冠心病一

冠状动脉粥样硬化性心脏病,题 录,一、概述 二、动脉粥样硬化与冠心病不同临床类型的关系 三、稳定型心绞痛 四、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死 五、急性ST段抬高型心肌梗死 六、冠状动脉疾病的其他表现形式,冠状动脉解剖,冠状动脉解剖,冠状动脉解剖,冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary atherosclerotic heart disease) 定义：冠状动脉粥样硬化 管腔狭窄 心肌缺血缺氧 冠状动脉粥样硬化性心脏病与冠状动脉挛引起的心脏病统称冠状动脉性心脏病（Coronary heart disease）(冠心病),全球最常见的死亡原因 性别差异：绝经期前 男性女性 地区差异：欧、美发达国家发病率中 国；国内北方南方 上升趋势：发展中国家发达国家,冠心病流行病学,临床分类,无症状性心肌缺血型心绞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型,稳定型心绞痛（Stable angina） 急性冠状动脉综合征 （Acute myocardial syndrome，ACS）,冠心病现代分类,急性冠脉综合征（ACS）,是一组有关急性心肌缺血的临床表现的总称，通常由冠状动脉疾病导致，增加心源性死亡的危险。ACS由心肌的急性严重缺血甚至坏死导致的一系列疾病谱组成。,ACS的现代分类,ACS 无ST段抬高 ST段抬高 非ST段抬高心肌 ST段抬高心肌梗死 梗死(NSTEMI) （STEMI） 不稳定心绞痛 非Q波心肌梗死 Q波型心肌梗死 （UAP）,题 录,一、概述 二、动脉粥样硬化与冠心病不同临床类型的关系 三、稳定型心绞痛 四、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死 五、急性ST段抬高型心肌梗死 六、冠状动脉疾病的其他表现形式,动脉粥样硬化（Atherosclerosis,AS）,血管壁脂质沉积、炎性细胞聚积、纤维组织增生、钙化、继发改变（破裂与出血、血栓形成）,动脉粥样硬化是动脉硬化的一种常见类型,动脉硬化的改变,管壁增厚变硬、僵硬、管腔狭窄,动脉粥样硬化特点,动脉粥样硬化（Atherosclerosis）(一),稳定斑块(Stable plaque)： 纤维组织含量 脂质含量易损斑块(vulnerable plaque)： 脂质含量 纤维组织含量,动脉粥样硬化斑块的稳定性,危险因素 血脂异常,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 3-羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂他汀类药物： 一级预防：WOSCOPS 二级预防：4S、 CARE、 LIPID,危险因素 高血压,血压增高与冠心病、脑卒中直接相关 舒张压增高较正常者冠心病发病高6倍 收缩压增高严重性舒张压增高,危险因素 糖尿病,糖尿病是冠心病的重要病因 糖尿病是心血管疾病 糖尿病是冠心病等危症,危险因素 吸烟,Framingham心脏研究：吸烟与冠心病密切相关： 吸烟使男性心血管死亡增加18% 吸烟使女性心血管死亡增加31%,危险因素 饮酒,适量饮酒：延缓动脉粥样硬化 降低冠心病死亡率 大量饮酒：高血压、出血性脑卒中,危险因素,遗传因素体力活动减少年龄性别,肥胖A型性格西方饮食方式。,危险因素 其他因素,发病机理,脂肪侵润学说血栓形成学说平滑肌细胞克隆学说内皮损伤反应学说*,正常的动脉壁结构,各种致病因素 血管内皮功能紊乱、结构损伤血管局部炎症-增生性反应至少涉及 三种细胞成分的异常改变：内皮细 胞、巨噬细胞、血小板 动脉粥样硬化,内皮损伤反应学说,动脉粥样硬化示意图 A B C,动脉粥样硬化形成过程,病理解剖,特征：动脉内膜散在斑块形成 斑块进程： 第期 第期 第期 第期 第期 第期,动脉粥样斑块的形成与发展,粥样斑块,10岁起,30岁起,40岁起,主要由脂质聚集生长,平滑肌 &胶原参与,血栓/出血,Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374,临床表现-分期,无症状期缺血期坏死期纤维化期,临床表现-无症状期,有粥样硬化斑块无明显管腔狭窄无组织器官受累,1.冠状动脉粥样硬化2.脑动脉粥样硬化3.肾动脉粥样硬化4.四肢动脉粥样硬化5.肠系膜动脉粥样硬化,因受累的器官不同而异,心绞痛、心衰等,高血压、肾功能受损,下肢疼痛、间歇性跛行,肠功能异常,临床表现-缺血期,头晕、脑萎缩等,1.冠状动脉血管闭塞2.脑动脉血管闭塞3.肾动脉闭塞4. 四肢动脉闭塞5.肠系膜动脉闭塞,因受累的器官不同而异,急性心肌梗死,肾梗死,下肢疼痛、坏疽,肠坏死、休克,临床表现-坏死期,脑梗死,1.脑组织纤维化2.心脏缺血纤维化3.肾缺血萎缩4. 大动脉病变,因受累的器官不同而异,痴呆、精神异常,肾功能衰竭,主动脉瘤,临床表现-纤维化期,心衰、心律失常,实验室辅助检查-,血脂无创方法 X线、超声、心电图、 CT、MRI等有创方法 CAG、IVUS、OCT等,诊 断,诊断：有危险因素，且有 血管狭窄的证据提倡早期诊断、但难度大,主动脉粥样硬化梅毒性主动脉炎、纵隔肿瘤心绞痛、心肌梗死非粥样硬化冠状动脉病变心肌纤维化扩张型心肌病肾动脉粥样硬化所致高血压其他原因高血压,鉴别诊断,防治-原则,积极防控多重危险因素积极治疗AS，延缓进展积极处理并发症、挽救生命,防治-一般预防措施,1.一般防治措施2.控制多重危险因素,合理膳食有氧运动戒烟心态平衡,防治-药物治疗,血管扩张药物调脂药物：他汀类抗血小板药物： 阿司匹林、氯吡格雷、 b/a受体拮抗剂纤溶药与抗凝药物,防治-外科手术治疗,旁路移植术,防治-介入治疗, 经皮血管成形术,AS各阶段的治疗方案不同,Libby P. Circ 2001;104:365,介入治疗ASA氯吡格