心血管疾病药物临床应用

心血管疾病药物临床应用分析,山东大学齐鲁医院黎 莉,以往医院药师的工作和思维方式,以药房为中心以发药为主要工作被动的工作临床出了成绩与药师无关临床出了问题没有药师的责任最高境界咨询、紧急调供药,现代医院药师工作和思维方式的转变,被动主动药房临床答疑指导供药用药旁观参与,临床药师用药指导使临床用药趋于精细,是医学发展的体现（体现在各领域，药物治疗也不例外）是社会发展的需要（人类寿命延长）是患者的要求（对自己生命负责）,一、准确选择药物,以降压药物为例,降压药物分为六大类利尿降压药B 受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂a受体阻滞剂（目前已退出一线用药）,利 尿 剂,机制： 1、使细胞外液容量降低，心排血量降低。 2、扩血管作用。适应症： 老年人收缩期高血压，1、2级高血压，顽固性高血压，伴有心力衰竭的高血压。醛固酮类还可用于心肌梗死后的病人相对禁忌症：代谢综合征、糖耐量异常不良反应： 痛风、血糖血脂代谢紊乱、低血钾等，强调剂量关系。,利 尿 剂,噻嗪类利尿剂-血钾降低，血钠降低，血尿酸升高 双氢氯噻嗪 6.25-25mg qd 吲哒帕胺 0.625-2.5mg qd襻利尿剂-血钾降低 呋噻米 20-80mg qd-Bid保钾利尿剂-血钾升高 阿米洛利 5-10mg qd-Bid 氨苯蝶定 25-100mg qd-Bid醛固酮受体拮抗剂-血钾升高 螺内酯 20-40mg qd-Bid,受体阻滞剂,机制（未完全明了）： 与心排血量降低、抑制肾素释放、降低交感神经活性、降低血压有关。 适应症： 用于1 、2级高血压，尤其是心率快、舒张压高的伴有冠心病的高血压。心绞痛、心肌梗死后、心力衰竭、快速性心律失常、青光眼、妊娠不良反应及相对禁忌症： 加重气管痉挛，引起病态窦房结综合症，传导阻滞，严重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停药，不能与维拉帕米等合用。慢性阻塞性肺病、代谢综合征,阻滞剂的发展,非选择性如普萘洛尔,选择性如比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔,非选择性而又具有其它作用如卡维地洛、布新洛尔,第一代,第二代,第三代,阻滞剂符合高血压的发病机制,肾：钠潴留,交感神经系统,RAAS系统,Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994Campbell DJ,et al. Lancet. 2001;358:1609161, 心肌收缩力 心率,血管收缩,周围血管阻力增加, 前负荷,高血压,心排血量增加,阻滞剂能够同时抑制交感神经系统和RAAS系统,1阻滞剂能有效改善肥胖和胰岛素抵抗所致的器官损伤,2型糖尿病/肥胖,胰岛素抵抗,胰岛素/瘦素,去甲肾上腺素,心率不齐,1受体激活所导致的心脏和冠脉损伤, 血压升高, PRA, 血管紧张素 II,肾小球内压力升高 + 肾病,1阻滞,肾上腺能受体分布和生理作用,器 官 优势受体 生理作用 心 肌 1 2 心肌收缩力加强，心率加快 支气管平滑肌 2 支气管扩张 血管平滑肌 1 血管收缩 2 血管收缩 2 血管舒张 1 血管舒张泌尿生殖器官平滑肌 1 肌肉收缩 2 肌肉舒张 脂肪组织 2 抑制脂解 2 1 刺激脂解,血小板 2 聚 集 肝 脏 2 糖原分解 2 糖原分解 胰 腺 2 抑制胰岛素分泌 2 刺激胰岛素分泌 骨骼肌 2 糖原分解 肾 脏 1 肾素分泌 CNS 1 2 升高血压 降低血压 眼 2 升高眼内压 淋巴细胞 2 调节免疫功能,器 官 优势受体 生理作用,阻断1受体的作用,阻断2受体带来的的副作用,受体阻滞剂,受体阻滞剂-支气管痉挛、心功能抑制、影响糖酯代谢心得安 30-90mg Bid-Tid倍他乐克 50-100mg qd-Bid氨酰心安 12.5-25mg qd-Bid比索洛尔 2.5-10mg qda、受体阻滞剂-支气管痉挛、体位性低血压。