的作用,血小板粘附 血小板 血小板聚集 GPIb GPIIb/IIIa FVIII,vWF,内皮细胞,内皮下胶原,型：vWF量合成减少。型：vWF的结构与功能缺陷。型：vWF的抗原和活性极度减低、缺如。,vWD根据遗传方式、临床表现、实验室检验结果分三型：,Laboratory Tests in vWD,初始评估:vWF 抗原 Ristocetin Cofactor Activity (vWF:RCof)FVIII (FVIII:Ag or FVIII:C)正常:无血管性血友病异常:vWF:Ag 50% (too sensitive?)vWF:RCo / vWF:Ag 0.7 (rule of thumb)FVIII 30 IU/dlConsider a hematology consult,Laboratory Tests in vWD,特殊试验（Specialized）: 瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验 Ristocetin-Induced Platelet Aggregation (RIPA) 胶原结合试验 Collagen Binding Activity (vWF:CBA) FVIII结合实验 vWF-Factor VIII Binding (vWF:FVIIIB) vWF多聚物分析 凝胶电泳法 VWF Multimer Gel Electrophoresis Not Recommended:Bleeding Time,vWD分型与检验结果,：延长/增高 ：减低 N：正常 （）：缺如,瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验（RIPA in VWD Type 2）,Genetics of VWD Type 1,MCMDM-1 VWD Type 1 study:Eikenboom, J Thromb Haemost 2006; 4: 774-82143 families, 2.9 affected per familyVWF:Ag 30 IU/dl = 100% linked t