老年营养不良特点及治疗策略-齐海梅61.25

老年营养不良的临床特点及治疗策略改善营养促进康复提高生活质量,卫生部北京医院 齐海梅,重症肺炎急性呼吸衰竭心衰横纹肌溶解急性肾衰经20天抢救脱离危险多器官衰竭得到纠正,病例：92岁 男性 因发热住院,发烧第一天高热抽搐分顿鼻饲,发烧第二天CK 9240Cr365,发热第三天肺水肿无创呼吸机,发烧第五天体温下降心衰肾衰好转持续滴入管饲,1,2,3,5,病毒、支原体、真菌?肺水肿、ARDS,吸入？,发热第七天仍有发烧;38 合并吸入性肺炎停管饲予静脉营养加强吸痰,发病十天体温明显下降：低热此后间断无创呼吸机辅助呼吸脱机恢复、持续鼻饲,老年营养不良临床特点和现状,患病率高 病人多症状少、不典型 早期就诊较难并发症多 死亡率随之增高治疗个体化 治疗方法多样化治疗依从性差 疗效达标较差,多、难、高、杂、差,住院病人营养不良情况,老年营养不良临床特点和现状,患病率高 病人增多症状少、不典型 早期就诊较难并发症多 死亡率随之增高治疗个体化 治疗方法多样化治疗依从性差 疗效达标较差,多、难、高、杂、差,一项中国肠外肠内营养协会(CSPEN)的调查数据表明：即使在中心城市的大型医院，约20.8%的营养不良风险病人（如神经科26.5%），不能得到营养支持,中国营养不良及治疗现状,严重并发症,肺炎,伤口感染,平均住院时间延长,蛋白正常,蛋白耗竭,蛋白消耗过度的外科病人术后并发症会增加,Hill et al, Clinical Nutrition 1994,营养状况与并发症关系,营养良好病人 营养不良病人 N=2455 N=1557肺部感染 28 89尿路感染 12 34创口感染 63 142败血症 8 22腹腔脓肿 11 32 切口裂开 16 44 吻合口瘘 8 25肺功能不全 22 50深静脉血栓 4 8总计 172(7.0%) 446(28.6%),医院内进食不良较高危3200名年龄78-103岁的患者,Layer M.Clin Nutr 2009,老年病恶液质-1年生存率研究,随着体重(BMI)的减轻而下降,老年营养不良临床特点和现状,患病率高 病人多症状少、不典型 早期就诊较难并发症多 死亡率随之增高治疗个体化 治疗方法多样化治疗依从性差 疗效达标较差,多、难、高、杂、差,老年营养不良临床特点和现状,患病率高 病人多症状少、不典型 早期就诊较难并发症多 死亡率随之增高治疗个体化 治疗方法多样化治疗依从性差 疗效达标较差,多、难、高、杂、差,老年人营养不良的原因,社会因素,心理因素,躯体因素,代谢、器官功能、疾病均使老年营养风险增加，营养不良高发,老年人由于家庭原因如独居、社会原因如觉得被社会边缘化、社会活动减少等，易出现心理问题，如发生抑郁，从而影响食欲,生活独居、缺乏照顾等也可引起营养不良。,营养-器官功能-疾病,营养 器官功能不全 疾病心脏-心悸气短,心律失常,心功能不全,高血压冠心病呼吸-咳嗽误吸,呼吸道及肺部感染，呼吸衰竭肾脏-肌酐尿素氮增高,肾功能不全加重，尿毒症消化-消化不良,胃储留,腹泻便秘,脂肪肝,胆系疾病,肝功能异常，肝炎代谢-血糖不稳定,低蛋白,高血脂,代谢综合症，糖尿病等等,老年患者营养支持的策略,进行营养风险筛查：NRS评分3分，有营养风险，结合临床，制定营养支持计划；肠内营养是胃肠道功能基本正常老年患者首选的营养支持手段，肠外营养联合肠内营养可优化营养支持；结合老年代谢、器官功能、疾病决定营养方式配方较低热卡营养支持适合多数老年患者药理营养素可发挥治疗作用积极进行肠内营养监测与调整,ESPEN（2006-9）：肠内营养治疗给老年人带来广泛的临床益处,肠内营养的临床优点,降低肝功能损害，预防胆汁淤积；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生操作方便，临床管理便利，同时费用也较低,老年人ONS-不同亚组的死亡率,日本的百岁老人研究,EN维护肠屏障功能的机制,维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障； 有助于肠道细胞正常分泌IgA ，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,对结局的影响：费用住院时间,内毒素及细菌 （损害）,肠粘膜屏障 （对抗损害 ）,内毒素 & 细菌,创伤、感染等应激状态下肠粘膜屏障损伤,1.5 kg 400种,600m2,通过淋巴管或 血管的移位,G A L T,80%,20%,20%,80%,70年代,美国EN与PN的应用比例的变迁,90年代,10%,90%,2000年,老年营养支持的策略,瞄准点-指标,拉直线-途径,摆平面-全面,做监测-调整,风险评估（NRS),EN多于PNEN/PN优化营养,较低热卡,药理营养素,结合代谢功能疾病选择配方,检测各项指标及调整,能 量 机体的能量需要优先于其他所有需要,每天能量需求: 健康成人 3545 Kcal/kg/day 患者 2530 Kcal/kg/day 老年人 2530 Kcal/kg/day，可酌情 202