不影响心功能卡维地洛 12.5-50mg Bid,钙通道阻滞剂,机制： 阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩、血管舒张，心肌心缩力下降。适应症： 老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和脑血管病、肾功能不全的高血压。左室肥厚、颈动脉/冠状动脉硬化、妊娠、黑人高血压不良反应： 反射性交感神经兴奋、心跳快、水肿，短效二氢比啶类对心血管不利。,钙通道阻滞剂,二氢吡啶类-头痛、脸红、水肿、牙龈肿胀氨氯地平 2.5-10mg qd非洛地平 2.5-20mg qd尼卡地平 60-90mg Bid硝苯地平缓释片 10-20mg Bid硝苯地平控释片 30-60mg qd尼群地平 20-60mg Bid拉西地平 4-6mg qd非二氢吡啶类-房室传导阻滞、心功能抑制维拉帕米 90-180mg Tid地尔硫卓 90-360mg Tid,血管紧张素转换酶抑制剂,机制： 使血管紧张素生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，血管扩张。适应症： 各种程度高血压，尤其是伴有靶器官损害的高血压和糖尿病高血压。心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、左室肥厚、颈动脉粥样硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、房颤、代谢综合征不良反应： 禁用于妊娠、高钾、肾动脉狭窄的患者，10%-20%病人干咳。血管性水肿,血管紧张素转换酶抑制剂,卡托普利（开搏通） 25-100mg Bid-Tid依那普利（一苏） 5-40mg Bid苯那普利（洛订新） 5-40mg qd-Bid赖诺普利（益迈欧） 5-40mg qd雷米普利（瑞泰） 1.25-20mg qd福辛普利（蒙诺） 10-40mg qd西拉普利（一平苏） 2.5-5mg qd培哚普利（雅施达） 4-8mg qd不良反应：咳嗽、血钾升高、血管性水肿。禁用于肾动脉狭窄,血管紧张素受体阻滞剂,机制： 阻滞血管紧张素受体。适应症： 同血管紧张素转换酶抑制剂。ACEI诱发的干咳患者不良反应： 禁忌症同上，咳嗽少。,血管紧张素受体阻滞剂,氯沙坦（科素亚） 25-100mg qd缬沙坦（代文） 80-160mg qd厄贝沙坦（吉加） 150-300mg qd坎地沙坦 8-32mg qd替米沙坦（美卡素） 20-80mg qd奥美沙坦 20-40mg qd,ARB的临床地位及适应范围（2007新指南）,新指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物：老年患者糖尿病患者（可抑制糖尿病肾病的发生）肾功能不全患者（可减少白蛋白尿，保肾）卒中患者（可降低卒中复发率及相关CV事件）冠心病和心力衰竭患者（降低再梗）房颤患者代谢综合征,病例介绍,女性68岁头颈部不适5-6年，血压不稳定既往有胆囊炎、胃窦炎、支气管哮喘病史入院查体：HR较快（98Bpm），Bp150/95mmHg, 余（-）处理：卡拖普利25mg Tid 阿替洛尔12.5mg Tid用药一周后复查HR78Bpm,Bp130/85mmHg，此后一直服以上药物治疗，未再来心内科就诊。半年后因呼吸道疾病住呼吸科，因心率快请心内科会诊。自述近半年来血压尚稳定，但体质差经常感冒、气喘，症状越来越重，有时持续喘不上气来有心内科的问题吗？,病例介绍,女性68岁头颈部不适5-6年，血压不稳定既往有胆囊炎、胃窦炎、支气管哮喘病史入院查体：HR较快（98Bpm），Bp150/95mmHg, 余（-）处理：卡拖普利25mg Tid 阿替洛尔12.5mg Tid用药一周后复查HR78Bpm,Bp130/85mmHg，此后一直服以上药物治疗，未再来心内科就诊。