颅脑损伤-吴剑

第十九章 颅 脑 损 伤,台州市第一人民医院神经外科 吴 剑,教学目的和要求,掌握：颅骨骨折的临床表现、诊断和治疗原则。掌握颅内血肿（特别是硬膜外血肿）的临床表现和诊断方法。熟悉：原发性脑损伤的发病机理、临床表现、诊断和治疗原则。了解：颅内血肿的治疗原则。,概 述,病因：平时主要因交通事故、坠落、跌倒所致；战时多因火器伤所致。,交通事故,坠落伤,战争,分类：头皮损伤颅骨损伤脑损伤,第一节 头皮损伤（自学）,头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤,第二节 颅骨骨折（skull fracture）,额,顶,枕,颞,蝶,解剖复习,筛,颅盖颅底,颅骨损伤骨折分类,是否与外界相通,骨折形态,开放性闭合性,线 形 骨 折凹陷性骨折,颅盖骨折颅底骨折,按骨折部位分类,一、线形骨折,颅盖骨折,中颅窝骨折,后颅窝骨折,颅底骨折,前颅窝骨折,前颅窝中颅窝后颅窝,（一）颅前窝骨折,鼻出血、熊猫眼、球结膜下积血脑脊液鼻漏嗅神经、视神经损伤,（二）颅中窝骨折,鼻出血、脑脊液鼻漏脑脊液耳漏IIIVIII颅神经损伤CCF：搏动性突眼、颅内杂音,（三）颅后窝骨折,Battle征枕颈部皮下淤血IXXII颅神经损伤,二、凹陷性骨折,成人,儿童,颅骨损伤 骨折的处理,线形骨折一般不需要特殊处理颅底骨折按开放性损伤处理有颅骨骨折者，应注意颅内的损伤骨折线过静脉窦或血管沟时应高度 警惕硬膜外血肿的存在,颅骨骨折手术指征：,颅底骨折超过1个月不愈可考虑手术修补硬脑膜，以封闭瘘口。凹陷骨折的手术指征：凹陷深度超过1cm以上；因骨折片压迫脑重要部位，有脑损伤症状如癫痫、失语等症状；合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，使颅腔缩小引起颅压增高者；涉及大静脉窦无颅压增高者可不手术；开放性骨折碎骨片易致感染，须全部取除，硬膜破裂应予缝合或修补。,手术示意图,第三节 脑 损 伤,分类：开放性：锐器、火器 机制简单闭合性：钝器、间接暴力 机制复杂,一、闭合性脑损伤的机制,接触力： 直接局部脑损伤惯性力： 加速、减速弥漫性脑损伤,冲击伤,对冲伤,二、原发性脑损伤和继发性脑损伤,原发性脑损伤： 脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤等继发性脑损伤： 脑水肿、颅内血肿、脑梗塞、脑积水,（一）脑震荡,一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。伤后意识障碍不超过30分钟，逆行性遗忘。NS（）。脑脊液正常。CT正常。,（二）弥漫性轴索损伤,脑白质广泛性轴索损伤伤情重，伤后立即出现的昏迷持续时间长（ 6小时）；病理特点：神经轴索的肿胀、断裂；CT：灰白质交界、胼胝体、脑干、内囊、脑室周边、点状出血。,伤后3小时，昏迷,伤后1月，神志清,（三）脑挫裂伤,大脑皮层损伤对冲伤、额颞叶 脑挫伤、裂伤：软脑膜是否完整；外伤性癫痫 外伤性脑积水 外伤性脑萎缩,临床表现,意识障碍局灶症状与体征头痛与恶心呕吐颅内压增高和脑疝,脑挫裂伤CT表现,散在点状、片状出血。周围呈低密度改变蛛网膜下腔出血占位表现,伤后2小时,伤后6小时,伤后18小时,术后复查,（四）原发性脑干损伤,特殊部位的弥漫性轴索损伤,（四）原发性脑干损伤,昏迷程度深，且持续时间长。有瞳孔多变，眼球运动异常。病理反射、肌张力增高、中枢性瘫痪、去脑强直。,（五）下丘脑损伤,意识障碍睡眠障碍；高热或低温；尿崩症；水电解质紊乱；消化道出血；肺水肿。,继发性颅脑损伤颅内血肿,按血肿部位分：硬膜外血肿（epidural hematoma） 硬膜下血肿（subdural hematoma ）脑内血肿（intracerebral hematoma）按时间分：3天3周 急性型、亚急性型、慢性型,颅内血肿分类,硬膜外血肿,两大形成因素：出血、硬膜分离出血来源：脑膜动脉、静脉窦、板障,硬膜外血肿临床表现,外伤史：颅盖部 颞部最多见意识障碍：昏迷清醒昏迷 中间清醒期昏迷意识好转昏迷 意识好转期 清醒昏迷血肿持续增大至脑疝，其表现与脑干继发性损伤有关。,硬膜外血肿脑受压情况,影像学检查：CT,颅骨与脑表之间梭形高密度影。,Case：车祸，昏迷，右侧肢体偏瘫,硬脑膜下血肿,急性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿,（一）急性硬脑膜下血肿,多见于对冲伤，额颞部多发。出血来源多为脑皮质血管或桥静脉的撕裂。 临床表现：意识障碍、一般无中间清醒期 高颅压表现 瞳孔表现 锥体束征（）,影像学检查：CT,颅骨与脑表之间新月形高、等密度影，常合并脑挫裂伤。,（二）慢性硬膜下血肿,发病机制不明。桥静脉学说好发于50岁以上老年人轻度的头部外伤病史至少3周。临床表现：慢性颅内压增高表现。 血肿压迫致局灶症状。,影像学检查：CT,颅骨与脑表之间等密度、新月形影。,MR：T1T2均为高密度,T1,T2,五、脑损伤的处理,（一）病情观察：意识：Glasgow昏迷评分表瞳孔：神经系统体征：生命体征：（二）特殊监测 CT检查 颅内压监护 脑诱发电位,（四）格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale）,GCS昏迷评分及伤情分级： 1、 轻 型：1315分； 2、 中 型：912分； 3、 重 型：68分。 4、 特重型：35分,（五）昏迷病人的护理和治疗,呼吸道：保持通畅，偏向一侧头位和体位：头高15营养：肠内、肠外营养尿潴留：尿路感染留置导尿促苏醒：早期高压氧治疗,（六）脑水肿的治疗,脱水：甘露醇、呋塞米、白蛋白、甘油果糖激素：地塞米松过度换气：PaCO2 3035mmHg其他：高压氧、亚低温治疗,（七）手术治疗,1、开放性脑损伤：尽早清创缝合，6小时内；应用抗生素的前提下，72小时内。,手术治疗闭合性颅脑损伤,手术