半年后因呼吸道疾病住呼吸科，因心率快请心内科会诊。自述近半年来血压尚稳定，但体质差经常感冒、气喘，症状越来越重，有时持续喘不上气来B受体阻滞剂在阻滞B受体的同时也对支气管上的a受体起作用，a受体阻滞可产生支气管痉挛，因此具有支气管哮喘病史的病人禁用,病例介绍2,男性，28岁因持续性高血压一年余门诊就诊。既往两年前有上呼吸道感染伴高热20余天史用药史：硝苯地平缓释片20mg Bid X 1y 卡托普利25mg Tid X 1y 氢氯噻嗪25mg qd X1y查体：HR75Bpm,Bp220/150mmHg,腹部闻及血管杂音该病人高度可疑什麽病？用药选择正确吗？,病例介绍2,男性，28岁因持续性高血压一年余门诊就诊。既往两年前有上呼吸道感染伴高热20余天史用药史：硝苯地平缓释片20mg Bid X 1y 卡拖普利25mg Tid X 1y 氢氯噻嗪25mg qd X1y查体：HR75Bpm,Bp220/150mmHg,腹部闻及血管杂音经血管造影检查确诊为双侧肾动脉狭窄伴肾萎缩以上用药选择正确吗？问题出在那里？,病例介绍2,男性，28岁因持续性高血压一年余门诊就诊。既往两年前有上呼吸道感染伴高热20余天史用药史：硝苯地平缓释片20mg Bid X 1y 卡拖普利25mg Tid X 1y 氢氯噻嗪25mg qd X1y查体：HR75Bpm,Bp220/150mmHg,腹部闻及血管杂音经血管造影检查确诊为双侧肾动脉狭窄伴肾萎缩以上用药选择不正确！问题出在血管紧张素转换酶抑制剂对肾血管的作用是扩张肾小球出球小动脉，当肾动脉狭窄时肾缺血，应用ACEI只有使肾缺血进一步加重！,二、选择合适的剂量,近期权威指南：大多数高血压患者需要联合用药,不论哪类降压药物，单药治疗达标很有限大多数病人需要联合用药才能达标,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187,2007年ESC/ESH高血压防治指南,高血压的发病机制存在个体差异，且不同发病机制之间密切联系，五类主要的降压药物作用机制却各不相同。,交感神经系统肾素-血管紧张素系统体液总量,患者 1 患者 2 患者 3,高血压发病机制复杂,Osamu Iimura. Current Hypertension Reports, 2000;2:421-422,药物联合通过不同的机制降压 降压疗效 不同类药物的互补作用 消除代偿机制 降压疗效 ,联合治疗更符合高血压的发病机制,权威指南推荐：低剂量固定复方制剂可以作为高血压治疗的初始用药,可采用单药或小剂量联合进行初始治疗，必要时增加剂量两种药物的固定复方可以简化治疗方案，提高依从性,2007年ESC/ESH高血压防治指南,2005年中国高血压防治指南：,低剂量固定复方制剂是高血压初始治疗的理想药物,科学联合和剂量配伍联合用药，降压疗效更强低剂量，不良反应更少治疗方案简化，依从性更好,更早降压达标,病例介绍,女性，76岁因发作性胸闷18年，气短1年，加重伴不能平卧1月余，以“冠心病、陈旧心梗、心功能IV级”收入院查体：P79Bpm;Bp90/60mmHg;半卧位，双肺中量湿罗音，双下肢浮肿ECG：陈旧前、下壁心梗；I度AVBUCG :LVED54mm;LVEF0.31血生化：Gs9.2mmol/L;K+3.5mmol/L;肝肾功正常治疗经过：消心痛10mg Tid;地高辛0.125mg qd;速尿20mg Bid;抗感染药物；降糖药物应用入院第三天患者出现胸闷、气喘加重（急性左心衰竭）处理：西地兰0.4mg/d+速尿20-40mg/d iv X 2天自第2天起患者感恶心、呕吐、不能进食；查体：心率90bpm，律不整，四肢湿冷；ECG示PATB、I度AVB、频发室早出现了什麽问题？,病例介绍,女性，76岁因发作性胸闷18年，气短1年，加重伴不能平卧1月余，以“冠心病、陈旧心梗、心功能IV级”收入院查体：P79Bpm;Bp90/60mmHg;半卧位，双肺中量湿罗音，双下肢浮肿ECG：陈旧前、下壁心梗；I度AVBUCG :LVED54mm;LVEF0.31血生化：Gs9.2mmol/L;K+3.5mmol/L;肝肾功正常治疗经过：消心痛10mg Tid;地高辛0.125mg qd;速尿20mg Bid;抗感染药物；降糖药物应用入院第三天患者出现胸闷、气喘加重（急性左心衰竭）处理：西地兰0.4mg/d+速尿20-40mg/d iv X 2天自第2天起患者感恶心、呕吐、不能进食；查体：心率90bpm，律不整，四肢湿冷；ECG示PATB、I度AVB、频发室早,洋地黄类药物中毒,现代药理及临床试验证明，洋地黄中毒初期表现主要有：心脏反应：可出现多种心律失常如：传导阻滞、房性、室性、快速、缓慢心律失常胃肠道反应神经系统症状：视觉障碍、精神错乱、眩晕、烦躁、头痛等皮肤反应：搔痒、皮疹、水痘,与地高辛中毒相关因素,年龄：老年人体内含水量减少，致使地高辛表观分布容积缩小；肾排泄功能减退，致地高辛消除缓慢、蓄积中毒心功能及心肌状况：在心肌缺血、缺氧、炎症等情况下，心肌自律性增强，对洋地黄耐受性降低，敏感性增加肝肾功能：地高辛80%经肾排泄，少量经肝排泄电解质：低钾降低地高辛清除，半衰期延长；低钾时，心肌细胞钠-钾-ATP酶受抑制，更易促发洋地黄中毒。高钙血症与强心甙发生协同作用增强洋地黄毒性合并用药：麻醉剂、抗心律失常药、肾上腺素、麻黄碱、利血平等,本例患者分析,口服与静脉合用（西地兰与地高辛半衰期相近，且西地兰进入体内转化为地高辛，因此合用应谨慎）本病人查血浆地高辛浓度为3.9ng/ml（地高辛治疗有效浓度为0.8-2.0ng/ml。需注意：有效浓度与中毒浓度之间有交叉）低钾,预防洋地黄中毒的措施,Hf合并AVB者应慎用用药前注意纠正电解质紊乱肝肾功能不全及老年人用药应酌情减量用药期间应严密随访，做必要的检查,三、选择合适的药物搭配,以胺碘酮为例,抗心律失常药物分为四大类I类：钠通道阻滞剂 Ia类：影响除极作用中等，但复极延长 代表药物：奎尼丁、普鲁卡因胺 Ib类：影响除极作用弱，而复极短 代表药物：利多卡因、慢心律、妥卡因 Ic类：影响除极作用强，复极甚小 代表药物：心律平、氟卡因、氯卡因II类：受体阻滞剂 代表药物：心得安、氨酰心安III类：延长复极药 代表药物：胺碘酮、索他洛尔IV类：钙拮抗剂 代表药物：异搏定,乙胺碘呋酮（可达龙）,是目前国际公认的有效抗心律失常药物。特别是对器质性心脏病伴发严重心律失常的患者为首选药物适用于室性、室上性各种快速心律失常副反应： 心血管方面：QT延长、心动过缓、传导阻滞、致心律失常作用、血压降低 心脏以外方面：甲亢、甲减、肺纤维化等,病例介绍,女性，32岁产后7天胸闷、憋气、纳差、夜间不能平卧收入院入院查体：HR118Bpm,Bp105/65mmHg,R28Bpm,心尖奔马律UCG示；LV58mm,LVEF0.35入院治疗：极化液500ml iv qd 单硝酸异山梨酯20mg iv qd 速尿20mg iv Bid 西地兰0.2mg iv qd除仍进食差外病情稳定，5天后出现频发室性早博 增加医嘱：可达龙150mg iv st 可达龙0.5mg/min iv持续72小时增药后室早显著减少，但约5小时后突然出现室速，之后反复发作室速，且持续时间及频度显著增加，病人出现阿斯发作问题出在那里？,病例介绍,女性，32岁产后7天胸闷、憋气、纳差、夜间不能平卧收入院入院查体：HR118Bpm,Bp105/65mmHg,R28Bpm,心尖奔马律UCG示；LV58mm,LVEF0.35入院治疗：极化液500ml iv qd 单硝酸异山梨酯20mg iv qd 速尿20mg iv Bid 西地兰0.2mg iv qd除仍进食差外病情稳定，5天后出现频发室性早博 增加医嘱：可达龙150mg iv st 可达龙0.5mg/min iv持续72小时增药后室早显著减少，但约5小时后突然出现室速，之后反复发作室速，且持续时间及频度显著增加，病人出现阿斯发作问题找到了，怎麽办？,病例介绍,女性，32岁产后7天胸闷、憋气、纳差、夜间不能平卧收入院入院查体：HR118Bpm,Bp105/65mmHg,R28Bpm,心尖奔马律UCG示；LV58mm,LVEF0.35入院治疗：极化液500ml iv qd 单硝酸异山梨酯20mg iv qd 速尿20mg iv Bid 西地兰0.2mg iv qd除仍进食差外病情稳定，5天后出现频发室性早博 增加医嘱：可达龙150mg iv st 可达龙0.5mg/min iv持续72小时增药后室早显著减少，但约5小时后突然出现室速，之后反复发作室速，且持续时间及频度显著增加，病人出现阿斯发作处理：速尿改为保钾利尿剂 液体内加入足量氯化钾及硫酸镁 鼓励病人进食处理当天室速再未发作，约10天后出院，3个月后复查病情未再反复,四、密切追踪观察,病例介绍,男性，53岁活动后心悸25年，2月前诊为风心病，二尖瓣狭窄并重度反流行二尖瓣机械瓣置换手术术后服药：消心痛10mg Tid 至今 华法令3mg Qd 至今 卡拖普利12.5mg Tid 至今 地高辛0.125mg Qd 至今 倍他乐克12.5mg Bid 至今患者于术后一直服药，因故未来院就诊，两天前突然出现右侧肢体活动不灵并言语不利出现了什麽问题？应该做哪些检查随访？,抗拴药物简介,肝素：与AT III结合加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成，产生抗凝作用 监测：活化部分凝血活酶时间(APTT),参考值30-45s；活化的凝血时间(ACT),参考值60-120s低分子量肝素： 特点：抗a活性，副作用小，无需监测凝血指标有促纤溶作用，可促进血管内皮细胞释放纤维蛋白酶元激活剂，故抗拴作用强增强血管内皮细胞抗血栓作用而不干扰血管内皮细胞其他功能，故对出血和血小板功能无明显影响 不足：不能达到体外循环抗凝要求鱼精蛋白不能有效中和低分子肝素 与其他抗拴药有协同作用，增加出血倾向；与非甾体类抗炎药合用增加出血危险并能促进消化道粘膜损害,抗拴药物简介,阿斯匹林：通过抑制环氧化酶减少花生四稀酸代谢生成为血栓素A2(TXA2)，TXA2是PC激活关键因子氯吡格雷：阻断二磷酸腺苷(ADP)受体来抑制PC作用，ADP是血小板激活、聚集效应放大的重要激动剂,TX A2 5-HT 凝血酶 去甲肾 ADP ASP 激活PC ADP拮抗剂 PC膜蛋白 纤维蛋白原 IIb/IIIa大量表达 VW因子 连接蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 血小板凝集 血栓形成,规范使用阿斯匹林的4要点,恰当的人群：存在心脑疾病患者，10年心血管事件危险10%的健康人群合适的剂量：目前推荐的长期使用最佳剂量为100mg/d（75-150mg/d）长期使用：需要使用阿斯匹林的患者，停用阿斯匹林心血管疾病危险迅速恢复至原来高风险水平最佳剂型：选择肠溶型阿斯匹林，如拜阿斯匹林，可以减少胃肠道不良反应，增加患者依从性,抗拴药物简介（华法令）,为口服维生素K拮抗剂，通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型VitK无法还原为有活性的VitK，阻止VitK的循环利用，干扰VitK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段而达到抗凝目的因此，华法令在体外无作用，体内也得等这些因子耗竭后才能出现抗凝作用由于其主要依赖于凝血酶元（因子II）的明显下降，而IIa半衰期为72hr，因此po后真正起作用至少需3d,抗拴药物简介（华法令）,监测：华法令主要影响外源性凝血系统，因此主要通过监测凝血酶元时间(PT)来反应凝血效果PT检测是在体外将类似组织因子的试剂加入血浆，启动外源性凝血系统，观察血浆凝固的时间由于PT检测过程中使用的试剂促凝活性不同，因此同一份血浆使用不同试剂检测，得出PT不一样，无法进行比较，临床使用标准化了的PT，即国际标准化比值(INR)来调整华法令用量,抗拴药物简介（华法令）,中国人华法令初始剂量建议为3mg/d 目标INR 2.0-3.0；老年人1.6-2.5服药第3次始每天测INR，如连续两次INR在治疗范围，改为2-3次/W，1-2周后如INR稳定，可渐减少测次至1次/4W如遇INR过高或过低，应依据INR调整剂量，每次增减的剂量0.5-1mg/d许多因素包括：膳食、环境、身体状况、服药都会使INR变化,病例介绍,男性，53岁活动后心悸25年，2月前诊为风心病，二尖瓣狭窄并重度反流行二尖瓣机械瓣置换手术术后服药：消心痛10mg Tid 至今 华法令3mg Qd 至今 卡拖普利12.5mg Tid 至今 地高辛0.125mg Qd 至今 倍他乐克12.5mg Bid 至今患者于术后一直服药，因故未来院就诊，两天前突然出现右侧肢体活动不灵并言语不利出现了什麽问题？应该做哪些检查随访？,五、选择合适的疗程,病例介绍,男性，62岁因反复发作心前区痛29余天收入院。半年前因心前区痛行PCI手术，于冠状动脉内置入两枚药物涂层支架；有高血压病史10余年。入院查体：HR75Bpm；Bp130/85mmHg，心音低钝服药：硝酸异山梨酯10mg tid X 1m 氯吡格雷75mg qd X 2m 拜阿斯匹林0.1qd 至今 低分子量肝素4000u iH q12h X 10d 培哚普利4mg qd至今 阿托伐他汀20mg qn至今该患者治疗妥当吗？这样处理与本次发病有关系吗？,病例介绍,男性，62岁因反复发作心前区痛29余天收入院。半年前因心前区痛行PCI手术，于冠状动脉内置入两枚药物涂层支架；有高血压病史10余年。入院查体：HR75Bpm；Bp130/85mmHg，心音低钝服药：硝酸异山梨酯10mg tidX1m 氯吡格雷75mg qdX2m 拜阿斯匹林0.1qd至今 低分子量肝素4000u iH q12hX10d 培哚普利4mg qd至今 阿托伐他汀20mg qn至今氯吡格雷疗程出了问题，最近研究发现药物涂层支架植入后氯吡格雷75mg qdX12m使支架内血栓发生率显著下降,六、注意药物副反应,病例介绍,68岁，女性，车祸26小时，外科诊断：颈椎无骨折性脱位致高位截瘫，面部及右下肢挫裂伤既往高血压史12年，近一年来时有不典型心绞痛发作入院后中枢性高热。ECG：缺血型ST段下移入院后给于脱水剂治疗以期恢复颈髓压迫症状原则上心脏的处理应该：扩冠、抗拴、降脂、改善心肌代谢药物具体这个病人应该怎样处理？,病例介绍,68岁，女性，车祸26小时，外科诊断：颈椎无骨折性脱位致高位截瘫，面部及右下肢挫裂伤既往高血压史12年，近一年来时有不典型心绞痛发作入院后中枢性高热。ECG：缺血型ST段下移入院后给于脱水剂治疗以期恢复颈髓压迫症状原则上心脏的处理应该：扩冠、抗拴、降脂、改善心肌代谢药物经与上级医院医师会诊认为：当前外伤情况不妨碍冠心病治疗，建议全面用药抗拴药物用哪种最好？,病例介绍,68岁，女性，车祸26小时，外科诊断：颈椎无骨折性脱位致高位截瘫，面部及右下肢挫裂伤既往高血压史12年，近一年来时有不典型心绞痛发作入院后中枢性高热。ECG：缺血型ST段下移入院后给于脱水剂治疗以期恢复颈髓压迫症状原则上心脏的处理应该：扩冠、抗拴、降脂、改善心肌代谢药物经与上级医院医师会诊认为：当前外伤情况不妨碍冠心病治疗，建议全面用药应用低分子肝素3次后，病人于第2天晨起出现颜面部肿胀，且越来越严重，及至当晚双眼仅见一条缝隙，当天停用LWHP，次日晨起渐消肿并出现淤斑此病例用药缺陷在哪里？,1、近期内有外伤史的患者抗拴药应慎用2、如果一定要用应用普通肝素，因可用鱼精蛋白中和对药物副反应认识不足没有足够的防范措施,七、与时俱进，了解尝试应用新药,病例介绍,女性，81岁，因胸闷、憋气2天入院既往DM史20年，十年来发生4次AMIECG显示广泛前壁 OMI，下壁 AMIUCG显示 LV60mm, LVEF=0.20诊断：DM CHD(OMI,AMI) Hf治疗：?,心力衰竭流行病学,美国和西方发达国家 冠 心病 占HF 2/3 其它 高血压 扩心病 发病率 Framingham 女性 0.14% 男性 0.23% 年龄增加10y HF增加1倍 85-94y 3%中国（南北方各5个省市）总发病率 0.9% 男性 0.7% 女性 1.0% 北方 1.4% 南方 0.5%,心衰的药物及非药物治疗,病例（续）,治疗：治疗原发病冠心病 强心、利尿、扩血管病情一度稳定，4天后突发ALVCHfAHf抢救2hrs，病情略有好转，但仍然满肺干湿罗音，呼吸困难，不能平卧下一步怎么办？,急性心衰治疗的首要目标,ACEP20071与ESC20082指南共同指出：急性心衰的抢救与治疗首先要达到改善症状、稳定血液动力学状况的即刻目标。,Ann Emerg Med. 2007. 49: 627-669.European Heart Journal (2008) 29, 23882442.,注：ACEP：美国急诊医师学会 ESC：欧洲心脏病学会,急性心衰治疗方案,吸氧吗啡,ESC2008心衰指南 EHJ (2008) 29, 23882442,2010中国急性心衰诊疗指南,正性肌力药物适用于低心排量综合征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。药物 洋地黄类（a类 C级） 多巴胺 多巴酚丁胺（ a类 C级） 磷酸二酯酶抑制剂（ b类 C级） 左西孟旦（ a类 B级）,传统正性肌力药物,洋地黄类（洋地黄毒苷、地高辛等）,强心苷类,拟交感类（多巴胺、多巴酚丁胺）磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）,非强心苷类,传统正性肌力药物存在的问题,洋地黄类,多巴胺、多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂,安全范围小不能提高远期生存率不能改善心室舒张功能,急性心衰使用，极易耐受不能长期用药,易诱发恶性心律失常，长期应用死亡率增加,抑制Na+-k+-ATP酶,激活腺苷环化酶,抑制磷酸二酯酶,总体评价作用有限地位下降谨慎使用,分析原因正性肌力药物本身表现欠佳ACEI和受体阻滞剂治疗心功能不全的试验结果，证明改善远期预后心功能不全分为收缩功能不全和舒张功能不全，二者治疗有差异心脏病的种类发生了变化对慢性心力衰竭治疗目的的重新认识治疗的对象也从有症状的到无症状的患者正性肌力药物的进展十分缓慢,Ca2+内流是症结之所在,Ca2+内流增加,增加死亡率,增加心肌耗氧,诱发恶性心律失常,影响心肌舒张,PORTLAND,钙增敏剂-左西孟旦,SURVIVE,REVIVE-1 REVIVE-2,RUSSLAN,CASINO,LIDO,国内研究,左西孟旦在欧美国家应用近十年，能改善失代偿性急性心衰症状及血液动力学，不增加死亡率。作为第一个被指南推荐的钙离子增敏剂，将成为心衰药物治疗中的一个重要选择,左西孟旦机制-Ca2+增敏作用,左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。,左西孟旦-药理作用,左西孟旦-新一代细胞内钙增敏剂（a类，B级） (1) 增加心肌收缩蛋白对Ca2+的敏感性，促使 Ca2+ 与 TnC结合，增加心肌收缩，增加心脏输出量，但不影 响细胞内Ca2+浓度。 (2) 开放细胞膜上ATP敏感的K通道而扩张血管，减轻心脏 的前后负荷。增加内皮细胞eNOS的活性，NO增多， 血管扩张 (3) 大剂量时具有一定选择性磷酸二酯酶III的抑制作用，从 而进一步促